王 欣 高 婕

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)和頭頸部腫瘤中最常見的惡性腫瘤，近30年全球甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升，中國甲狀腺癌發(fā)病率亦呈上升趨勢[1]，2012年中國新發(fā)病例數(shù)和死亡數(shù)已占全球15.6%和13.8%[2]。甲狀腺腫瘤發(fā)展后期可侵犯氣管、喉返神經(jīng)、食管等，外科手術(shù)切除原發(fā)灶及其周圍受侵組織后，需要同期行氣管切開術(shù)以避免出現(xiàn)呼吸困難的危險(xiǎn)[3]。行氣管切開術(shù)的患者往往因?yàn)椴贿m應(yīng)佩戴氣管套管，以及擔(dān)心疾病恢復(fù)和無法說話而出現(xiàn)焦慮等不良情緒[4]，從而影響患者康復(fù)。聚焦解決模式是Steve de Shazer在20世紀(jì)70年代末提出的一種心理干預(yù)模式[5]，是一種充分尊重及相信個(gè)體自身資源和潛能的干預(yù)模式，最大特點(diǎn)是集中于對(duì)個(gè)體資源的利用，與個(gè)體共同構(gòu)建解決方案，從而達(dá)到預(yù)期的結(jié)果[6]。該模式已在肺癌[7]、乳腺癌患者[8]負(fù)性情緒中應(yīng)用取得良好效果。本研究應(yīng)用聚焦解決模式對(duì)甲狀腺癌手術(shù)合并氣管切開術(shù)患者實(shí)施心理干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

采用便利抽樣的方法，選取2015年1月至2017年5月在天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院行甲狀腺癌手術(shù)合并氣管切開術(shù)治療的患者90例為研究對(duì)象。按照入院順序分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組為2015年1月至2016年2月收治的45例患者，觀察組為2016年3月至2017年5月收治的45例患者?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲。②首次行甲狀腺癌手術(shù)及氣管切開術(shù)治療。③同意參與本研究，具有文字理解及語言表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病史者。②既往有肺、肝、腎等重要器官功能的嚴(yán)重?fù)p害或其他嚴(yán)重的慢性病者。③有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙和語言表達(dá)缺陷。

2 方法

2.1 對(duì)照組 給予患者常規(guī)的心理護(hù)理方法，包括護(hù)士給予患者心理安慰和支持，詢問患者的問題和需求，給予正確的解答和幫助，以及教會(huì)患者調(diào)節(jié)心理壓力的方法，如深呼吸和聽音樂等。

2.2 觀察組 應(yīng)用聚焦解決模式進(jìn)行干預(yù)，目前國內(nèi)研究中聚焦解決模式的干預(yù)周期及頻率無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)周期從單次到數(shù)年不等，頻率從1周1次到1周數(shù)次不等[9]，有研究證實(shí)聚焦解決模式干預(yù)3～5次就能取得明顯效果[10]，根據(jù)我科患者術(shù)后出院時(shí)間在1周左右，因此本研究干預(yù)時(shí)間為術(shù)后1周，1周3 次，每次干預(yù) 30～60 min。

2.2.1 成立干預(yù)小組 由課題負(fù)責(zé)人及3名護(hù)士組成。3名護(hù)士均有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)，其中1名為2級(jí)心理咨詢師。在實(shí)施前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括聚焦解決模式的概念及應(yīng)用方法，詢問技術(shù)和技巧，氣管套管護(hù)理知識(shí)等內(nèi)容，每天培訓(xùn)1 h，為期兩周，培訓(xùn)后考核確保干預(yù)小組每位成員能夠統(tǒng)一熟練地掌握本研究的內(nèi)容并運(yùn)用于護(hù)理工作中。

