雷新益 張志云 吉祖進 蔣學軍 楊勇

湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科（湖北十堰 442008）

痔是最為常見的一種肛腸疾病，臨床表現(xiàn)主要有便血、排便疼痛等癥狀。流行病學調(diào)查結(jié)果顯示我國人群肛腸疾病患病率高達50.0%左右，且肛腸疾病患者中98.0%左右有痔瘡癥狀［1-2］?；旌现虨橹痰闹饕愋?，是內(nèi)痔與外痔相互融合而形成的，可伴有出血、脫垂等癥狀；特別是部分重度混合痔呈環(huán)狀脫出，痔核間少或無明顯分界，痔達Ⅲ度或Ⅳ度，對于治療的要求很高［3-4］。重度混合痔的治療目標是減輕痔的癥狀為主，不需要治療沒有實際癥狀的痔。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術療效可靠，但是術后肛墊組織、肛管及齒線破壞嚴重，從而產(chǎn)生較多并發(fā)癥［5-6］。吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）是伴隨肛墊下移學說而形成的手術方式，具有成功率高、操作簡單、療效良好等優(yōu)勢，可懸吊肛墊，恢復肛門正常的解剖關系，使痔核血供減少而萎縮，保留肛墊的生理機能［7-8］。自動彈力線痔瘡套扎術（RPH）是對傳統(tǒng)的膠圈套扎術進行改良而得到的新技術，利用彈力線擁有的彈性收縮性能將痔核套扎，具有操作便捷、效果明顯、復發(fā)率低等特點［9-10］。RPH維護了齒線區(qū)域的生理功能，充分保留了肛管直腸黏膜，減少了術后肛門異物感、疼痛、肛管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生［11-12］。本文比較了RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術與PPH治療重度混合痔的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機、回顧性、對照與抽樣原則，2013年2月至2017年1月選擇在我院診治的重度混合痔168例作為研究對象，納入標準：患者年齡在18至85歲之間；術前肛門無明顯畸形且功能正常者；無手術禁忌征者；臨床表現(xiàn)為出血、疼痛、痔塊脫垂等癥狀；符合重度混合痔的診斷標準，內(nèi)痔均為Ⅲ-Ⅳ期；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：伴隨肛瘺、肛裂等其它肛門部疾病者；腸道感染性疾病患者；伴有精神障礙等不能配合調(diào)查者；哺乳期、妊娠期婦女。以不同的治療方法把患者分成對照組、觀察組，均為84例，且兩組在病程、體質(zhì)指數(shù)、年齡等方面沒有明顯差異。見表1。

表1 兩組一般資料對比Tab.1 Comparison of general data between two groups ±s

表1 兩組一般資料對比Tab.1 Comparison of general data between two groups ±s

組別觀察組對照組t或χ2值P值例數(shù)84 84性別（男/女）44/40 42/42 0.095 0.758年齡（歲）56.22±2.43 56.00±3.14 0.221 0.687臨床分期（Ⅱ期/Ⅲ期/Ⅳ期）40/36/8 44/32/8 0.426 0.808病程（年）2.13±0.31 2.08±0.45 0.092 0.814體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）22.48±2.11 22.11±2.76 0.332 0.611

1.2 手術方法 對照組給予PPH治療，觀察組給予RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術治療。

RPH手術：腰麻后擴肛，用碘伏對肛內(nèi)、肛周進行消毒，將內(nèi)窺鏡置入肛門，把齒狀線直腸黏膜暴露出來，將負壓抽吸系統(tǒng)與負壓吸引接頭相連，持續(xù)負壓抽吸把痔上黏膜吸到槍管內(nèi)，在負壓值為-0.08 Mpa時，對棘輪進行轉(zhuǎn)動，將彈力線釋放，打開負壓釋放開關，釋放被套扎組織，抽拉推線管，殘端彈力線包括距離4～5 mm，繼續(xù)在痔上黏膜處理后，出肛門內(nèi)窺鏡，暴露內(nèi)痔核與齒線，充分止血后包扎。

外剝內(nèi)扎術：患者腰麻滿意后采用右側(cè)臥位，擴肛，碘伏消毒肛周和肛門內(nèi)。做“V”字型切口，從基底向內(nèi)側(cè)分離至齒線上0.5 cm左右，剝離曲張的靜脈團、切除增生的結(jié)締組織。中彎血管鉗鉗夾內(nèi)痔基底部分，切除鉗上混合痔組織殘端，呈放射狀切口，止血鉗夾住痔核基底部，電凝止血或縫扎止血。

