郭 娟 吳榮珍 沈紅衛(wèi)

(蘇州市第五人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004)

ICU的患者病情危重，需要使用多種藥物通過深靜脈置管輸入維持患者生命，而臨床深靜脈置管大多是雙腔，且限制置入數(shù)量[1]，很難滿足單個(gè)通道輸入一種藥物。近年來新藥不斷出現(xiàn)，對新藥的藥物配伍禁忌生產(chǎn)廠家也缺乏細(xì)致及詳細(xì)研究[2]；同時(shí)在“400種注射液配伍變化快速檢索表”中很多新藥都查不到，而且表的內(nèi)容太繁瑣護(hù)理人員使用起來既費(fèi)時(shí)又費(fèi)力[3]。因此會(huì)出現(xiàn)同一深靜脈置管藥物配伍禁忌的發(fā)生。集束化護(hù)理是利用一組護(hù)理干預(yù)措施，其中每條干預(yù)措施都經(jīng)過實(shí)踐證實(shí)能夠改善患者出現(xiàn)的問題，這些措施共同實(shí)施比單條實(shí)施改善問題效果更佳[4]。本研究于2016年1月至12月用集束化護(hù)理對52例深靜脈置管通路多種用藥的危重癥患者實(shí)施集束化干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至12月入住我院ICU的52例危重癥患者為對照組；選取2016年1月至12月入住ICU的52例危重癥患者為觀察組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①兩組患者都使用中心靜脈雙腔導(dǎo)管，型號(hào)為CF-ABC 7Fr2×20 cm導(dǎo)管進(jìn)行鎖骨下或頸內(nèi)深靜脈置管；②同時(shí)有5~10種藥物輸入；③沖封管方法為生理鹽水10 mL脈沖式封管。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 進(jìn)行“三查八對”，多通路藥物靜脈輸入時(shí)，在“400種注射液配伍變化快速檢索表”查找配伍禁忌[3]。

1.2.2 觀察組 采用集束化管理，方法具體如下。

1.2.2.1 成立安全用藥小組，完成ICU常用藥物配伍禁忌口袋手冊的制定 安全小組由護(hù)士長及科室骨干護(hù)士5名、科室藥師2名及醫(yī)生2名組成，編寫ICU常用藥物配伍禁忌口袋手冊[5]，根據(jù)檢索文獻(xiàn)ICU常用藥物配伍禁忌、臨床用藥觀察結(jié)果、藥物說明書（ICU用藥說明書制成手冊）以及我院藥物集軟件系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計(jì)。出現(xiàn)新的藥物配伍禁忌，再填入手冊后邊的空白頁；若幾種藥物同時(shí)輸入或出現(xiàn)新藥不知道是否有配伍禁忌，可采用簡單易行判斷藥物是否有配伍禁忌的方法：取兩種藥物少許混合觀察顏色及性質(zhì)[6]。組織全科護(hù)士查找藥物配伍禁忌口袋手冊存在的問題，利用PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[7]。手冊完成后ICU護(hù)理人員每人1冊。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2.2.2 對全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)及考核[8]每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)安排一次科室常用藥物及新藥相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)：包括適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、使用方法及注意事項(xiàng)等；遇到新藥晨會(huì)提問相關(guān)配伍禁忌知識(shí)；每月科室三基理論知識(shí)考核，把學(xué)習(xí)的藥物配伍禁忌知識(shí)加入考核內(nèi)容。每月進(jìn)行藥物配伍禁忌的情景模擬培訓(xùn) （依據(jù)ICU常用藥物配伍禁忌口袋手冊來合理安排輸液及注射順序[9]），通過情景模擬培訓(xùn)訓(xùn)練ICU護(hù)理人員預(yù)防藥物配伍禁忌發(fā)生的各種情況，尤其是在搶救患者時(shí)；科室每月根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行操作考核。

1.2.2.3 提高護(hù)士藥物配伍禁忌防范措施的重視度及依從性 制定實(shí)施深靜脈置管藥物配伍禁忌護(hù)理評估制度，護(hù)士無開具處方的能力，但有監(jiān)督正確用藥的職責(zé)[10]。通過培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，讓護(hù)士提高意識(shí)努力做到在用藥時(shí)，深靜脈置管盡量避免單通道多組藥物同時(shí)輸入，如必須單通道輸入多種藥物時(shí)，必須保證藥物不存在配伍禁忌，不了解藥理知識(shí)的藥物單獨(dú)靜脈輸入。

1.2.2.4 多學(xué)科合作，及時(shí)和醫(yī)生及藥師進(jìn)行溝通 如遇到患者確實(shí)需要同時(shí)輸入存在藥物配伍禁忌的藥物時(shí)，能在外周輸入的藥物置入外周靜脈通路，如果必須通過深靜脈輸入時(shí)，向醫(yī)生匯報(bào)必要時(shí)再置入新的深靜脈通路。如遇到新藥或太多藥物需同時(shí)輸入時(shí)，向藥師尋求幫助[11]，在藥師的幫助下合理安排藥物輸入。

1.2.2.5 建立職責(zé)、制度及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程 通過臨床不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，簡化流程，制定標(biāo)準(zhǔn)保證危重患者深靜脈通路用藥安全[12]。主要內(nèi)容為：安全用藥小組需參與的成員及其職責(zé)，ICU常用藥物口袋手冊的制定、使用及更新，深靜脈置管藥物配伍禁忌護(hù)理評估制度，同一深靜脈置管通路發(fā)生藥物配伍禁忌上報(bào)制度，深靜脈置管通路用藥標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。