2.2.2 聚焦解決模式的應(yīng)用 聚焦解決模式的應(yīng)用主要包括以下5個(gè)步驟：描述問題、構(gòu)建具體可行的目標(biāo)、探查例外、給予反饋以及評(píng)價(jià)進(jìn)步[11]。每次干預(yù)不必拘泥于該模式的階段劃分，可以根據(jù)患者實(shí)際情況穿插進(jìn)行[5]。

2.2.2.1 描述問題 結(jié)合患者病情進(jìn)行評(píng)估，采用啟發(fā)引導(dǎo)性的詢問方式通過文字書寫、肢體語言及面部表情等與患者交流，鼓勵(lì)其描述自己的內(nèi)心真實(shí)感受，了解其術(shù)后的心理狀態(tài)及遇到的問題。與原有護(hù)理方法的主要區(qū)別在于強(qiáng)調(diào)思考問題的方式不同，不只關(guān)注問題本身，更側(cè)重尋找如何使情況得到改善?？梢耘c患者共同討論其佩戴氣管套管的真實(shí)感受，并了解其為此做過哪些努力，獲得哪些進(jìn)步，激發(fā)潛能幫助其建立自信心。例如：“當(dāng)您因?yàn)榕宕鳉夤芴坠芨械綋?dān)心，不知道自己如何咳痰？如何適應(yīng)這個(gè)套管以及這種突然變化后的生活？我非常愿意傾聽您講述內(nèi)心的感受。其實(shí)對(duì)很多人來說突然發(fā)生這些改變內(nèi)心感到茫然，這都是非常正常的。在您曾經(jīng)遇到困難的時(shí)候，您是如何應(yīng)對(duì)的？能具體談?wù)剢?？接下來您打算怎么做呢？?/p>

2.2.2.2 構(gòu)建具體可行的目標(biāo) 通過之前的交流，了解其疾病恢復(fù)的需求，與其共同制訂具體可行的目標(biāo)，并且把目標(biāo)做到量化。例如：“假如某一天您發(fā)現(xiàn)已經(jīng)慢慢適應(yīng)佩戴氣管套管，痰液少了自己比較容易就能咳出來，佩戴氣管套管的生活也不再像想象中的那么痛苦，那么您認(rèn)為會(huì)與現(xiàn)在有什么不同？您會(huì)做什么？”有患者會(huì)回答，“我會(huì)感覺心情輕松很多，感覺生活又有了些希望?！薄凹僭O(shè)你最好的狀態(tài)可以評(píng)10分，最差的狀態(tài)評(píng)1分，那您會(huì)給現(xiàn)在的狀態(tài)評(píng)幾分？對(duì)未來生活的期待希望能達(dá)到多少？”有患者回答“我現(xiàn)在感覺是2，我覺得帶氣管套管太難受了，一咳嗽那就特別疼，有時(shí)都不敢咳嗽，晚上也睡不著覺，不知道這個(gè)管要帶多久，我希望這樣的日子趕緊結(jié)束，希望以后能達(dá)到6或7。”以患者提出的目標(biāo)作為努力方向激發(fā)其潛能，制定個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃。干預(yù)小組成員以口頭、書面及現(xiàn)場演示的形式反復(fù)講解。心理咨詢師可以通過介紹順利康復(fù)患者的成功案例，以減輕患者心理壓力。

2.2.2.3 探查例外 與患者共同探討回顧解決生病之前存在問題的成功體驗(yàn)，引導(dǎo)其進(jìn)一步思考，如何能讓過去的“例外”情況再次發(fā)生[12]，幫助患者回憶以前發(fā)生類似心理問題時(shí)的解決方法，以此來增強(qiáng)患者信心和決心，激發(fā)其解決問題的潛在能力。例如：“您之前感覺自己的病情特別嚴(yán)重，現(xiàn)在是不是好多了，回想一下，您是怎么做到的？以及在您未患病時(shí)當(dāng)出現(xiàn)心情緊張時(shí)會(huì)怎么做？聽音樂？看書？有什么方法適合您？”