PPH手術：采用江蘇法蘭克曼公司生產(chǎn)的配套痔環(huán)狀切除吻合器，患者取截石位或側(cè)臥位，局麻成功后，消毒術野皮膚鋪好無菌巾，適當擴肛，探查痔核的分布、大小、狀態(tài)等情況，取出內(nèi)栓。放入荷包縫合輔助肛鏡進行荷包縫合，吻合器張開至最大限度，進行痔的切割，檢查切除的直腸粘膜是否完整，縫扎止血，充分按摩肛門與暴露殘留痔核，使吻合口減張，剪去結(jié)扎部分約2/3痔核組織與明顯突出的痔核，紗布膠布壓迫固定。

1.3 觀察指標 （1）圍手術指標：詳細觀察并記錄兩組患者的術中出血量、手術時間以及住院時間。（2）療效評估：（治愈+顯效）/本組例數(shù)×100.0%=總有效率，在術后3個月進行判定：治愈：痔核組織完全消失或萎縮，臨床癥狀消失；顯效：痔核組織萎縮或基本消失，臨床癥狀有了明顯改善；無效：沒有達到以上標準或是癥狀更加嚴重。（3）記錄兩組術后3個月的尿潴留、肛門失禁、肛門直腸狹窄、繼發(fā)性肛裂等情況。尿潴留為尿液不能排解，脹痛難忍，導尿量達800 mL以上；繼發(fā)性肛裂是齒線下肛管皮膚縱行全層裂開后形成的潰瘍，難以自行愈合；肛門失禁是指因各種原因?qū)е赂亻T功能自主控制出現(xiàn)障礙；肛門直腸狹窄是指腸道變窄，糞便通過受阻礙。（4）記錄與測定兩組患者術前1 d與術后3個月的肛管血流動力學指標，包括最大峰值流速（PSV）、最小峰值流速（EDV）等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用軟件SPSS 21.00分析，采用例數(shù)、百分比、±s來描述計數(shù)數(shù)據(jù)與計量數(shù)據(jù)，采用卡方分析與t檢驗進行數(shù)據(jù)對比，P＜0.05，則表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術指標對比 所有患者均成功完成手術，在手術時間、住院時間等方面，觀察組比對照組明顯要少（P＜0.05）。見表2。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組術后3個月的尿潴留、肛門失禁、肛門直腸狹窄、繼發(fā)性肛裂等并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，對照組為28.6%，觀察組比對照組明顯低（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組圍手術指標對比Tab.2 Comparison of two groups of perioperative indexes±s

表2 兩組圍手術指標對比Tab.2 Comparison of two groups of perioperative indexes±s

例數(shù)84 84組別觀察組對照組t值P值手術時間（min）17.22±4.55 34.45±5.13 8.224 0.002術中出血量（mL）5.44±2.31 30.27±4.21 14.294 0.000術后住院時間（d）7.72±1.43 12.44±2.41 4.556 0.032

表3 兩組術后3個月并發(fā)癥發(fā)生情況對比Tab.3 Complications of 3 months after operation in the two groups were compared例（%）

2.3 總有效率對比 術后3個月，在總有效率方面，觀察組達到97.6，對照組為85.7%，即觀察組比對照組明顯要高。見表4。

表4 兩組術后3個月總有效率對比Tab.4 Comparison of the total effective rate between the two groups 3 months after operation例

2.4 肛管血流動力學指標變化對比 觀察組與對照組3個月的肛管PSV與EDV值都低于術前1 d（P＜0.05），觀察組3個月的肛管PSV與EDV值與對照組比較有明顯降低（P＜0.05）。對比見表5。

表5 兩組手術前后肛管血流動力學指標變化對比Tab.5 Comparison of hemodynamic changes of anal canal before and after operation in two groups cm/s± s

表5 兩組手術前后肛管血流動力學指標變化對比Tab.5 Comparison of hemodynamic changes of anal canal before and after operation in two groups cm/s± s

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)84 84 PSV術前1 d 20.11±2.49 20.48±3.19 0.278 0.613術后1個月13.00±3.41 16.98±2.44 5.333 0.014 t值12.843 7.294 P值0.000 0.009 EDV術前1 d 2.67±0.55 2.61±0.41 0.045 0.833術后1個月0.93±0.42 1.56±0.66 5.663 0.012 t值17.294 11.833 P值0.000 0.000

