向 璨 姜 賀

（1.天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院，天津 300070；2.天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院）

安全是住院患者的基本需求之一，患者安全則是衡量醫(yī)護(hù)質(zhì)量的核心標(biāo)準(zhǔn)。近年來，全球住院患者的不良事件多發(fā)，然而多數(shù)不良事件是可以預(yù)防的，不良事件的發(fā)生率與醫(yī)護(hù)人員的患者安全勝任力密切相關(guān)[1]。護(hù)士的患者安全勝任力為“護(hù)士具有一系列的能避免或者預(yù)防患者在醫(yī)院內(nèi)受到意外傷害的知識(shí)、技能、能力和行為等特征，能夠正確并有效地完成護(hù)理任務(wù)”[2,3]。實(shí)習(xí)護(hù)生是醫(yī)療護(hù)理的主要儲(chǔ)備力量，其患者安全勝任力直接影響患者安全，提高其患者安全勝任力對(duì)我國(guó)醫(yī)療護(hù)理安全的提高至關(guān)重要。本研究通過問卷調(diào)查了解實(shí)習(xí)護(hù)生的患者安全勝任力的現(xiàn)狀水平，并明確其影響因素，以期為醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)醫(yī)院提高護(hù)生的患者安全勝任力提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取天津市三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院的實(shí)習(xí)護(hù)生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：2017年應(yīng)屆畢業(yè)生；正處于臨床實(shí)習(xí)階段；同意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病假或休學(xué)者；有重大軀體或精神病史者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 采用問卷調(diào)查法收集資料，問卷包括兩部分：①一般資料，包括性別、學(xué)歷、已實(shí)習(xí)時(shí)長(zhǎng)、是否發(fā)生過護(hù)理不良事件、是否參加過患者安全培訓(xùn)課程等。②患者安全勝任力護(hù)理人員自評(píng)表（patient safety competency self-rating scale of nurses，PSCSSN）由卞薇[4]研制，為自評(píng)量表，包括知識(shí)、系統(tǒng)、態(tài)度、技能4大維度共29個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，5個(gè)選項(xiàng) “非常不清楚/非常不擅長(zhǎng)/非常不同意、不清楚/不擅長(zhǎng)/不同意、不確定、清楚/擅長(zhǎng)/同意、非常清楚/非常擅長(zhǎng)/非常同意”，分別賦值1~5分，得分越高，說明其患者安全勝任力越強(qiáng)。量表總的Cronbach’s a 為 0.930，重測(cè)信度為 0.945，各因子的Cronbach’s a在 0.777~0.863之間，重測(cè)信度在0.867~0.927之間。

1.2.2 調(diào)查方法 利用護(hù)生統(tǒng)一學(xué)習(xí)時(shí)間，征得同意后由研究者現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并回收問卷。發(fā)放時(shí)解釋研究目的、注意事項(xiàng)。錄入前對(duì)問卷進(jìn)行檢查、編碼。實(shí)際發(fā)放問卷360份，收回問卷340份，棄去32份漏答和規(guī)律作答問卷，得到有效問卷308份，有效應(yīng)答率為85.56%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1錄入數(shù)據(jù)，SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析。以描述性統(tǒng)計(jì)、t檢驗(yàn)、單因素方差分析和多元逐步回歸等方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。P值取0.05。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)習(xí)護(hù)生的一般資料 308名實(shí)習(xí)護(hù)生中，男9名 （2.9%）， 女299名 （97.1%）； 學(xué)歷： 中專25名（8.1%），大專 106名（34.4%），本科 177名（57.5%）；已實(shí)習(xí)時(shí)長(zhǎng)：1~10（6.37±2.22）個(gè)月，其中 1~5 個(gè)月89名 （28.9%），6~7個(gè)月 99名 （32.1%），8~10個(gè)月120名（39.0%）；實(shí)習(xí)過程中是否發(fā)生過護(hù)理不良事件：發(fā)生過73名（23.7%），未發(fā)生過235名（76.3%）；是否參加過患者安全培訓(xùn)課程：參加過232名（75.3%），未參加過 76名（24.7%）。

