馬騁，錢幸爾，沈晶，黃長(zhǎng)順，盧子會(huì)，陳益君

嗜鉻細(xì)胞瘤（PHEO）為起源于神經(jīng)外胚層嗜鉻組織的腫瘤，其合成并分泌大量的兒茶酚胺，造成劇烈血壓波動(dòng)，發(fā)生嚴(yán)重的高血壓危象、心力衰竭，甚至發(fā)生出血性腦卒中[1]。手術(shù)切除腫瘤組織是最有效的治療方法。麻醉誘導(dǎo)或手術(shù)操作擠壓腫瘤，造成血壓急劇升高；隨著腫瘤的切除，兒茶酚胺分泌減少，往往產(chǎn)生頑固性低血壓[2]。因此，嗜鉻細(xì)胞瘤圍術(shù)期的麻醉管理對(duì)患者的生存率及愈后至關(guān)重要。右美托咪定作為新型 2受體激動(dòng)劑具有較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用及抗交感作用[3]。本研究通過對(duì)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)的觀察，比較右美托咪定與傳統(tǒng)麻醉方法在嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中的臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集嗜鉻細(xì)胞瘤患者50例，臨床功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組男19例，女6例；年齡25～67歲。腫瘤位于左側(cè)腎13例，右側(cè)腎12例；ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。對(duì)照組男20例，女5例；年齡29～66歲。腫瘤位于左側(cè)腎12例，右側(cè)腎13例；ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。術(shù)前 24 h香草扁桃酸（VMA）定量均超正常值，術(shù)后病理均為嗜鉻細(xì)胞瘤。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患方簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。所有患者術(shù)前口服酚芐明30～240 mg/d，共4周；心率超過100次/min者口服鹽酸普萘洛爾10～30 mg/d控制心率；每周檢查指端微循環(huán)圖像一次，以血壓正常，末梢溫暖，體重增加，鼻塞等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和微循環(huán)圖像恢復(fù)正常為充分?jǐn)U容的標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前血壓控制為120～130/80～ 90mmHg（1mmHg≈0.133kPa）；紅細(xì)胞壓積調(diào)控在0.4左右，術(shù)前氫化可的松50～100mg預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功能不足。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo) 入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，局部麻醉下超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈，橈動(dòng)脈穿刺，接換能器，休息15min后測(cè)得血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。研究組于麻醉誘導(dǎo)前30min靶控輸注右美托咪定，4 g/ml，對(duì)照組泵注等容量0.9%氯化鈉注射液。兩組均采取全身麻醉，咪唑安定0.1～0.15mg/kg，舒芬太尼0.1～0.15 g/kg，異丙酚1.5～2.5 mg/kg，愛可松0.5～1mg/kg麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后，給予異丙酚4～12mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0.5～2 g·kg－1·min－1，阿曲庫銨5 ～10 g·kg－1·min－1麻醉維持。

1.2.3 手術(shù)方法 取健側(cè)臥位，腰橋抬高腰部，取3個(gè)手術(shù)切口，分別位于腋中線髂嵴上一橫指，腋前線肋弓下，髂嵴上2 cm。各自置入腹腔鏡，Trocar，操作器械，氣腹壓力12～15 mmHg，沿腰大肌打開頭端腎周筋膜，分離腎上極內(nèi)側(cè)緣，充分暴露腎上腺。找到并分離腫瘤，使用Hem-o-lok結(jié)扎腎上腺中央靜脈，切除腫瘤組織，送病理檢查。常規(guī)引流管引流，逐層縫合傷口。術(shù)中血壓或心率超過基礎(chǔ)值30%，首先加深麻醉，如效果不明顯使用血管活性藥，首選酚妥拉明1～5 mg靜脈注射，或者硝普鈉，硝酸甘油；術(shù)中血壓或心率低于基礎(chǔ)值30%，加快輸液效果不明顯，使用去甲腎上腺素50～100 g靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組血壓及心率波動(dòng)率（超過基礎(chǔ)值30%），術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后引流量及引流時(shí)間，住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般手術(shù)情況 研究組在血壓、心率波動(dòng)率、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=7.018， =5.071、9.821，均＜0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后指標(biāo) 兩組術(shù)后引流量、引流時(shí)間及住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.085、4.008、5.305，均＜0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥率 研究組出現(xiàn) 2例切口感染，對(duì)照組出現(xiàn)3例腎窩血腫。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.222＞ 0.05）。

3 討論

嗜鉻細(xì)胞瘤是主要發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)的腫瘤，大部分為良性，但自身釋放的兒茶酚胺造成患者血壓、血糖劇烈波動(dòng)及多種器官功能和代謝紊亂[4]。大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤分泌去甲腎上腺素作用于 1受體引起周圍血管收縮，增加心臟后負(fù)荷，同時(shí)也直接損害心肌，造成兒茶酚胺心肌病[5]。嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)圍術(shù)期管理在不同手術(shù)階段有著完全不同處理方式：腫瘤切除前，麻醉誘導(dǎo)，CO2氣腹，手術(shù)操作擠壓腫瘤，導(dǎo)致兒茶酚胺過度釋放，血壓劇烈升高，心動(dòng)過速，加深麻醉，降低血壓是關(guān)鍵；腫瘤切除后，兒茶酚胺分泌減少，血液中濃度急劇減少，使原來處于收縮狀態(tài)的血管突然擴(kuò)張，致使血管床容積與血容量之間比例嚴(yán)重失調(diào)，加之心臟功能減弱，頑固性低血壓的處理是被放在首位的[6]。傳統(tǒng)嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)為保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)前采用急性高容量血液稀釋：加深麻醉，復(fù)合硬膜外麻醉，降壓藥的使用。但是上述方法均有其副作用和限制性[7-8]。

右美托咪定作為新型高選擇性 2受體激動(dòng)劑，通過藍(lán)斑核產(chǎn)生鎮(zhèn)靜-催眠，抗焦慮作用；通過脊髓和脊髓上行、及外周的 2AAR和 2CAR參與鎮(zhèn)痛；通過激動(dòng) 2腎上腺素能受體和下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，產(chǎn)生抗交感作用[9]，血壓下降，心率減慢?；谟颐劳羞涠ň哂墟?zhèn)痛，降壓，減慢心率的作用是嗜鉻細(xì)胞瘤圍術(shù)期麻醉管理的三大關(guān)鍵點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示研究組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)較對(duì)照組更為穩(wěn)定，這與右美托咪定的抗交感作用、降低反應(yīng)性兒茶酚胺水平有直接關(guān)系。由于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，手術(shù)操作引起的出血大大減少，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)減少，術(shù)中麻醉藥物和血管活性藥使用的減少，術(shù)后恢復(fù)加快，術(shù)后引流量和引流時(shí)間的減少，最終導(dǎo)致住院時(shí)間的縮短。當(dāng)然，保持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的右美托咪定最佳劑量，以及其具體通過何種途徑產(chǎn)生這種機(jī)制等問題，還需今后進(jìn)一步的研究。

表1 兩組一般手術(shù)情況

表2 術(shù)后指標(biāo)比較

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