3 討論

重度混合痔是肛腸外科較為復雜而嚴重的疾病，會導致肛管支架組織松弛、肛墊下移、斷裂等。以往認為痔病的發(fā)生機制為肛管黏膜下的靜脈曲張，不過當前研究指出痔是人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)，痔是由肛墊下移而成［13-14］。由于重度混合痔呈環(huán)狀脫出，痔核間少或無明顯分界，為此在臨床上需要采用手術治療。

外剝內(nèi)扎術是重度混合痔最為常用的手術方式之一，對于單發(fā)或痔核孤立的患者治療效果好，但是在術后需要保留一定的黏膜橋和皮橋，且一次最多只能切除3個痔塊，為此對于患者的創(chuàng)傷比較大，患者創(chuàng)面愈合時間也比較長［15］。PPH手術是依據(jù)肛墊下移學說，環(huán)行切除齒狀線以上2～3 cm的直腸粘膜并吻合痔上黏膜，切斷直腸下動、靜脈的末端分支，懸吊肛墊，恢復肛門正常的解剖關系，保留了肛墊的生理機能，使痔核血供減少而萎縮［16］。RPH借助于器械，將自動彈力線套扎于痔核的根部，使痔核缺血、壞死、脫落，其能夠阻斷內(nèi)痔的血管供應，消除痔核的出血和脫垂等臨床癥狀，可懸吊肛墊至正常解剖位置，也具有操作方便等優(yōu)勢［17］。本研究顯示所有患者均成功完成手術，在手術時間、住院時間等方面，觀察組比對照組明顯要少（P＜0.05）。術后3個月，觀察組的尿潴留、肛門失禁、肛門直腸狹窄、繼發(fā)性肛裂等并發(fā)癥的發(fā)生率是7.1%，而對照組高達28.6%，即觀察組比對照組低得多（P＜0.05），這表明RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術治療治療重度混合痔能促進患者康復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

重度混合痔主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在，是內(nèi)痔和相應部位的外痔血管叢的相互融合，內(nèi)痔達Ⅲ度或Ⅳ度。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術雖為混合痔的治療“金標準”，但是在術后需要保留一定的皮橋，影響肛門美觀，不利于患者康復。RPH體現(xiàn)了痔的現(xiàn)代治療新觀念，并未采用金屬吻合釘，避免了金屬異物產(chǎn)生的各種副作用；采用彈力線進行套扎，能夠?qū)?nèi)孔徑縮小到近乎為“0”，在脫落后不會產(chǎn)生較大創(chuàng)面［18］；痔上黏膜錯位套扎吻合避免了痔上黏膜吻合釘合術后發(fā)生狹窄的可能。PPH不僅能夠?qū)⒅毯饲谐瑫r還可以起到肛墊恢復以及固定效果，能夠減少傷口創(chuàng)面愈合時間，維護肛門括約肌正常生理功能，緩解患者術后疼痛程度［19］。不過隨著手術開展時間與手術例數(shù)的增加，PPH術也暴露出一些缺點，比如PPH術后復發(fā)率明顯高于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎切除術，為此在術后要積極進行隨訪觀察。本研究顯示觀察組與對照組術后3個月的總有效率分別為97.6%和85.7%，觀察組高于對照組（P＜0.05），也表明RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術療重度混合痔能提高治療效果。痔是肛墊下移、病理性肥大以及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊，同時還伴有出血、脫垂等癥狀［20］。

本研究顯示觀察組與對照組3個月的肛管PSV與EDV值都低于術前1 d（P＜0.05），觀察組3個月的肛管PSV與EDV值與對照組相比降低（P＜0.05）。從機制上分析，RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術能使得痔的血流供應會減少，導致痔核皺縮，可促進痔的收縮，從而最終致使痔病的癥狀顯著緩解；特別是聯(lián)合手術的應用使得進入痔核的血液減少，導致痔核皺縮，故流入/流出比降低，可直接阻斷出血的血管，符合解剖生理學的要求。不過本研究的隨訪時間比較短，術后隨訪6個月，尚需更為長期、大量的臨床研究來評價各種手術的優(yōu)良性。

總之，相對于PPH，RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術治療重度混合痔能能減少痔血管血流，具有更好的微創(chuàng)性，能減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高治療效果。

［1］BROWN S，TIERNAN J，BIGGS K，et al.The HubBLe Trial：haemorrhoidal artery ligation（HAL）versus rubber band ligation（RBL）for symptomatic second-and third-degree haemorrhoids：a multicentre randomised controlled trial and healtheconomic evaluation［J］.Health Technol Assess，2016，20（88）：141-150.