2.2 實(shí)習(xí)護(hù)生患者安全勝任力得分概況 實(shí)習(xí)護(hù)生患者安全勝任力得分為（3.70±0.37）分，各維度得分由高到低依次為態(tài)度因素、系統(tǒng)因素、知識(shí)因素和技能因素，見表1。護(hù)生患者安全勝任力得分最高及最低的5個(gè)條目見表2。部分條目作答情況見表3。

表1 實(shí)習(xí)護(hù)生患者安全勝任力各維度得分情況（n=308）

表2 實(shí)習(xí)護(hù)生患者安全勝任力條目得分情況（n=308）

2.3 實(shí)習(xí)護(hù)生患者安全勝任力的相關(guān)因素分析 不同性別、不同實(shí)習(xí)時(shí)長(zhǎng)、是否發(fā)生過護(hù)理不良事件的護(hù)生患者安全勝任力總得分及4個(gè)維度得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同學(xué)歷護(hù)生在知識(shí)因素、態(tài)度因素和技能因素上得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在系統(tǒng)因素和總體上無明顯差異。參加過患者安全相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)生在知識(shí)因素、系統(tǒng)因素和總體得分上高于未參加的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 護(hù)生患者安全勝任力各維度的影響因素 分別以患者安全勝任力各維度及總分得分為因變量，以單因素分析中對(duì)量表得分影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各個(gè)人口學(xué)特征為自變量，按照a入=0.05，a出=0.10的標(biāo)準(zhǔn)，采用逐步回歸法做多元線性回歸分析，結(jié)果見表5。

3 討論

3.1 實(shí)習(xí)護(hù)生患者安全勝任力的總體狀況 結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生患者安全勝任力總得分為（3.70±0.37）分。態(tài)度因素得分最高，知識(shí)因素和技能因素得分較低，表明實(shí)習(xí)護(hù)生的安全意識(shí)水平較高，但其患者安全知識(shí)和相關(guān)技能較為薄弱。此結(jié)果與Nam-Ju Lee等[5]研究結(jié)果一致。雖有232（75.3%）人表示參加過相關(guān)培訓(xùn)，但是否參加過相關(guān)培訓(xùn)在技術(shù)因素上得分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可見目前的相關(guān)培訓(xùn)在技能提升上效果不佳，這可能與當(dāng)前護(hù)理教育中缺乏針對(duì)性的患者安全教育課程，并且患者安全的相關(guān)教育在現(xiàn)有的護(hù)理教育和臨床實(shí)習(xí)過程中未得到充分體現(xiàn)有關(guān)[6]。此外，參加過相關(guān)培訓(xùn)或課程的護(hù)生知識(shí)因素得分高于未參加過的護(hù)生，由此可知開展患者安全相關(guān)教育有助于提高護(hù)生的患者安全相關(guān)能力[7]。知識(shí)和技能薄弱不利于臨床工作和患者安全的保證，并且本研究仍有24.7%的護(hù)生沒參加過相關(guān)培訓(xùn)，對(duì)此，醫(yī)學(xué)院?？赏ㄟ^增加并有效開展護(hù)生患者安全專業(yè)課程以提高護(hù)生患者安全知識(shí)的儲(chǔ)備量，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)中患者安全技能方面的訓(xùn)練以提高護(hù)生發(fā)現(xiàn)和處理不良事件的能力。護(hù)生得分最低的條目是“不良事件發(fā)生后，我害怕受到懲罰”為（2.24±1.06）分。發(fā)生不良事件后護(hù)理人員可能會(huì)受到懲罰特別是患者或者家屬的起訴，這種心理壓力會(huì)阻礙不良事件的上報(bào)[8,9]。非懲罰性上報(bào)環(huán)境可降低護(hù)理人員的工作壓力，提高其主觀能動(dòng)性，有效提高不良事件上報(bào)率[10]。因此，醫(yī)院可以創(chuàng)建非懲罰性不良事件上報(bào)制度以促進(jìn)護(hù)生患者安全勝任力態(tài)度方面的表達(dá)，從而提高護(hù)士的患者安全勝任力。護(hù)生得分最高的條目是“在臨床工作中，患者安全應(yīng)放在第一位”為（4.62±0.57）分。結(jié)果顯示有295（95.8%）人清楚患者安全應(yīng)放在第一位，但仍有13（4.2%）人對(duì)此認(rèn)識(shí)一般，雖然絕大部分護(hù)生能充分認(rèn)識(shí)到臨床工作的重點(diǎn)及患者安全的重要性，但仍有部分同學(xué)對(duì)臨床工作的首要任務(wù)認(rèn)識(shí)不足。對(duì)此，醫(yī)學(xué)院校有必要對(duì)護(hù)生進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)患者安全的重要性以增強(qiáng)全體護(hù)生的患者安全勝任力的態(tài)度。

