馬云飛 杜聯芳 張玫玫 強也 朱正球 毛書霞

1南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科（南京 210029）；2上海交通大學附屬上海市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科（上海 200080）

輸卵管通暢性的主要檢查方法有輸卵管通液術、X線子宮輸卵管碘油造影、輸卵管超聲造影、（宮）腹腔鏡下輸卵管通染液術，其中輸卵管通液術無法直觀顯示輸卵管，只能推斷其通暢性，雖然據文獻報道X線子宮輸卵管碘油造影與輸卵管超聲造影診斷輸卵管通暢性的敏感性（82%～95%）［1-2］和特異性（86%～95%）［1-2］均很高，（宮）腹腔鏡下輸卵管通染液術是診斷輸卵管通暢性的金標準［3］，但都為定性診斷，不能定量評估輸卵管的通暢情況［1-2］。

本研究在四維子宮輸卵管超聲造影檢查中，引入通液診療儀，固定通液診療儀的造影劑濃度、通液量及通液速度，根據造影劑推注過程產生的實時壓力曲線計算出該曲線的上升斜率，旨在探討運用該斜率定量評估輸卵管通暢度的可行性，為診斷輸卵管通而不暢篩選出新的定量指標。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017年3月至10月來我科預檢合格預行四維子宮輸卵管超聲造影的不孕癥患者234例（剔除子宮畸形者7例，有輸卵管手術切除史者4例，宮腔息肉者6例，宮腔壓力超過壓力預警值停止推注者5例，受子宮肌層嚴重逆流影響不能清晰雙側輸卵管的患者3例，壓力曲線未產生者4例），共計入選205例。

1.2 儀器與造影劑 超聲儀器：GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，配備三維腔內容積探頭（型號RIC5-9-D，頻率5～9 MHz）及經陰道四維輸卵管超聲造影軟件，機械指數（MI）0.14。通液診療儀：選用珠海億立達電子設備有限公司的YLD YZ-800型通液診療儀，最大壓力報警值設為80 kPa，通液速度設為15 mL/min。造影劑：選用SonoVue。先將SonoVue干粉與5 mL生理鹽水配成混懸液。再按生理鹽水與混懸液9∶1的濃度比配置20 mL待用。

1.3 檢查流程 首先預檢，合格者于月經干凈3～7 d內來我科行四維輸卵管造影檢查。造影檢查當日常規(guī)外陰消毒后在宮腔安置小兒導尿管，在超聲引導下確保球囊位于宮腔中下段，并連接通液診療儀，排空管內氣體，將配置好的20 mL造影劑和20 mL生理鹽水分別置入通液診療儀的泵中，啟動通液診療儀生理鹽水模式，觀測宮腔和輸卵管及各個裝置連接運行情況，然后將超聲儀器進入經陰道四維輸卵管超聲造影模式，選取好中心平面，啟動輸卵管造影功能鍵并同時將通液診療儀切入至造影劑模式，記錄并保存四維輸卵管超聲造影圖像及通液診療儀在造影劑推注過程產生的實時壓力曲線。儀器操作及結果分析均由從事輸卵管超聲造影檢查工作5年以上的兩位主治及以上醫(yī)師完成。四維輸卵管超聲造影中輸卵管通暢性診斷參考國內外通用診斷標準分為輸卵管通暢、輸卵管通而不暢及輸卵管不通［4-8］。

1.4 壓力曲線上升斜率計算方法 斜率為造影劑推注過程中的峰值壓力與推注時的壓力差與其對應時間差的比值。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，不同輸卵管通暢性組間斜率比較采用t檢驗，斜率定量評估輸卵管通暢度采用二元Logistic回歸分析，回歸模型Y=A+B，其中X為斜率，Y為通暢度，B為回歸常數，A為斜率回歸系數。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的臨床基本資料 見表1。

表1 臨床基本資料Tab.1 Clinical data

2.2 四維輸卵管超聲造影輸卵管的通暢情況205例患者輸卵管通暢情況分為以下6種：A組為雙側輸卵管通暢組93例，B組為一側輸卵管通暢伴另一側通而不暢組60例，C組為一側輸卵管通暢伴另一側不通組16例，D組為雙側兩輸卵管通暢組21例，E組一側輸卵管通而不暢伴另一側不通組8例，F組雙側輸卵管不通組7例（表2）。其中B組、C組、D組、E組、F組均與A組斜率有統(tǒng)計學差異（P=0.038，0.000，0.003，0.002，0.000）；B組、C組、D組均與F組斜率有統(tǒng)計學差異（P=0.000，0.024，0.038），A組的斜率平均值最低，F組的斜率平均值最高。

表2 四維輸卵管超聲造影輸卵管通暢情況Tab.2 Patency of fallopian tubes by our-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography

根據輸卵管通暢情況，將A、B、C組為一側通暢組，B、D、E組為一側通而不暢組，C、E、F組為一側不通組。一側通暢組、一側通而不暢組與一側不通組組內斜率平均值變化均為另一側通暢者＜另一側通而不暢者＜另一側不通者（圖1～3）。

