張俊義

子宮切口妊娠（CSP）又稱為子宮瘢痕妊娠，指妊娠組織種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口或瘢痕處，是異位妊娠中少見的類型；由于剖宮產(chǎn)數(shù)量的增加，CSP也逐漸增多[1]。目前該病臨床上難以早期確診，首診誤診率近80%；隨著病程進展，可能發(fā)生子宮破裂和大出血等嚴重并發(fā)癥[2-3]。因此，如何及早準確診斷CSP是目前CSP研究的熱點和難點之一。本研究對浙江省余姚市第二人民醫(yī)院 60例CSP患者分別進行經(jīng)腹三維彩超、經(jīng)陰道三維彩超檢查，并進行對比研究以及應(yīng)用經(jīng)陰道三維超聲對子宮切口妊娠進行分型，以探討經(jīng)陰道三維超聲診斷CSP的價值?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2015年3月至2017年3月住院治療的60例經(jīng)病理學(xué)確診的CSP患者為研究對象，其中經(jīng)陰道三維彩超檢查和經(jīng)腹部三維彩超檢查的患者各30例，分別記為經(jīng)陰道三維彩超組和經(jīng)腹部三維彩超組。經(jīng)陰道三維彩超組年齡 24～ 39歲，平均(31.57±3.78)歲；孕周 4.5 ～ 7.5 周，平均（7.21±1.86）周；距上次剖宮產(chǎn)的時間為7個月至5年，平均（3.9±1.6）年。經(jīng)腹部三維彩超組年齡 23～ 36歲，平均（30.97±3.65）歲；孕周4.4～7.6周，平均（7.24±1.91）周；距上次剖宮產(chǎn)8個月至4.5年，平均（3.8±2.5）年。兩組患者均有剖宮產(chǎn)史且再次妊娠，血人絨毛膜促性腺激素（ -HCG）陽性或尿 -HCG陽性。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞ 0.05）。

1.2 儀器與方法 采用美國GE 730 Expert超聲儀器行經(jīng)陰道三維彩超（探頭頻率為5.0～7.5 MHz）和經(jīng)腹部三維彩超（探頭頻率為3.0～5.0 MHz）診斷。（1）經(jīng)陰道三維彩超檢查：患者采取截石位，探頭置于陰道后穹窿處，多角度、多方位進行探查，仔細檢查孕囊的大小、形態(tài)、位置、胎心波動情況和血流分布情況等，重點檢查孕囊與宮頸管、宮腔以及剖宮產(chǎn)手術(shù)切口之間的位置關(guān)系，并確定孕囊和膀胱之間是否存在肌壁回聲。（2）經(jīng)腹部三維彩超檢查：在憋尿膀胱充盈前提下采取仰臥位，探頭在下腹部進行檢查，仔細檢查患者的子宮大小、形態(tài)、子宮附件、內(nèi)膜厚度和盆腔內(nèi)的情況，重點檢查患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)切口處是否存在團塊或者妊娠囊以及切口處瘢痕的大小、形態(tài)和超聲回聲等情況[4]。

1.3 臨床B超診斷標(biāo)準[5]子宮內(nèi)無孕囊；孕囊或混合型的包塊處于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處或生長在子宮前壁；直腸子宮的凹陷區(qū)未出現(xiàn)游離液暗區(qū)，且附件區(qū)域也未檢測到包塊；孕囊和膀胱之間的子宮肌層組織變??；在宮腔和宮頸管內(nèi)未探測到孕囊；孕囊與切口距離較近。血流情況：彩色多普勒血流顯象（CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。

1.4 觀察指標(biāo) 比較經(jīng)陰道彩超與經(jīng)腹部彩超的準確率、誤診率；比較經(jīng)陰道彩超與經(jīng)腹部彩超的診斷分型。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 經(jīng)陰道三維彩超診斷的準確率顯著高于經(jīng)腹部三維彩超（2=45.91＜0.05），經(jīng)陰道三維彩超的誤診率顯著低于經(jīng)腹部三維彩超（2=50.86P＜ 0.05），見表 1。