表3 部分條目作答情況（n=308）

表4 不同人口學(xué)特征護(hù)生患者安全勝任力各維度及總分得分（±s）

表4 不同人口學(xué)特征護(hù)生患者安全勝任力各維度及總分得分（±s）

項(xiàng)目 人數(shù)（%） 知識(shí)因素 態(tài)度因素 技能因素 系統(tǒng)因素 總體性別男9（2.9） 3.32±0.71 4.16±0.42 3.35±0.49 3.99±0.61 3.66±0.45女299（97.1） 3.44±0.54 4.22±0.49 3.41±0.54 3.94±0.51 3.71±0.37 t值 -0.650 -0.378 -0.304 0.287 -0.393 P值 0.516 0.705 0.761 0.774 0.694學(xué)歷中專 25（8.1） 3.89±0.43 3.98±0.60 3.58±0.49 3.87±0.59 3.83±0.42大專 106（34.4） 3.50±0.53 4.19±0.52 3.48±0.57 3.90±0.55 3.72±0.38本科 177（57.5） 3.34±0.53 4.26±0.44 3.33±0.52 3.97±0.47 3.67±0.36 F值 13.040 4.043 4.123 0.978 2.368 P值 0.000 0.018 0.017 0.377 0.095已實(shí)習(xí)時(shí)長(zhǎng)（月）≤5 89（28.9） 3.49±0.56 4.22±0.42 3.46±0.60 3.93±0.60 3.73±0.43 6~7 99（32.1） 3.37±0.54 4.24±0.47 3.41±0.49 3.94±0.45 3.69±0.35≥8 120（39.0） 3.46±0.53 4.19±0.54 3.36±0.53 3.95±0.49 3.70±0.35 F值 1.344 0.297 0.879 0.044 0.351 P值 0.262 0.743 0.416 0.957 0.704是否發(fā)生過護(hù)理不良事件是73（23.7） 3.36±0.52 4.25±0.43 3.30±0.54 3.97±0.46 3.67±0.35否235（76.3） 3.46±0.55 4.20±0.50 3.43±0.54 3.93±0.53 3.71±0.38 t值 1.849 0.598 3.464 0.358 0.695 P值 0.175 0.440 0.064 0.550 0.405是否參加過患者安全培訓(xùn)課程是232（75.3） 3.50±0.51 4.21±0.47 3.44±0.54 3.97±0.49 3.74±0.35否76（24.7） 3.24±0.61 4.23±0.55 3.30±0.54 3.84±0.57 3.59±0.42 t值 3.775 -0.261 1.848 3.958 3.132 P值 0.000 0.794 0.066 0.048 0.002

表5 護(hù)生患者安全勝任力各維度得分多元逐步回歸分析結(jié)果（n=308）

3.2 護(hù)生患者安全勝任力各維度水平及影響因素分析

3.2.1 知識(shí)因素 知識(shí)因素平均得分為 （3.44±0.54）分，其中得分最高的是 “患者安全放在第一位”，為（4.62±0.57）分。得分最低的依次為“中國(guó)患者安全目標(biāo)”2.63分、“危急值處理流程和規(guī)范”2.82分和 “護(hù)理工作相關(guān)的法律法規(guī)”2.99分，由此可見實(shí)習(xí)護(hù)生醫(yī)療安全規(guī)范和法律方面知識(shí)低于一般水平。有研究顯示[11]，相關(guān)法律法規(guī)和應(yīng)急預(yù)案等是新護(hù)士培訓(xùn)需求程度較高內(nèi)容。這可能與護(hù)生接觸法律法規(guī)、醫(yī)療事件處理較少且學(xué)校相關(guān)教育相對(duì)不足有關(guān)。增強(qiáng)護(hù)生的醫(yī)療安全和法律意識(shí)可降低護(hù)理不良事件的發(fā)生[12]，因此，醫(yī)學(xué)院校可通過加強(qiáng)護(hù)生在法律法規(guī)、規(guī)章制度和處理流程相關(guān)課程方面的講授。在實(shí)習(xí)過程中，教學(xué)醫(yī)院可以通過實(shí)際案例幫助護(hù)生更深刻地理解相關(guān)知識(shí)，甚至在老師的監(jiān)督下處理相關(guān)事件以提高護(hù)生應(yīng)變能力。

