鄭麗君 郭亮生

基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）是一種全新的教學(xué)模式，將學(xué)習(xí)置于臨床問題情景中[1]，讓學(xué)生基于臨床病例進(jìn)行分析、討論、總結(jié)，能有效調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和分析解決問題的能力，使學(xué)生更好地掌握臨床理論與技能[2-3]。在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中應(yīng)用PBL的教學(xué)方法，學(xué)員既能通過自主學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)又能結(jié)合具體臨床案例情景積極相互討論、分析解決問題，取得了較好的教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年10月—2017年10月，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員2015級(jí)16名學(xué)員（對(duì)照組）和2016級(jí)18名學(xué)員（實(shí)驗(yàn)組）。對(duì)照組16名規(guī)培學(xué)員中，男性8名，女性8名。年齡為23～27歲，平均年齡為（25.05±0.69）歲，崗前培訓(xùn)入科考試平均成績(jī)（84.67±5.48）分；實(shí)驗(yàn)組18名學(xué)員中，男性9名，女性9名。年齡24～27歲，平均年齡（25.26±0.72）歲，崗前培訓(xùn)入科考試平均成績(jī)（85.28±4.42）分。兩組在年齡、性別及崗前培訓(xùn)入科考試平均成績(jī)方面對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

每位學(xué)生均由具備教學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)的三年以上主治醫(yī)師任指導(dǎo)教師， 兩組指導(dǎo)教師在教齡、職稱、學(xué)歷、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)方面具有可比性。教材采用本院婦產(chǎn)科編寫的《婦產(chǎn)科學(xué)PBL案例教材》。

1.2 教學(xué)方法

2015級(jí)規(guī)培學(xué)員（對(duì)照組）采用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行小講座教學(xué)活動(dòng)；2016級(jí)學(xué)員（實(shí)驗(yàn)組）采用PBL教學(xué)方法進(jìn)行授課。兩組學(xué)員授課均為每周一次，共45分鐘。

1.2.1 PBL案例和提出問題 根據(jù)婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則的要求，明確教學(xué)目標(biāo)；在學(xué)員現(xiàn)有知識(shí)水平基礎(chǔ)上細(xì)化教學(xué)內(nèi)容并精心選擇病例、設(shè)計(jì)問題、撰寫案例。例如針對(duì)異位妊娠失血性休克的案例可提出以下問題：（1）如果你是急診室醫(yī)師你應(yīng)該如何處理該患者？（2）該患者診療需要那些多學(xué)科協(xié)作？（3）急腹癥有哪些（內(nèi)外科、婦科）？（4）該患者最可能的診斷是什么？（5）還應(yīng)該做哪些檢查幫助診斷和鑒別診斷？（6）異位妊娠的超聲特征？（7）后穹隆穿刺的操作方法？（8）腹盆腔不凝血的原因及其病理生理學(xué)機(jī)制？（9）如何人文關(guān)懷該患者減輕其緊張焦慮，有沒有義務(wù)尊重患者的隱私權(quán)？（10）雙合診的檢查方法？雙合診過程中如何保護(hù)患者隱私？（11）異位妊娠?？茩z查常見體征？（12）導(dǎo)致該患者休克的病理生理學(xué)機(jī)制？（13）如何選擇合適的臨床處理方案？

1.2.2 學(xué)員準(zhǔn)備 學(xué)員分組，每組8～9人，設(shè)定組長(zhǎng)，結(jié)合解剖學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等知識(shí)，針對(duì)案例明確關(guān)鍵詞，明確問題，生成假設(shè)，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維查閱相關(guān)教材，在教師的指導(dǎo)下利用網(wǎng)絡(luò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并在小組內(nèi)展開交流和討論，檢測(cè)推敲假設(shè)，討論或畫圖表描述基本科學(xué)機(jī)制，認(rèn)識(shí)到自身知識(shí)和已有信息的局限性，討論還需要哪些信息以及為什么需要，小組研究和自我學(xué)習(xí)，解決問題，并提出需進(jìn)一步學(xué)習(xí)的新問題，同時(shí)指導(dǎo)老師給予適當(dāng)?shù)奶崾竞鸵龑?dǎo)。

1.2.3 課堂討論 在小組學(xué)習(xí)的開始階段，指導(dǎo)老師通過頻繁的提問，引導(dǎo)學(xué)員熟悉PBL學(xué)習(xí)模式，向?qū)W員示范思考的過程，提示案例中哪些問題將被提出和討論。當(dāng)學(xué)員掌握了通過臨床思維解決問題，小組成員之間能夠自然的表達(dá)自己的見解，進(jìn)入高效學(xué)習(xí)狀態(tài)，指導(dǎo)老師可以逐步的隱退，甚至完全讓學(xué)員自己討論。

1.2.4 指導(dǎo)老師總結(jié) 歸納總結(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)，對(duì)一些共性問題以及疑難問題進(jìn)行分析。總結(jié)下次還需進(jìn)一步討論問題，同時(shí)對(duì)各組員發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出優(yōu)點(diǎn)、不足之處和今后需要改進(jìn)的地方。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià)

課程結(jié)束后，教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)包括課前預(yù)習(xí)情況，課堂氣氛，學(xué)員課堂參與度；進(jìn)行出科理論測(cè)驗(yàn)（名詞解釋、單選題、多選題、簡(jiǎn)答題、案例分析題）和臨床操作技能考核（婦科檢查雙合診、陰道分泌物檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道后穹隆穿刺、上環(huán)取環(huán)、刮宮、人工流產(chǎn)、產(chǎn)科四部觸診、骨盆內(nèi)外測(cè)量、胎心監(jiān)護(hù)）；采用無記名調(diào)查的方式，請(qǐng)每位學(xué)員對(duì)PBL法或傳統(tǒng)教學(xué)方法評(píng)價(jià)。比較兩組差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教師評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組學(xué)員課前能針對(duì)問題查閱相關(guān)教材及文獻(xiàn)，準(zhǔn)備充分，課堂上能廣泛參與使課堂氣氛活躍。對(duì)照組學(xué)員缺乏預(yù)習(xí)，知識(shí)預(yù)儲(chǔ)備不夠，部分學(xué)員課堂參與度低，討論經(jīng)常中斷或偏離方向。

