張其俊，何愛文

嚴(yán)重感染患者由于細(xì)菌本身毒素以及感染發(fā)生的炎癥反應(yīng)等多方面因素互相作用，極易迅速損傷腎小球功能，導(dǎo)致腎功能惡化，甚至發(fā)生急性腎衰竭（ARF）。由于嚴(yán)重感染引起的 ARF具有起病隱蔽、進(jìn)展迅速、致死率高等特點(diǎn)，合理采用各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)該類患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于早期診斷、早期采取干預(yù)措施，控制病情發(fā)展具有重要作用[1]。急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分是目前臨床上常用的對(duì)急危重癥患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià)的評(píng)分系統(tǒng)，其分?jǐn)?shù)高低與急性嚴(yán)重程度呈顯著相關(guān)性，具有良好的敏感性和特異性[2]。然而ARF的嚴(yán)重程度常與并發(fā)癥有關(guān)，而APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)并未納入并發(fā)癥，因此限制了APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)在部分ARF患者中的進(jìn)一步運(yùn)用。Copeptin是一種穩(wěn)定的垂體后葉加壓素的前體C端部分[3]。研究發(fā)現(xiàn)，Copeptin與慢性腎衰竭的eGFR降低有關(guān)[4]，可以代替垂體后葉加壓素對(duì)慢性腎功能衰竭患者的腎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[4-5]。然而目前Copeptin對(duì)ARF的影響報(bào)道甚少。本研究以嚴(yán)重感染并發(fā)ARF患者為研究對(duì)象，聯(lián)合APACHEII評(píng)分系統(tǒng)與Copeptin對(duì)嚴(yán)重感染合并急性腎功能衰竭的患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，為臨床上迅速準(zhǔn)確判斷患者病情，采取早期干預(yù)措施提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2014年 1月至2017年12月浙江省平陽縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）收治的嚴(yán)重感染患者231例，排除年齡＜18歲，慢性腎功能衰竭，原發(fā)性急性腎功能衰竭。根據(jù)是否發(fā)生ARF[48h內(nèi)血肌酐（Scr）絕對(duì)值增加≥26.4 mol/L，或增加達(dá)到基線值1.5倍，或尿量＜0.5 mg·kg－1·h－1持續(xù)超過6 h]分為ARF組（81例）和對(duì)照組（150例）。

1.2 檢測(cè)方法 抽取空腹靜脈血，使用全自動(dòng)生化儀7020型測(cè)定生化指標(biāo)。Copeptin采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法進(jìn)行測(cè)定，試劑盒購自于南京凱基生物科技有限公司。

1.3 觀察指標(biāo) 一般資料，包括原發(fā)疾病、既往疾病、性別、年齡、生命體征，以及血常規(guī)、微生物、尿常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)狻⒏喂δ?、腎功能、電解質(zhì)、Copeptin、X線胸片等臨床資料。根據(jù)患者入住 ICU后24 h內(nèi)的心率、平均動(dòng)脈壓、體溫、呼吸頻率、動(dòng)脈血氧分壓、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Scr、尿素氮、血清鈉、白蛋白以及總膽紅素等指標(biāo)的最差值計(jì)算 APACHEII評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；多元線性回歸模型對(duì)Scr進(jìn)行預(yù)測(cè)，多元Logistic回歸對(duì)死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 ARF組男51例，女 30 例；平均年齡（66.8±3.7）歲。對(duì)照組男91例，女59例；平均年齡（64.4±5.8）歲。除Scr外，兩組性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白（CRP）及感染部位等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞ 0.05），見表 1。

2.2 兩組Copeptin與APACHE評(píng)分比較 ARF 組 Copeptin為（7.33±1.48）pmol/L，高于對(duì)照組（2.95±0.99）pmol/L；ARF組APACHE評(píng)分為（20.26±3.67）分，高于對(duì)照組（4.06±2.02）分；兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=26.818、43.306，均P＜ 0.05），見圖 1。

2.3 Copeptin聯(lián)合APACHE評(píng)分對(duì)嚴(yán)重感染患者Scr水平多元線性回歸分析以Copeptin和APACHE評(píng)分為自變量，Scr水平為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析，Copeptin偏回歸系數(shù)為 4.09，APACHE評(píng)分偏回歸系數(shù)為8.40，Copeptin聯(lián)合APACHE評(píng)分對(duì)Scr的擬合優(yōu)度2為 0.954（P＜ 0.05），見表 2。

2.4 兩組死亡人數(shù)比較 對(duì)照組死亡17例，病死率11.33%；ARF組死亡17例，病死率20.98%；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義2=3.905P＜ 0.05）。

3 討論

Enhorning等[6]發(fā)現(xiàn)在糖尿病心臟病中，Copeptin是疾病情況和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，Copeptin 與中風(fēng)[7]、冠心病[8]、難治性高血壓[9]、心力衰竭等多種疾病均具有密切關(guān)系。APACHEⅡ與Copeptin均對(duì)腎功能有一定預(yù)測(cè)作用。本研究采取APACHEⅡ聯(lián)合Copeptin共同評(píng)估嚴(yán)重感染合并ARF的預(yù)后。發(fā)現(xiàn)在同樣嚴(yán)重感染背景下，ARF組Copeptin、APACHE評(píng)分均高于對(duì)照組（均＜0.05）。多元線性回歸顯示，Copeptin偏回歸系數(shù)為4.09，說明在APACHE不變的前提下，Copeptin每增加1pmol/L，Scr期望增加4.09 mol/L；APACHE評(píng)分偏回歸系數(shù)為8.40，則說明在Copeptin不變的前提下，APACHE每增加1分，Scr期望增加8.40 mol/L；Copeptin聯(lián)合APACHE評(píng)分對(duì)Scr的擬合優(yōu)度2為0.954，說明該模型對(duì)于Scr的預(yù)測(cè)效果較好。

表1 ARF組和對(duì)照組基本情況比較

圖1 Copeptin聯(lián)合APACHE評(píng)分對(duì)腎功能的預(yù)測(cè)注：A為兩組患者Copeptin水平，B為兩組患者APACHE評(píng)分

表2 嚴(yán)重感染患者Scr水平多元線性回歸分析

Copeptin升高與腎功能不全患者的病死率相關(guān)，是腎功能患者死亡的預(yù)測(cè)因素之一[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重感染合并腎衰竭的患者病死率更高。多元Logistic回歸分析顯示，體溫、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、CRP、Scr、Copeptin、APACHEⅡ評(píng)分為嚴(yán)重感染合并 ARF的危險(xiǎn)因素，其中 Copeptin=6.79、APACHEⅡ評(píng)分=6.41，提示Copeptin與APACHEⅡ評(píng)分與嚴(yán)重感染合并ARF的死亡發(fā)生率有關(guān)。

綜上所述，Copeptin聯(lián)合APACHE對(duì)Scr具有較好的預(yù)測(cè)作用，對(duì)于嚴(yán)重感染合并ARF的患者能夠較好的預(yù)測(cè)病情與預(yù)后，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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