［2］楊麗萍.RPH聯(lián)合傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎內(nèi)注術治療100例的臨床觀察［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2017，11（16）：74-75.

［3］BROWN S R，TIERNAN J P，WATSON A J，et al.Haemorrhoidal artery ligation versus rubber band ligation for the management of symptomatic second-degree and third-degree haemorrhoids（HubBLe）：a multicentre，open-label，randomised controlled trial［J］.Lancet，2016，388（10042）：356-364.

［4］JIANG H，HAO X，XIN Y，et al.Comparison of clinical outcomes of multi-point umbrella suturing and single purse suturing with two-point traction after procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH）surgery［J］.Int J Surg，2017，21（47）：77-82.

［5］BERKI C，MOHOS E，RéTI G，et al.Proctocolectomy with J pouch.Ileo-anal anastomosis performed with PPH stapler.Our experiences after 88 cases［J］.Magy Seb，2016，69（4）：159-164.

［6］ALTOMARE D F，PECORELLA G，TEGON G，et al.Does a more extensive mucosal excision prevent haemorrhoidal recurrence after stapled haemorrhoidopexy？Long-term outcome of a randomized controlled trial［J］.Colorectal Dis，2017，19（6）：559-562.

［7］AMBE P C，WASSENBERG D R.Proctitis after stapled hemorrhoidopexy is an underestimated complication of a widely used surgical procedure：a retrospective observational cohort study in 129 patients［J］.Patient Saf Surg，2015，10（9）：36.

［8］胡石甫，鄧鋒，郝媛媛，等.PPH術及RPH術聯(lián)合外剝內(nèi)扎術治療重度混合痔療效評估［J］.醫(yī)學理論與實踐，2016，29（13）：1691-1693.

［9］XU L，CHEN H，LIN G，et al.Transanal hemorrhoidal dearterialization with mucopexy versus open hemorrhoidectomy in the treatment of hemorrhoids：a Meta-analysis of randomized control trials［J］.Tech Coloproctol，2016，20（12）：825-833.

［10］MENCONI C，F(xiàn)ABIANI B，GIANI I，et al.Persistent anal and pelvic floor pain after PPH and STARR：surgical management of the fixed scar staple line［J］.Int J Colorectal Dis，2016，31（1）：41-44.

［11］王洪保，何玉峰，張恩華.RPH結(jié)合剪口結(jié)扎術治療混合痔的臨床療效分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2017，28（4）：755-757.

［12］LABELLA G D，MAIN W P，HUSSAIN LR.Evaluation of transanal hemorrhoidal dearterialization：a single surgeon experience［J］.Tech Coloproctol，2015，19（3）：153-157.

［13］LU M，YANG B，LIU Y，et al.Procedure for prolapse and hemorrhoids vs traditional surgery for outlet obstructive constipation［J］.World J Gastroenterol，2015，21（26）：8178-8183.

［14］GONZáLEZ-MACEDO E A，COSME-REYES C，BELMONTEMONTES C.Modification to stapled mucosectomy technique with PPH.Experience of a surgical group［J］.Cir Cir，2015，83（2）：124-128.

［15］張華.自動痔瘡套扎術聯(lián)合外痔剝離術治療重度混合痔的臨床效果［J］.世界臨床醫(yī)學，2017，11（13）：32.

［16］QIN Z，PANG L，DAI W，et al.Psychodynamic and biodynamic analysis of treatment of outlet obstructive constipation（OOC）using Procedure for Prolapse and Hemorrhoids（PPH）［J］.Med Hypotheses，2015，85（1）：58-60.

［17］NISHIGORI N，KOYAMA F，NAKAMURA S，et al.A case of idiopathic portal vein obstruction identified by severe bleeding after a routine hemorrhoid operation［J］.Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi，2015，112（7）：1317-1325.

［18］HUANG H X，YAO Y B，TANG Y.Application of‘tying，binding and fixing operation′in surgical treatment of severe mixed hemorrhoids［J］.Exp Ther Med，2016，12（2）：1022-1028.

［19］SAFADI W，ALTSHULER A，KIV S，et al.Severe retroperitoneal and intra-abdominal bleeding after stapling procedure for prolapsed haemorrhoids（PPH）；diagnosis，treatment and 6-year follow-up of the case［J］.BMJ Case Rep，2014，10（30）：2014.

［23］陳域，石秦川.混合痔術后不同止血方法的效果分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2017，33（13）：2154-2156.