3.2.2 技能因素 技能因素得分為（3.41±0.54）分。其中得分最高的條目為“能正確識(shí)別患者”（4.17±0.88）分。78.2%的護(hù)生能做到操作前正確識(shí)別患者，但仍有1%的護(hù)生不能做到正確識(shí)別患者。因?yàn)樽o(hù)生不清楚如何在實(shí)際操作中正確實(shí)施書本中講的 “三查七對(duì)”[13]，且常忽視嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”的重要性[14]。正確識(shí)別患者是所有操作正確進(jìn)行的先決條件，教學(xué)醫(yī)院可通過督促實(shí)習(xí)護(hù)生嚴(yán)格落實(shí)三查七對(duì)操作流程以培養(yǎng)護(hù)生正確識(shí)別患者的習(xí)慣。其中得分最低的是“該向患者披露哪些信息”（2.89±0.83）分，這與護(hù)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足和護(hù)患溝通能力薄弱有關(guān)，醫(yī)學(xué)院校可通過加強(qiáng)人際溝通教育，課堂上以情景模擬等多種授課形式立體化提高護(hù)生溝通技能，教學(xué)醫(yī)院可通過系統(tǒng)全面地給護(hù)生講解分析實(shí)例以提高其相關(guān)技能。

3.2.3 系統(tǒng)因素 系統(tǒng)因素得分為（3.94±0.51）分，高于總得分。其中得分最高的條目是“及時(shí)報(bào)告潛在的患者安全問題很有必要”（4.44±0.74）分，271（88.0%）的護(hù)生均認(rèn)同上報(bào)很有必要，可見大部分護(hù)生能認(rèn)識(shí)到報(bào)告潛在危險(xiǎn)的重要性[15]，但其中得分最低的是“我知道不良事件的上報(bào)流程”（3.18±0.85）分，有 55（17.9%）的護(hù)生并不清楚上報(bào)流程。雖然絕大部分護(hù)生認(rèn)為患者安全問題應(yīng)及時(shí)上報(bào)，但上報(bào)流程的知曉程度低會(huì)降低上報(bào)率及上報(bào)效率，對(duì)此，教學(xué)醫(yī)院需加強(qiáng)護(hù)生不良事件處理流程的教育，并通過建立高速有效便捷的電子上報(bào)系統(tǒng)提高上報(bào)效率，學(xué)校需完善護(hù)生管理能力以提高護(hù)生患者安全勝任力系統(tǒng)因素方面的能力。

3.2.4 態(tài)度因素 態(tài)度因素得分為（4.22±0.49）分，是得分最高的維度。其中“發(fā)生護(hù)理不良事件會(huì)主動(dòng)上報(bào)”得分為（4.22±0.85）分，得分尚可，但條目“害怕受到懲罰”得分為2.24分，可見護(hù)生希望上報(bào)護(hù)理不良事件，但對(duì)上報(bào)后會(huì)受到懲罰的心理壓力較大，擔(dān)心醫(yī)療糾紛和懲罰是影響上報(bào)的重要因素[16]，若不良事件的上報(bào)酌情采用非懲罰式、獎(jiǎng)懲相結(jié)合的處理方法可減少護(hù)生這種心理矛盾。并有研究[17]顯示罰款式處理護(hù)理不良事件會(huì)降低護(hù)士的工作士氣、影響護(hù)理質(zhì)量。對(duì)此，醫(yī)院應(yīng)建立以人為本的不良事件管理模式，建立真正意義上的無責(zé)呈報(bào)制度，減輕護(hù)生的精神壓力，并對(duì)不良事件進(jìn)行報(bào)告分析查找薄弱環(huán)節(jié)和潛在問題以及時(shí)改進(jìn)，從而真正提高護(hù)生的患者安全勝任力[18]。

