施佳莉

甲狀腺功能減退癥（甲減）是由多種影響因素造成的甲狀腺激素分泌、合成或生物活性降低的內(nèi)分泌疾病。臨床表現(xiàn)為促甲狀腺激素水平輕微上升，而甲狀腺激素水平無明顯異常，患者甲減癥狀輕微或無甲減癥狀，臨床稱為亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH），又名輕微型甲減以及甲狀腺儲量減少等[1]。有報道稱妊娠期 SCH占妊娠期所有甲減患者的90%以上，一項調(diào)查顯示歐美國家孕產(chǎn)婦甲減發(fā)生率為0.3%～0.5%，我國報道約1.0%[2]。近年來關(guān)于SCH對母嬰結(jié)局的影響報道較多，Chen等[3]一項關(guān)于200例 SCH患者的隨訪顯示其早產(chǎn)率以及妊娠期糖尿病發(fā)生率較正常孕產(chǎn)婦高。代琳等[4]報道稱妊娠期SCH會影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，對新生兒智力水平影響較大。筆者旨在探討妊娠期SCH對母嬰結(jié)局及后代智力水平的影響，為減輕SCH對母嬰結(jié)局影響提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省臺州醫(yī)療中心（集團(tuán)）路橋院區(qū)2012年9月至2015年1月確診的120例SCH孕產(chǎn)婦設(shè)為觀察組，同時選擇120例健康孕產(chǎn)婦設(shè)為對照組。觀察組年齡22～41歲，平均（31.23±4.33）歲；初產(chǎn)94例，經(jīng)產(chǎn)26例；妊娠早期確診75例，妊娠中期確診30例，妊娠晚期確診15例。對照組年齡 23～ 44歲，平均（32.11±4.21）歲；初產(chǎn)98例，經(jīng)產(chǎn)22例。兩組孕婦年齡、產(chǎn)次差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞ 0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組孕產(chǎn)婦符合參考文獻(xiàn)[5-6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有孕產(chǎn)婦均于本院進(jìn)行產(chǎn)前診斷及分娩，積極配合相關(guān)檢查與回訪，妊娠前未合并嚴(yán)重心、肝、腎等內(nèi)科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：自愿終止妊娠、妊娠前確診甲狀腺功能異常、雙胞胎及多胞胎、新生兒出生后隨訪期失聯(lián)。

1.2 妊娠期SCH診斷標(biāo)準(zhǔn) 早期：血清促甲狀腺激素（TSH）水平＞2.5 lU/ml，血清游離甲狀腺素（FT4）水平正常；孕中、晚期：血清TSH＞3.0 lU/ml，F(xiàn)T4水平正常；促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）陰性。

1.3 方法及觀察指標(biāo) 比較兩組孕產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況以及圍產(chǎn)兒不良結(jié)局，妊娠期并發(fā)癥包括妊娠期糖尿病、自發(fā)性流產(chǎn)、妊娠期高血壓、胎盤早剝及前置胎盤等孕產(chǎn)婦并發(fā)癥；圍產(chǎn)兒不良結(jié)局包括圍產(chǎn)兒低體質(zhì)量、早產(chǎn)、胎兒生長受限、死胎、新生兒甲減及巨大兒等。跟蹤隨訪3年，在新生兒出生6個月、2年分別進(jìn)行蓋瑟爾（Gesell）智力測評[7]，包括大運動發(fā)育商（GMQ）、語言發(fā)育商（LQ）、精細(xì)動作發(fā)育商（FMQ）、個人社交發(fā)育商（ISBQ）、適應(yīng)性行為發(fā)育商（ABQ），分值越高代表智力越優(yōu)。（1）6月齡。GMQ：包括俯臥翻身等動作；FMQ：能夠撕紙玩耍，玩耍桌上積木等精細(xì)動作；ABQ：兩只手同時握住兩塊積木，玩具掉落后自行尋找等適應(yīng)性動作；語言：叫名字轉(zhuǎn)頭、感應(yīng)呼喊等語言動作；ISBQ：喂父母餅干，尋找手絹擋臉、躲藏的人的臉。（2）2歲年齡兒童加大相關(guān)檢測動作的難度。由本院兩名經(jīng)驗豐富的兒科保健醫(yī)師在家長協(xié)助下完成，測評過程如遇嬰幼兒哭鬧則等待其心情平復(fù)后進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計方法 采用 SPSS 21.00統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組孕產(chǎn)婦妊娠期糖尿病、自發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生率均顯著高于對照組（均＜0.05），兩組妊娠期高血壓、胎盤早剝、前置胎盤差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞ 0.05），見表 1。

2.2 兩組圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組圍產(chǎn)兒低體質(zhì)量、早產(chǎn)發(fā)生率均顯著高于對照組（均P＜ 0.05），胎兒生長受限、死胎、新生兒甲減、巨大兒發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05），見表2。

2.3 新生兒出生 6個月后智力水平比較 6個月時觀察組GMQ、LQ均顯著低于對照組（均＜0.05）；FMQ、ISBQ、ABQ差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05），見表 3。

2.4 新生兒出生 2年后智力水平比較觀察組2歲時GMQ、LQ、FMQ、ISBQ均顯著低于對照組（均P＜ 0.05），兩組ABQ差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞ 0.05），見表 4。