2.2 彩超診斷分型結(jié)果 經(jīng)陰道三維彩超組6例（22.2%）表現(xiàn)為孕囊部分植入型；11例（40.74%）表現(xiàn)為混合包塊型；5例（18.52%）表現(xiàn)為孕囊完全植入型；5例（18.52%）表現(xiàn)為宮腔型，分型結(jié)果與臨床病理分型一致。經(jīng)腹部三維彩超組10例（47.62%）表現(xiàn)為孕囊部分植入型；5例（23.81%）表現(xiàn)為混合包塊型；6例（28.57%）表現(xiàn)為宮腔型，分型結(jié)果與臨床病理分型不完全一致。

3 討論

CSP是一種高危的異位妊娠類型，隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的增加、二孩生育政策的實施，CSP發(fā)病率明顯并呈逐年上升趨勢；著床后受精卵的不斷生長可能引起子宮穿孔、破裂及出血等嚴重并發(fā)癥，這是導(dǎo)致孕期孕婦死亡的重要原因[6]。CSP的發(fā)病機制尚不完全清楚，有認為剖宮產(chǎn)破壞子宮肌層并造成遺留通向?qū)m腔的竇道，再次妊娠時孕卵種植于該竇道中而形成；也有學(xué)者認為多次宮腔操作如清宮術(shù)、肌瘤挖除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡檢查、自然分娩時的手剝離胎盤等造成子宮內(nèi)膜損傷；亦有認為可能與術(shù)后炎癥感染等有關(guān)[5]。子宮切開妊娠處瘢痕多有小裂隙，若受精卵在此處著床，滋養(yǎng)細胞可直接侵入瘢痕處的子宮肌層，發(fā)生子宮切口妊娠。由于瘢痕處缺乏正常的肌層和內(nèi)膜組織，絨毛組織可直接侵蝕血管，可導(dǎo)致出血等并發(fā)癥。目前CSP的輔助檢查主要包括妊娠試驗（血HCG）、彩超檢查、MRI及腔鏡檢查等；其中以彩超檢查最常用，因為彩超檢查完全無創(chuàng)，且價格低廉，診斷效能較好。彩超檢查分為普通彩超檢查、經(jīng)陰道三維彩超檢查及經(jīng)腹部三維彩超檢查[7]。

表1 經(jīng)陰道彩超與經(jīng)腹部彩超的診斷準確率比較 例（%）

本文回顧性分析本院60例子宮切口妊娠患者的臨床資料，采用經(jīng)陰道三維彩超和經(jīng)腹部三維彩超各30例，筆者旨在分析三維彩超圖象特征及臨床資料，探討經(jīng)陰道三維彩超相對經(jīng)腹部三維彩超的優(yōu)勢。結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道三維彩超診斷的準確率為90.0%，顯著高于經(jīng)腹部三維彩超診斷的70.0%；經(jīng)陰道三維彩超的漏診率（10.0%）、誤診率（0）均低于經(jīng)腹部三維彩超的漏診率（16.7%）、誤診率（13.3%），且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）；這說明經(jīng)陰道三維彩超可以提高CSP的診斷確診率，減少漏診率、誤診率。本文結(jié)果還顯示，在彩超圖像診斷方面，經(jīng)陰道三維彩超子宮檢查可以確診切口妊娠，并將其分為孕囊部分植入型、混合包塊型、孕囊完全植入型和宮腔型，經(jīng)陰道三維彩超檢查的結(jié)果與臨床病理分型一致；而經(jīng)腹部三維彩超的圖像診斷分型與臨床病理分型不完全一致。

[1] 謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版,2005：73-74.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)：臨床版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：323.

[3] 王鑫丹.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(11)：175-176.

[4] 吳瑞紅.經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲在子宮切口妊娠診斷中的應(yīng)用[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2017,26(6)：1064-1065.

[5]Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean scarpregnancy[J].BJOG,2007,114(3)：253-263.

[6] 喬麗,何立紅,盧菁菁,賴勝坤.剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的陰道三維超聲診斷 [J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2015,22(15)：55-58.

[7] 李楊.子宮切口瘢痕妊娠診治的研究進展[J].吉林醫(yī)學(xué),2015,36(11)：2347-2349.