2.2.2.4 給予反饋 對(duì)于患者做出的努力給予肯定，表示贊揚(yáng)。進(jìn)一步探究患者存在的優(yōu)勢，增強(qiáng)其積極性與疾病康復(fù)的信心。例如：“通過看您現(xiàn)在的狀態(tài)和與您的交流，我發(fā)現(xiàn)您是一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的人，對(duì)于氣管套管帶來的問題自己處理的也非常得當(dāng)，痰液也能及時(shí)咳出，感覺您整個(gè)人都精神起來了，我相信您很快就能適應(yīng)這種新的變化與生活，未來一定會(huì)更好的。并且以后再遇到更大挑戰(zhàn)您也一定沒問題的?！?/p>

2.2.2.5 評(píng)價(jià)進(jìn)步 幫助患者總結(jié)在氣管套管自我護(hù)理中取得的進(jìn)步，讓其認(rèn)識(shí)到自己的能力，鼓勵(lì)其構(gòu)建新的目標(biāo)繼續(xù)努力，爭取早日康復(fù)。

2.3 效果評(píng)價(jià)

2.3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3.1.1 焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale,SAS） SAS用于評(píng)估有焦慮癥狀個(gè)體的主觀感受，作為衡量焦慮狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化的依據(jù)，共20個(gè)條目，主要評(píng)定癥狀出現(xiàn)的頻度。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“沒有或很少時(shí)間”“小部分時(shí)間”“相當(dāng)多時(shí)間”“絕大部分或全部時(shí)間”。其中第5,9,13,17,19條，必須反向計(jì)算分?jǐn)?shù)。將20個(gè)條目的各個(gè)得分相加，再乘以1.25后取整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分。按照中國常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮，該量表內(nèi)部一致性信度Cronbach's α 系數(shù)為 0.759[13]。

2.3.1.2 一般自我效能感量表（General Self-efficacy Scale,GSES） 該量表在1981年由德國臨床和健康心理專家Schwarzer等編制，中文版由王才康等[14]于2001年進(jìn)行翻譯修訂，用于測評(píng)個(gè)體對(duì)不同環(huán)境的應(yīng)對(duì)能力以及面對(duì)新事物時(shí)的總體自信心[15]，具有較高的信效度，其內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)與分半信度分別為0.846，0.822[16]。該量表共10個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法， “完全不正確”記1分，“有點(diǎn)正確”記2分，“多數(shù)正確”記3分，“完全正確”記4分。最終得分為所有條目求和之后的平均分。分值越高表明自我效能感越強(qiáng)。

2.3.2 評(píng)價(jià)方法 由專職人員負(fù)責(zé)發(fā)放問卷，于干預(yù)前及干預(yù)1周后發(fā)放焦慮自評(píng)量表及一般自我效能感量表，并用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者詳細(xì)說明量表的填寫方法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)時(shí)不加任何暗示語言，讓患者在30 min內(nèi)完成，當(dāng)場回收。本研究共發(fā)放問卷90份，回收有效問卷90份，有效回收率100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包，兩組患者的一般資料及滿意度均以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。兩組患者的焦慮情況及自我效能得分比較采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

表1 兩組患者一般資料比較

3 結(jié)果

3.1 一般資料 兩組患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度及醫(yī)保方式內(nèi)容比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

3.2 兩組患者干預(yù)前后焦慮評(píng)分的比較 兩組患者焦慮評(píng)分干預(yù)前后自身比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在干預(yù)后，觀察組焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后焦慮評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后焦慮評(píng)分的比較（分，±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對(duì)照組 45 74.91±5.23 63.09±4.98 12.229 ＜0.001觀察組 45 75.29±5.34 55.00±5.74 28.223 ＜0.001 t－0.339 7.139 P 0.735 ＜0.001

