萬正東 王玖言 宋斌

長江大學(xué)附屬荊州市第一人民醫(yī)院血管外科（湖北荊州434000）

血透通路是晚期腎功能衰竭患者的生命線。自體血管通道因感染率低且并發(fā)癥少等特點，優(yōu)于人工血管透析通道或中心靜脈插管透析［1-2］。我科于2014年開始對前臂血管條件差及前臂自體內(nèi)瘺失功無法行重建、上臂頭靜脈無法滿足高位透析通道的患者選擇行上臂貴要靜脈一期轉(zhuǎn)位（onestage basilic vein transposition，BVT）內(nèi)瘺手術(shù)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2014年2月至2016年3月，共19例患者行上臂一期BVT手術(shù)，所有患者均為終末期腎臟病患者。其中男7例，女12例，年齡26～70歲，平均47歲。

1.2 術(shù)前常規(guī)B超檢查 于上臂近腋側(cè)扎止血帶（壓力約60 mmHg），行雙上肢血管彩超了解肱動脈、橈動脈、尺動脈、前臂及上臂頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈及穿通支靜脈直徑及走行。排除患者雙側(cè)前臂遠(yuǎn)、中段、肘部修復(fù)/重建動靜脈內(nèi)瘺及行前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺的可能性。上臂貴要靜脈術(shù)前定位，測量其直徑，估算可用長度并行體表標(biāo)記，選擇貴要靜脈直徑≥3 mm的病例作一期轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺術(shù)（圖1、2）。

1.3 手術(shù)方法 臂叢阻滯麻醉或局部浸潤麻醉，沿術(shù)前標(biāo)記之貴要靜脈縱行切開（或間斷切開）（圖1、2），于深筯膜下方游離貴要靜脈，切斷并結(jié)扎分支及穿通支，游離出轉(zhuǎn)位所須長度后遠(yuǎn)心端結(jié)扎切斷，近心端Bulldog血管夾阻斷血流，肝素鹽水沖洗擴(kuò)張，沿擴(kuò)張之貴要靜脈表面用美蘭溶液行點狀縱行標(biāo)記。肘窩處顯露肱動脈。彎形血管隧道器自肘部沿術(shù)前標(biāo)記之肱二頭肌外側(cè)緣作皮下隧道，自隧道器內(nèi)將貴要靜脈之遠(yuǎn)心端牽引到肘窩肱動脈吻合處，牽引時觀察美蘭標(biāo)記以防血管扭轉(zhuǎn)（圖3）。修剪靜脈吻合口為“喇叭狀”備吻合，游離暴露一段肱動脈，阻斷兩端血流，在肱動脈壁上作一縱行切口，吻合口直徑控制在4～6 mm，以肝素鹽水沖洗干凈后與淺置移位的貴要靜脈作端側(cè)吻合。吻合時保證靜脈走行自然，特別注意避免貴要靜脈近心端入腋靜脈處扭曲、成角。手術(shù)結(jié)束后通過直接手觸診或8 MHz的多普勒血管探頭了解吻合靜脈血管充盈度、震顫以及吻合口處血管雜音。常規(guī)皮下放置12F多孔引流管（圖4），術(shù)后3～5 d根據(jù)引流情況拔除引流管。術(shù)后無需常規(guī)使用抗凝藥物，10～12 d拆線（圖5）。

圖1 上臂縱行切口全程顯露貴要靜脈（美蘭標(biāo)記縱軸）Fig.1 Basilic vein in the upper arm was longitudinally exposed（mark by methylene blue）

圖2 上臂間斷切口全程顯露貴要靜脈（美蘭標(biāo)記縱軸）Fig.2 Basilic vein in the upper arm was interrupted exposed（mark by methylene blue）

圖3 隧道器于上臂前外上方擬轉(zhuǎn)位皮下建立通道 Fig.3 Vascular access tunnel was established subcutaneously in the upper arm

圖4 術(shù)后24 h外觀 Fig.4 Postoperative views after 24 hours

圖5 術(shù)后1個月外觀Fig.5 Postoperative views after 1 month

2 結(jié)果

全部手術(shù)病例均成功。無一例發(fā)生切口感染、心力衰竭及肢體竊血綜合征。3例術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏，2例經(jīng)換藥后愈合，1例行切口旁皮下40%泛影葡胺小劑量多點注射后愈合。10例術(shù)側(cè)上肢水腫（53%），術(shù)后半個月基本消褪。經(jīng)約1個月成熟期后，內(nèi)瘺使用率100%，均達(dá)到血透血流量要求（泵控血流量達(dá)到200～300 mL/min）。截止2016年3月本組病例資料總結(jié)結(jié)束，術(shù)后1年內(nèi)瘺通暢率100%，其中2例頭靜脈吻合手術(shù)術(shù)后半年出現(xiàn)靜脈端瘤樣擴(kuò)張，直徑達(dá)2 cm，因血透流量達(dá)要求且無明顯不適，未行特殊處理。1例貴要靜脈透析穿刺時出現(xiàn)局部血腫經(jīng)保守治療后可繼續(xù)使用，其余全部內(nèi)瘺均長期使用。