3 討論

SCH發(fā)病隱匿，大多數(shù)患者無特異性臨床表現(xiàn)，其在育齡婦女占有一定比例。檢測血清TSH水平是SCH診斷最敏感的指標(biāo)之一，因而眾多國內(nèi)外專家均將其作為妊娠期SCH監(jiān)測的重要指標(biāo)[8]。但由于妊娠期婦女TSH存在一定的波動范圍，目前對于妊娠婦女正常的血清TSH水平范圍尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前部分對妊娠期SCH回顧性分析結(jié)果表明，與正常孕產(chǎn)婦相比較，妊娠期SCH自發(fā)性流產(chǎn)、胎盤早剝、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)、新生兒低體質(zhì)量等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率增加[9]。雖然國外已有藥物代替治療的研究，但國內(nèi)對于妊娠期SCH是否進(jìn)行藥物治療仍存在一定爭議。

對于妊娠期SCH對母體的影響，本研究結(jié)果顯示觀察組孕產(chǎn)婦妊娠期糖尿病、自發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生率均顯著高于對照組（均＜0.05）。但孔麗麗等[101]研究均顯示了妊娠期SCH會增加妊娠期糖尿病以及妊娠期高血壓的風(fēng)險。本研究兩組妊娠期高血壓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與各地人口學(xué)資料差異以及本研究納入對象相對較少有關(guān)。

甲狀腺素（TH）是促進(jìn)生長的重要激素，胎兒發(fā)育初始階段TH來源于母體，孕婦SCH可導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育遲緩[11]。當(dāng)TH與卵泡刺激素（FSH）表現(xiàn)出協(xié)同作用，通過對卵巢顆粒細(xì)胞的刺激增加孕酮分泌，TSH水平降低有可能造成自發(fā)性流產(chǎn)。眾多報道表明妊娠期 SCH對圍產(chǎn)兒的影響是多方面的[12]。本研究觀察組圍產(chǎn)兒低體質(zhì)量、早產(chǎn)發(fā)生率均著高于對照組（均＜0.05）。關(guān)于妊娠期SCH對后代智力的影響主要集中在胎兒腦組織發(fā)育方面，妊娠的4～6個月腦組織發(fā)育速度較快；但此時胎兒尚未形成完整的甲狀腺功能，來源于母體的TH水平降低可能是導(dǎo)致妊娠期SCH新生兒智力發(fā)育遲緩的主要原因[13]。本研究通過蓋瑟爾（Gesell）智力測評對新生兒出生6個月、2年時進(jìn)行智力測評，結(jié)果顯示妊娠期SCH后代早期智力發(fā)育低于正常孕產(chǎn)婦。

[1] 劉倩,張濤,李力.妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥的早期治療對妊娠結(jié)局的影響[J].中國婦幼保健,2016,31(21)：4412-4414.

[2] 單忠艷,滕衛(wèi)平.妊娠期甲狀腺疾病診治的爭議熱點[J].中華內(nèi)科雜志,2017,56(1)：1-3.

[3] Chen L M,Chen QS,Jin GX,etal.Effect of gestational subclinical hypothyroidism on early neurodevelopment of offspring[J].Journal of Perinatology,2015,35(9)：678-82.

[4] 代琳,安紅歌.亞臨床甲狀腺功能減退癥對孕婦母嬰結(jié)局的影響[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2017,14(12)：1793-1795.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(5)：354-367.

[6] 吳紅花.2011年美國甲狀腺學(xué)會“妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷與治療指南”摘編[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,16(2)：107-110.

[7] 劉玉芳,張曉梅,柴三葆,等.妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥對妊娠結(jié)局和后代的影響[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(3)：269-272.

[8] Ma L,Qi H,Chai X,et al.The effects of screening and intervention of subclinical hypothyroidism on pregnancy outcomes：aprospectivemulticenter single-blind,randomized,controlled study of thyroid func-tion screening test during pregnancy[J].Journal of Maternal-Fetal Medicine,2016,29(9)：1391-1394.

表1 兩組孕產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

表2 兩組圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

表3 新生兒出生6個月后智力水平比較 分

表4 新生兒出生2年后智力水平比較 分

[9] 翟華麗,沈建軍,楊瑞利,等.妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥與妊娠結(jié)局的相關(guān)性[J].海南醫(yī)學(xué),2016,27(7)：1065-1067.

[10]孔麗麗,周金華,黃沁.妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥的早期治療對妊娠結(jié)局的影響[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(12)：937-939.

[11]郭朋鴿,解冰潔,彭婷婷,等.妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥及其治療對妊娠結(jié)局的影響[J].中國婦幼保健,2016,31(12)：2428-2431.

[12]王詠梅,丁勻浚毓.亞臨床甲狀腺功能減退癥對妊娠結(jié)局及胎兒的影響[J].中國婦幼保健,2015,30(30)：5132-5133.

[13]Korevaar TI,Muetzel R,Medici M,et al.Association of maternal thyroid function during early pregnancy with offspring IQ and brain morphology in childhood：a population-based prospective cohort study.[J].Lancet Diabetes&Endocrinology,2016,4(1)：35-43.