圖1 雙側輸卵管通暢Fig.1 Bilateral fallopian tubes are unobstructed

圖2 右側輸卵管通而不暢 Fig.2 The right fallopian tube is partial obstructed

圖3 左側輸卵管不通Fig.3 The left fallopian tube is obstructed

2.3 各組間輸卵管通暢度的定量分析結果 三組間斜率均值變化為一側通暢組＜一側通而不暢組＜一側不通組，一側不通組分別與一側通暢組（P=0.000）、一側通而不暢組（P=0.012）間斜率均有統(tǒng)計學差異。見表3。

表3 組間輸卵管通暢度斜率比較Tab.3 Comparison of the slope of tubal patency among three groups

組間兩兩進行二元Logistic回歸分析，X代表斜率，Y代表通暢性，一側通暢組與一側通而不暢組進行二元Logistic回歸分析中，斜率與輸卵管通暢性沒有相關性（回歸系數P=0.054，回歸常數P=0.000），未能建立Logistic回歸方程；一側通暢組與一側不通組進行二元Logistic回歸分析中，斜率與輸卵管通暢性有很好的相關性（回歸系數P=0.000，回聲常數P=0.000）并建立Logistic回歸方程Y=1.255X-3.451；一側通而不暢組與一側不通組進行二元Logistic回歸分析中，斜率與輸卵管通暢性有很好的相關性（回歸系數P=0.017，回歸常數P=0.000）并建立Logistic回歸方程Y=0.617X-1.98。

3 討論

自1984年二維輸卵管超聲造影（第一代）出現，隨著超聲技術的發(fā)展，輸卵管超聲造影經歷了三代的發(fā)展，第三代（四維輸卵管超聲造影）既具備第一代的實時顯像的優(yōu)點，又具備第二代（三維輸卵管超聲造影）空間、立體成像的優(yōu)點，對輸卵管通暢性的診斷靈敏度和特異度均很高［1-2］。目前國內外超聲診斷輸卵管通暢性的標準，主要集中在鑒別輸卵管通暢與不通，對于通暢與通而不暢間的鑒別診斷主要依靠醫(yī)師的主觀判別，尚缺乏客觀量化的指標［2，7-8］。

本研究為了消除造影劑濃度差異、推注造影劑量及通液診療通液速度對輸卵管通暢度的影響在試驗設計時固定了造影劑濃度、通液診療儀的通液速度及通液量；同時還固定了導尿管球囊的位置已排除球囊對研究結果的干擾；由于畸形宮腔、宮腔異物、宮腔占位、輸卵管畸形、輸卵管手術等均可影響輸卵管通暢度，因此本研究剔除了這部分病人；剔除了3例輸卵管造影圖像受子宮肌層造影劑逆流影響無法判讀輸卵管通暢性的患者；5例患者因壓力超過壓力預警值造影劑未能推注完故亦剔除；剔除4例因造影劑大量反流至壓力曲線未完整產生者。依據物理模型，理論上輸卵管通暢度越好，輸卵管造影壓力曲線斜率值越?。煌〞扯仍讲?，斜率值越大。國內學者及我科前期研究亦證明了這點，輸卵管通暢性越差，造影劑推注時壓力就越高，產生的壓力曲線上升斜率值也就越大［9-10］。

本研究發(fā)現，斜率值可用來反應輸卵管的通暢情況，通暢度越好，斜率值越低，在一側輸卵管通暢度相同的情況下，另一側通常度越好，斜率值越低，反之亦然（表2，3），這為利用斜率值來定量評估輸卵管通暢性奠定了基礎。輸卵管超聲造影發(fā)展初期曾將診斷僅分兩類通和不通，隨著超聲造影技術的發(fā)展，目前四維輸卵管超聲造影輸卵管通暢性診斷指標增加通而不暢這一新分類，相對于以前的二分類，這是顯著進步，能更好的反應輸卵管的通暢情況，無論過去的二分類還是現在的三分類我們不難發(fā)現，對于診斷輸卵管不通，我們比較客觀有把握，但診斷通暢與通而不暢就比較主觀，對于輸卵管造影初學者來說，在診斷通而不暢經常存在困惑，同時在治療和愈后效果上顯然輕微的通而不暢和極不通暢是完全不同的，因此客觀定量評估通而不暢就十分重要。本研究通過二元Logistic回歸分析發(fā)現，斜率與輸卵管通暢性有很好的相關性，在一側通暢的情況下，可通過回歸方程Y=1.255-3.451，在一側通而不暢的情況下，可通過回歸方程Y=0.617-1.98，代入斜率值求得輸卵管通暢度，初步實現的定量輸卵管通暢度的目標。

本研究中一側通暢組與一側通而不暢組間未得出相關性，可能是超聲造影診斷輸卵管通暢與通而不暢的分界與二分類通暢與不通的分界比很不清晰，本研究中必定存在一部分通暢和通而不暢的患者分組情況與現實情況不符的情況；同時對于通暢和通而不暢的分界閾值還需聯合受孕率及其他臨床指標進一步深入研究。

綜上所述，輸卵管超聲造影中產生的壓力曲線的斜率值可用于定量評估輸卵管的通暢性，為客觀評估輸卵管通暢性提供的新的輔助指標，使輸卵管通暢性診斷更為簡便。

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