3 討論

血透通道是腎衰竭患者賴以生存的生命通道。然而，隨著透析通道的長期使用，通道相關(guān)并發(fā)癥也在逐年增加［2］。對多次行手術(shù)修正或雙上肢血管條件較差的患者，再次建立何種通道成為考驗臨床透析醫(yī)師的難題［2］。針對這種情況，KDOQI指南明確推薦BVT透析通道方案［1］。之所以選擇上臂貴要靜脈，在于其位于上臂內(nèi)側(cè)，位置較深，臨床上用于穿刺抽血、輸液機(jī)會較小，管徑較大且可利用長度合適，是一條較為理想的備用靜脈［3］。然而，相對于上肢其他透析通道，BVT通道需游離、轉(zhuǎn)位淺置貴要靜脈，創(chuàng)傷大、步驟復(fù)雜，臨床上并未被廣大透析通道醫(yī)師所接受，目前國內(nèi)報道較少［3］。

我科自2014年開始應(yīng)用BVT手術(shù)，均于一期手術(shù)完成貴要靜脈的游離、轉(zhuǎn)位及吻合。關(guān)于該手術(shù)是否應(yīng)分次完成，臨床上存在相關(guān)爭論。有學(xué)者為提高手術(shù)成功率，主張一期先在肘窩處作肱動脈-貴要靜脈吻合，待貴要靜脈動脈化及管腔變大增粗后再行二次手術(shù)轉(zhuǎn)位淺置［4］；KIM等［5］在為兒童行BVT內(nèi)瘺術(shù)時均行二期手術(shù)，他們認(rèn)為兒童二期BVT更為安全，成熟度更高；有學(xué)者則主張當(dāng)貴要靜脈直徑滿足手術(shù)條件時（直徑≥3 mm），才選擇一期手術(shù)［6］；KAKKOS等［7］比較了一期與二期手術(shù)兩種手術(shù)方式，結(jié)果提示二期手術(shù)成熟率略高于一期手術(shù)，但一期手術(shù)內(nèi)瘺開始使用時間及手術(shù)費用則明顯低于二期手術(shù)。COOPER等［8］采用系統(tǒng)分析方法研究了8組實驗數(shù)據(jù)，提示二者在手術(shù)成功率及內(nèi)瘺成熟時間上并無差異。筆者的資料提示對術(shù)前超聲檢查貴要靜脈直徑≥3 mm的成人行一期BVT手術(shù)時手術(shù)成功率及通暢率均較高。

BVT作為一種高位透析通道，通常被認(rèn)為是前臂通道失功或血管條件較差時的一種替代方案。因而術(shù)前充分的評估十分重要。筆者認(rèn)為術(shù)前有腎內(nèi)科醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師及超聲醫(yī)師多方參與評估的討論極為必要。成功完成該手術(shù)須注意以下幾點：（1）為便于術(shù)后穿刺透析，建議將貴要靜脈淺置于肱二頭肌外側(cè)緣皮下淺筋膜內(nèi)并盡可能將轉(zhuǎn)位后的靜脈保持直行走向（圖5）；（2）貴要靜脈近心端入腋靜脈處保持銳角，利于短路的動脈血流回心，防止通道內(nèi)的血流逆向灌注肱靜脈，加重上肢水腫（圖3、5）；（3）術(shù)中游離完貴要靜脈后美蘭標(biāo)記靜脈縱軸，避免轉(zhuǎn)位時扭轉(zhuǎn)、成角（圖1、2）；（4）臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)通常與上臂貴要靜脈相繞行，術(shù)中游離靜脈及結(jié)扎分支時勿損傷該神經(jīng)（圖1）；（5）術(shù)中可根據(jù)靜脈顯露難易選擇作長縱形切口或者分段切口（圖1、2）。

總之，上臂貴要靜脈手術(shù)利用價值較高，對前臂血管條件差及前臂自體內(nèi)瘺失功無法重建，上臂頭靜脈無法滿足高位透析通道的患者，使用該手術(shù)充分地利用了患者自身血管資源，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成功率、長期使用通暢率高，不失為一種可行選擇［3］。

［1］NATIONAL KIDNEY FOUNDATION.Kdoqi clinical practice guideline for hemodialysis adequacy：2015 update［J］.Am J Kidney Dis，2015，66（5）：884-930.

［2］中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學(xué)組.中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）［J］.中國血液凈化，2014，（8）：549-558.

［3］陸石，于秀峙，韓國鋒，等.上臂貴要靜脈做血液透析內(nèi)瘺的設(shè)計與臨床探討［J］.臨床腎臟病雜志，2005，5（4）：155-157.

［4］GONZALEZ E， KASHUK JL，MOORE E E，et al.Two-stage brachialbasilic transposition fistula provides superior patency rates for dialysis access in a safety-net population［J］.Surgery，2010，148（4）：687-694.

［5］KIM A C，MCLEAN S，SWEARINGEN A M，et al.Two-stage basilic vein transposition-a new approach for pediatric dialysis access［J］.J Pediatr Surg，2010，45（1）：177-184.

［6］CHIPDE S S，AGRAWAL S，KALATHIA J，et al.Basilic vein transposition：A viable alternative for multiple failed arteriovenous fistulas-A single center experience［J］.Saudi J Kidney Dis Transpl，2017，28（2）：336.

［7］KAKKOS S K，TSOLAKIS I A，PAPADOULAS S I，et al.Randomized controlled trial comparing primary and staged basilic vein transposition［J］.Frontiers in surgery，2015，29（2）：14.

［8］COOPER J，POWER A H，DEROSE G，et al.Similar failure and patency rates when comparing one-and twostage basilic vein transposition［J］.J Vasc Surg，2015，61（3）：809-816.