鄭晶燕 溫濤 王科 毛世旺 易麗 施勇

32300浙江，麗水市人民醫(yī)院甲乳外科（鄭晶燕、溫濤、王科、施勇），皮膚科（毛世旺），病理科（易麗）

患者女，54歲。因右側(cè)乳腺癌根治術(shù)后10年，胸壁瘢痕處新生腫塊、結(jié)節(jié)3個月入院。10年前患者因右側(cè)乳房腫塊就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷乳腺癌，行乳腺癌經(jīng)典根治術(shù)，術(shù)后組織病理診斷為浸潤性乳腺小葉癌。術(shù)后半年患者刀口愈合處出現(xiàn)瘢痕增生，表現(xiàn)為表面光滑質(zhì)硬的條狀斑塊，未予特殊重視。近3個月來，胸壁瘢痕處出現(xiàn)新生結(jié)節(jié)及腫塊，生長迅速，并伴有破潰、糜爛及出血。否認(rèn)內(nèi)科疾病及其他腫瘤病史。體檢：患者一般情況可，右側(cè)乳房缺如，右側(cè)胸壁可見長約20 cm弧形手術(shù)瘢痕，表面可見密集融合成塊的結(jié)節(jié)及腫塊，表面可見破潰出血及膿血痂（圖1）。皮下可觸及多發(fā)性腫塊，大小不等，活動度差，質(zhì)硬。入院后完善相關(guān)檢查，血尿糞常規(guī)未見異常。彩超示：雙側(cè)腋窩及鎖骨上可見多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，最大21.7 mm×8.7 mm。分別于胸壁瘢痕表面及皮下腫塊取材行組織病理檢查：真皮內(nèi)可見大量異形腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤，腫瘤細(xì)胞核大深染，核仁明顯，核分裂相易見，部分區(qū)域可見腺腔樣分化的腫瘤細(xì)胞（圖2、3）；免疫組化：C?erbB?2（++）、細(xì)胞角蛋白（+）、雌激素受體（-）、巨囊性病的液狀蛋白15（+）、Ki?67（50%+）、孕酮受體（-）、TTF?1（-）。病理診斷：轉(zhuǎn)移性或浸潤性低分化癌。

診斷：右側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)伴皮膚轉(zhuǎn)移。治療：給予TX方案化療（多西他賽120 mg×1 d、卡培他濱2 000 mg×14 d，休息7 d為1個療程）。目前已完成4個療程，胸部腫塊及結(jié)節(jié)出現(xiàn)明顯的壞死并縮小，仍在進(jìn)一步隨訪中。

圖1 患者右側(cè)胸壁陳舊性手術(shù)瘢痕表面可見密集融合成塊的結(jié)節(jié)及腫塊，表面破潰出血及膿血痂 圖2 皮損組織病理：表皮萎縮，真皮可見大量異形腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤，細(xì)胞大，核深染，胞質(zhì)豐富，核仁明顯，核分裂相易見，部分區(qū)域可見腺腔樣分化（HE×100）圖3 腫瘤細(xì)胞核大，核仁明顯，可見多個核仁，有豐富的嗜酸性胞質(zhì)（HE×200）

討論 本例患者在乳腺癌術(shù)后10年，胸壁再發(fā)腫塊以及術(shù)后瘢痕處新生腫物經(jīng)組織病理和免疫組化證實(shí)為腺體來源的腫瘤，結(jié)合病史，其乳腺癌術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)伴有皮膚轉(zhuǎn)移，診斷明確。皮膚轉(zhuǎn)移癌是指原發(fā)于皮膚以外的惡性腫瘤通過血管、淋巴管轉(zhuǎn)移，或通過組織間隙直接擴(kuò)散至鄰近皮膚而引起的皮膚病變。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的基本特征之一，與肝臟、肺部以及腦部等器官的轉(zhuǎn)移比較，惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移相對少見，其發(fā)生率為0.7%～9%［1］。該病例腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移的部位較為特殊，位于手術(shù)切口的瘢痕組織，考慮其轉(zhuǎn)移方式可能為直接蔓延。一項(xiàng)對1 711例結(jié)腸腺癌術(shù)后患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)623例患者復(fù)發(fā)，其中11例腫瘤復(fù)發(fā)部位在手術(shù)切口［2］。也有學(xué)者報道了1例結(jié)腸腺癌轉(zhuǎn)移至患者腹部腹壁陳舊的膽囊切除手術(shù)瘢痕，推測其機(jī)制可能為瘢痕組織容易接納轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞，以及局部黏附分子和免疫監(jiān)視機(jī)制的改變［3］。腫瘤在手術(shù)刀口的轉(zhuǎn)移容易與增生的瘢痕組織混淆，這種特殊的情況需要臨床醫(yī)生警惕。

［1］Hussein MR.Skin metastasis:a pathologist′s perspective［J/OL］.J Cutan Pathol,2010,37（9）:e1?20.doi:10.1111/j.1600?0560.2009.01469.x.

［2］Reilly WT,Nelson H,Schroeder G,et al.Wound recurrence fol?lowing conventional treatment of colorectal cancer.A rare but perhaps underestimated problem［J］.Dis Colon Rectum,1996,39（2）:200?207.doi:10.1007/BF02068076.

［3］Wright PK,Jha MK,Barrett PD,et al.Colonic adenocarcinoma presenting as a cutaneous metastasis in an old operative scar［J］.J Postgrad Med,2003,49（2）:157?158.