1.3 評價(jià)方法

1.3.1 ICU護(hù)士對使用 “400種注射液配伍變化快速檢索表”及ICU常用藥物配伍禁忌口袋手冊的滿意度調(diào)查 對科室17名護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，按照Likert5級(jí)評分[13]，滿意:5分、較滿意4分、一般3分、較不滿意2分、不滿意1分。

1.3.2 ICU常用藥配伍禁忌知識(shí)掌握情況 集束化管護(hù)理前后對研究對象進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查的形式為理論筆答式、操作現(xiàn)場考核；考核內(nèi)容：ICU常用藥物配伍禁忌口袋手冊，科室常用藥及新藥的適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、使用方法及注意事項(xiàng)六個(gè)方面的理論知識(shí)及操作技能；調(diào)查方法：理論采用紙質(zhì)試卷集中筆答，必須獨(dú)立完成；操作采用情景模擬考核；百分制包括理論70%及操作30%。

1.3.3 深靜脈置管通路藥物配伍禁忌及堵管發(fā)生率 科室及醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理小組成員每周不定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，對照ICU常用藥配伍禁忌口袋手冊檢查如有配伍禁忌有無分靜脈通路使用；科室及醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理小組成員發(fā)現(xiàn)深靜脈置管同一靜脈通路發(fā)生藥物配伍禁忌及堵管發(fā)生時(shí)及時(shí)匯報(bào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，配伍禁忌發(fā)生例數(shù)及堵管例數(shù)比較用χ2檢驗(yàn)，對藥物配伍禁忌知識(shí)考核及使用配伍禁忌工具的滿意度采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者藥物配伍禁忌發(fā)生率及堵管率比較見表2。

表2 兩組患者藥物配伍禁忌發(fā)生率及堵管率比較

2.2 集束化護(hù)理前后護(hù)士藥物配伍禁忌知識(shí)及對使用配伍禁忌工具的滿意度比較見表3。

表3 集束化護(hù)理前后護(hù)士藥物配伍禁忌知識(shí)及對使用配伍禁忌工具的滿意度比較

3 討論

3.1 集束化護(hù)理能夠降低危重患者深靜脈置管通路藥物配伍禁忌發(fā)生率及堵管率 ICU患者使用藥物種類多，新藥層出不窮，某些藥物是否有配伍禁忌還不明確[9]。付京[14]報(bào)道示37.1%的護(hù)士能嚴(yán)格執(zhí)行藥物的配伍禁忌，30.3%的護(hù)士能嚴(yán)格根據(jù)藥物性質(zhì)合理安排給藥順序。本研究通過ICU常用藥物配伍禁忌口袋手冊制定并不斷更新，護(hù)士更愿意使用此手冊進(jìn)行藥物配伍禁忌的查詢；同時(shí)配合督查、培訓(xùn)、考核、醫(yī)護(hù)藥的合作及流程標(biāo)準(zhǔn)化使深靜脈通路藥物配伍禁忌發(fā)生率由38.46%降至9.62%，深靜脈置管堵管率由19.23%降至3.85%，表明集束化護(hù)理能夠有效減少深靜脈置管配伍禁忌的發(fā)生率及堵管率，這與許惠芬[9]等的研究結(jié)論一致。

3.2 集束化護(hù)理能夠提高護(hù)士對配伍禁忌工具使用的滿意率 李兆婷[15]等調(diào)查示445名護(hù)理人員中僅28.99%關(guān)注藥物配伍禁忌知識(shí)，僅有26.52%的護(hù)士使用“400種注射液配伍變化快速檢索表”，且檢索表中很多新藥查不到或復(fù)雜不便查閱。本研究編寫的ICU常用藥物配伍禁忌手冊，更貼近臨床，使用方便，提高了護(hù)士對配伍禁忌工具使用的滿意度，與梁春萍[3]等的研究結(jié)論?？瞥Ｓ盟幬锝伤俨楸淼氖褂?，提高護(hù)士關(guān)注配伍禁忌知識(shí)相一致。

3.3 集束化護(hù)理能夠提高護(hù)士ICU常用藥配伍禁忌知識(shí) 護(hù)士即是臨床一線用藥的操作者，又是藥物使用的監(jiān)督者，因此護(hù)士在臨床合理用藥中占主要地位。護(hù)士對藥學(xué)配伍禁忌知識(shí)沒有正規(guī)培訓(xùn)，掌握的藥物配伍知識(shí)不具有系統(tǒng)性和權(quán)威性[16]。為了保證危重患者深靜脈置管通路用藥安全需要ICU護(hù)士具備相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)及操作技能，這需要系統(tǒng)的藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn)及完善的管理機(jī)制。通過成立用藥安全?？菩〗M，由臨床藥師、醫(yī)師參與ICU常用藥物手冊的制定及藥學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)，通過情景模擬培訓(xùn)將藥物配伍禁忌知識(shí)融入到危重患者深靜脈置管通路用藥臨床操作中，加強(qiáng)考核，提高了護(hù)士對藥學(xué)知識(shí)的掌握。集束化護(hù)理后ICU護(hù)士藥物配伍禁忌知識(shí)平均成績由77.65分提高至90.35分（P＜0.01）。與梁春萍等[3]的研究?？瞥Ｓ盟幬锝伤俨楸淼氖褂眉芭嘤?xùn)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士掌握?？瞥Ｓ盟幬锱湮榻芍R(shí)水平相一致。

本研究通過集束化護(hù)理提高了護(hù)士對使用藥物配伍禁忌工具的滿意度及藥物配伍禁忌知識(shí)，從而降低了深靜脈置管通路藥物配伍禁忌的發(fā)生率及堵管率；同時(shí)深靜脈置管安全用藥標(biāo)準(zhǔn)化流程的制定及臨床廣泛使用，保證了深靜脈置管患者的用藥安全。

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