4 小結(jié)

護(hù)生作為臨床護(hù)士的后備軍，將成為接觸患者最多的醫(yī)務(wù)人員，在保證患者安全方面起著至關(guān)重要的作用。但目前護(hù)生的患者安全勝任力得分僅處于中等水平，且知識(shí)、技能方面更為薄弱?；诖?，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)開設(shè)護(hù)生的患者安全教育課程以提高護(hù)生的患者安全知識(shí)、技能和態(tài)度，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)給護(hù)生提供鍛煉患者安全勝任力相關(guān)能力的條件并建設(shè)非懲罰性不良事件上報(bào)環(huán)境，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療護(hù)理安全的提高。

〔1〕石璞硯,黃淑萍.醫(yī)療不良事件管理淺析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2016,(9):1337-1338.

〔2〕O’Shea KL.Staff development nursing secrets[M].Philadelphia:Elsevier Health Sciences,2002:1.

〔3〕任碩蘭.北京市三家中醫(yī)醫(yī)院患者安全管理現(xiàn)狀研究及對(duì)策分析[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué),2011.

〔4〕卞薇,吳燕,周明芳,等.患者安全勝任力護(hù)理人員自評(píng)量表的編制及信效度評(píng)價(jià)[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2016,38(7):776-780.

〔5〕Lee NJ,Jang H.Patient safety education and baccalaureate nursing students'patient safety competency:A cross-sectional study[J].Park SY.Nurs Health Sci,2016,18(2):163-71.

〔6〕劉義蘭,陳玲玲.PBL在患者教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望[J].護(hù)理管理雜志,2009,9(3):33-34.

〔7〕Hwang JI,Yoon TY.Patient safety competence for final-year health professional students:Perceptions of effectiveness of an interprofessional education course[J].Inter prof Care,2016,30(6):732-738.

〔8〕秦春香.不良事件上報(bào)障礙量表的修訂及在護(hù)理中的應(yīng)用[D].長(zhǎng)沙:中南大學(xué)，2014.

〔9〕徐秀瑛,姜小鷹,林小山.精神科護(hù)士不良事件認(rèn)知現(xiàn)狀及主動(dòng)呈報(bào)影響因素分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(23):2149-2152.

〔10〕應(yīng)曉瑩,孫香玲,胡亦若.護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)制度對(duì)兒科護(hù)理質(zhì)量的影響[J].中醫(yī)藥管理雜志,2017,25(6):176-178.

〔11〕牟旭紅.基于崗位勝任力的新護(hù)士培訓(xùn)需求的調(diào)查分析 [D].杭州:浙江大學(xué),2011.

〔12〕樊桂蓮,梁爽,張梅.新形勢(shì)下護(hù)生實(shí)習(xí)中期發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)原因分析及對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(16):109-110.

〔13〕馬宏文,趙乃明.5例實(shí)習(xí)生護(hù)理差錯(cuò)的分析與管理措施[J].天津護(hù)理,2014,22(3):248-249.

〔14〕王昊.?？茖?shí)習(xí)護(hù)生護(hù)理安全隱患的原因分析與對(duì)策 [J].天津護(hù)理,2011,19(3):160-161.

〔15〕李曉艷,劉革婷,李潔瓊.某院ICU護(hù)士護(hù)理不良事件上報(bào)認(rèn)知與態(tài)度分析[J].護(hù)理管理雜志,2016,16(5):363-365.

〔16〕田丹,張敏,耿穎,等.閉環(huán)式醫(yī)院不良事件報(bào)告網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的構(gòu)建與運(yùn)行實(shí)踐[J].智慧健康,2016,2(11):8-12.

〔17〕陳素珍,李銳.罰款處理護(hù)理不良事件中護(hù)士心理感受的質(zhì)性研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(24):248-250.

〔18〕周桂英,鄒志易.臨床護(hù)士主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件影響因素的調(diào)查[J].上海護(hù)理,2012,12(3):27-29.