3.3 兩組患者干預(yù)前后自我效能感評(píng)分的比較 觀察組干預(yù)后自我效能感評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 兩組患者自我效能感評(píng)分干預(yù)前后自身比較，觀察組評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3 。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我效能感評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后自我效能感評(píng)分的比較（分，±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對(duì)照組 45 14.58±2.20 14.96±2.04 －1.599 0.117觀察組 45 15.24±2.44 26.20±2.58 －24.688 ＜0.001 t－1.361 －22.907 P 0.177 ＜0.001

4 討論

4.1 聚焦解決模式可以降低甲狀腺癌手術(shù)行氣管切開患者的焦慮水平 氣管切開術(shù)需要切開患者頸部氣管放入氣管套管，患者往往不能很快適應(yīng)氣道變化，易出現(xiàn)痰液不易咳出而出現(xiàn)低氧血癥，容易使患者處于焦慮抑郁等負(fù)性情緒狀態(tài)。有研究顯示氣管切開置管期間患者因無法說話，表達(dá)需求時(shí)往往比較費(fèi)力，有時(shí)因他人無法理解而放棄想法，從而加重了患者焦慮心理[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者均存在焦慮情緒，且屬于重度焦慮，兩組焦慮得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。聚焦解決模式指導(dǎo)護(hù)理人員根據(jù)患者自身情況，幫助其正確解決問題，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，激勵(lì)其發(fā)現(xiàn)自身資源，努力改善術(shù)后不良情況。并且對(duì)患者所做的努力給予及時(shí)的肯定與反饋，幫助其增強(qiáng)自信心，改善負(fù)性情緒[18]。聚焦解決模式應(yīng)用于心理護(hù)理領(lǐng)域，特別是焦慮情緒，有顯著的效果，潘玉琴[19]采用聚焦解決模式對(duì)婦科癌癥患者進(jìn)行心理護(hù)理，發(fā)現(xiàn)能有效幫助患者恢復(fù)正常生活或建立新的生活方式。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后焦慮評(píng)分，觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明聚焦解決模式可以幫助甲狀腺癌術(shù)后行氣管切開患者及時(shí)表達(dá)自己的問題所在，在不斷的適應(yīng)中，發(fā)現(xiàn)自己的能力，認(rèn)識(shí)到自己的優(yōu)勢，幫助其減輕焦慮等負(fù)性情緒。

4.2 聚焦解決模式可以提高甲狀腺癌手術(shù)行氣管切開患者的自我效能水平 面對(duì)佩戴氣管套管帶來的諸多問題如言語障礙、傷口的疼痛甚至肺部感染，患者易出現(xiàn)自信心不足、適應(yīng)能力差甚至影響其康復(fù)。本研究結(jié)果顯示對(duì)照組干預(yù)前后自我效能感評(píng)分沒有明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而實(shí)施聚焦解決模式后，觀察組的自我效能感評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聚焦解決模式幫助患者培養(yǎng)應(yīng)對(duì)和適應(yīng)能力，鼓勵(lì)患者積極參與到疾病的自我護(hù)理中，使患者有信心面對(duì)自己的困難所在，提高患者解決新問題的自信心，充分調(diào)動(dòng)患者自身的各種能力去恢復(fù)健康。這與Neipp等[20]研究發(fā)現(xiàn)聚焦解決模式更大地增加了受試者的自我效能，以及鄒小芳等[21]應(yīng)用聚焦解決模式實(shí)施延續(xù)護(hù)理，提高了COPD合并焦慮、抑郁患者的自我效能的研究結(jié)果一致。

5 小結(jié)

聚焦解決模式的重點(diǎn)在于挖掘患者自身的潛力，幫助患者調(diào)動(dòng)參與疾病恢復(fù)的主觀能動(dòng)性，有利于疾病的恢復(fù)。聚焦解決模式作為一種心理護(hù)理方法，能夠減少患者在治療疾病過程中的不良情緒，引導(dǎo)患者保持樂觀積極的心態(tài)去面對(duì)困難和解決問題，可以在臨床護(hù)理工作中推廣使用。

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