2.2 考試成績(jī)比較

采取閉卷理論測(cè)驗(yàn)和臨床操作技能考核，實(shí)驗(yàn)組理論考核平均成績(jī)?yōu)椋?8.32±5.47）分，技能考核成績(jī)?yōu)椋?4.67±6.42）分。對(duì)照組理論考核平均成績(jī)?yōu)椋?1.24±6.78）分，技能考核成績(jī)?yōu)椋?6.37±5.83）分。實(shí)驗(yàn)組理論和技能考核均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 學(xué)員問卷調(diào)查結(jié)果

問卷調(diào)查結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在提高自主學(xué)習(xí)能力、增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣、提高語言表達(dá)能力、有助于提高臨床思維及查找文獻(xiàn)的能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)助能力等方面的評(píng)價(jià)高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

3 討論

3.1 婦產(chǎn)科規(guī)培教學(xué)過程中的挑戰(zhàn)

婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)培臨床教學(xué)的重點(diǎn)是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和分析、解決臨床問題的能力[4]。傳統(tǒng)教學(xué)方法是采取灌輸式教學(xué)，學(xué)生被動(dòng)接受，學(xué)習(xí)主動(dòng)性和參與度不夠，加之婦產(chǎn)科診療過程中需要大量查體方法和需要運(yùn)用內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、診斷學(xué)等專業(yè)知識(shí)進(jìn)行整合、分析[5-7]。規(guī)培臨床教學(xué)工作是由臨床高年資主治醫(yī)師擔(dān)任，繁重的臨床和科研工作使得帶教老師常常心有余而力不足，教學(xué)計(jì)劃難以落實(shí)[8-9]。因此，在婦產(chǎn)科規(guī)培教學(xué)中，迫切需要引入新的教學(xué)方法以解決上述問題。

3.2 PBL教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

PBL教學(xué)方法是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，以學(xué)生為主體，以教師為引導(dǎo)，以培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力為教學(xué)目標(biāo)，是一種促進(jìn)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合的培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力的方法[10-11]。其主要特點(diǎn)在于以小組形式進(jìn)行以至于真實(shí)情境的病例問題來激發(fā)學(xué)習(xí)，學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)并對(duì)自己的學(xué)習(xí)負(fù)責(zé)，教師的主要角色是積極的參與者和引導(dǎo)者，而非知識(shí)的傳授者[12]。PBL教學(xué)方法的顯著優(yōu)勢(shì)是能夠進(jìn)行多學(xué)科的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)整合，增強(qiáng)學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)興趣，提高自主學(xué)習(xí)能力，鍛煉臨床思維，提高分析解決臨床問題的能力，同時(shí)能培養(yǎng)學(xué)習(xí)者語言表達(dá)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[13]。

綜上所述，在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中應(yīng)用PBL的教學(xué)方法，學(xué)員能結(jié)合具體臨床PBL案例情景， 積極相互討論、師生相互反饋、充分調(diào)動(dòng)了規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，同時(shí)也全面增強(qiáng)了學(xué)員綜合素質(zhì)。

表1 兩組規(guī)培學(xué)員問卷調(diào)查結(jié)果 [n（%）]

[1]李忠，唐少文，趙麗萍，等. 公共衛(wèi)生整合以問題為導(dǎo)向?qū)W習(xí)的教學(xué)模式的探索與實(shí)踐[J]. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2016，50（4）：367-369.

[2]王喆，游弋，潘鳳，等. PBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)在腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2017，16（4）：396-398.

[3]周榮勝，薛小紅，顏飛，等. 基于病例分析的PBL教學(xué)法在麻醉科進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（24）：3444-3445.

[4]劉維，劉睿娟，袁利. 淺談病例討論在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（29）：7-9.

[5]楊媛媛，朱莉娜，劉曉軍.婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)培教學(xué)模式的探索與思考[J].安徽醫(yī)學(xué)，2017，38（4）：506-507.

[6]胡電，賈艷爽，古航，等. 導(dǎo)師責(zé)任制結(jié)合PBL教學(xué)模式在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的初步探索[J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2015（5）：3-4.

[7]許艷麗，易為，康曉迪，等. 婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題和對(duì)策分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（29）：147-149.

[8]王菲，王允野. PBL結(jié)合病例分析對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的研究[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（7）：1-2.

[9]鄒曉昭，趙鐵夫. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中人文醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2017，35（5）：133-136.

[10]韓東剛，李苗，余珊珊，等. PBL教學(xué)模式在非超聲專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的優(yōu)勢(shì)及補(bǔ)充方法[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（11）：5-6.

[11]王璐，陳媛媛，張靜，等. LBL聯(lián)合CBL、PBL在解剖學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2016，15（4）：375-378.

[12]王曉巍，張永麗，牛燕燕，等. PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)本科生耳鼻喉科臨床教學(xué)改革中的應(yīng)用[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2017，37（9）：1340-1343.

[13]金國(guó)璽，高涌，畢婭欣，等. 內(nèi)科學(xué)教學(xué)中CBL和PBL教學(xué)法的聯(lián)合運(yùn)用[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（4）：672-675.