王義寧

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

ICU獲得性衰弱 （Intensive Care Unit acquired weakness,ICUAW）是重癥患者常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重膿毒癥、困難脫機和延遲脫機都和ICU獲得性衰弱相關(guān)[1]。近年來，有研究表明[2]，對ICU機械通氣患者實施早期活動安全可行，可有效降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生率。但是，有關(guān)ICU早期活動的研究對“早期”的定義及具體實施方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]，臨床醫(yī)生與護(hù)士執(zhí)行機械通氣患者的早期活動也各有差異。我院ICU自2014年開始嘗試給予機械通氣患者進(jìn)行系統(tǒng)化早期活動，2016年2月創(chuàng)立ICU早期活動團(tuán)隊。團(tuán)隊運行一年來，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014年7月至2017年1月入住我院ICU進(jìn)行系統(tǒng)化早期活動的機械通氣患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲，②48 h≤機械通氣時間≤168 h，③患者機械通氣期間，已制定早期活動計劃并至少進(jìn)行了一次早期活動。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前長期機械通氣者，②期間未脫機自動出院或死亡患者，③進(jìn)行其他特殊治療患者 （如俯臥位患者、ECMO患者等）。共納入57例患者，根據(jù)早期活動實施成員構(gòu)成，以早期活動團(tuán)隊成立時間為節(jié)點，將患者分為觀察組和對照組。由早期活動團(tuán)隊實施的患者作為觀察組（32例），團(tuán)隊成立之前進(jìn)行早期活動的患者作為對照組（25例）。

1.2 早期活動團(tuán)隊 早期活動團(tuán)隊成員需具備以下條件：①在ICU連續(xù)工作3年以上，②本科及以上學(xué)歷，近2年醫(yī)院組織的綜合考評結(jié)果為優(yōu)良，③認(rèn)可ICU早期活動文化并愿意參與早期活動的開展，④定期參加培訓(xùn)并取得培訓(xùn)合格證書。根據(jù)以上條件，經(jīng)過篩選，早期活動團(tuán)隊由4名醫(yī)生、8名護(hù)士（其中1人取得呼吸機治療師資格）組成。對患者進(jìn)行早期活動實施的過程中，早期活動團(tuán)隊需對患者進(jìn)行評估，根據(jù)病情制訂個體化的早期活動實施方案。遵循包括臥位肢體活動、床上坐起、日常生活活動能力訓(xùn)練、床邊坐立、站立、移動訓(xùn)練等循序漸進(jìn)的活動形式。同時有標(biāo)準(zhǔn)操作的流程及患者開始實施及停止活動的標(biāo)準(zhǔn)，患者活動耐力的判定等。早期活動團(tuán)隊成員必須定期參加相關(guān)知識及技能培訓(xùn)，制訂并完善相關(guān)流程手冊及規(guī)章制度，確保早期活動計劃制訂及實施的科學(xué)性與安全性。

1.3 方法

1.3.1 給予患者相同的基礎(chǔ)治療與護(hù)理 兩組患者分別于入住ICU的24 h內(nèi)進(jìn)行急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分。患者在ICU治療期間，均給予常規(guī)治療與護(hù)理，包括每2 h翻身拍背、抬高床頭至30～45°等預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理措施。

1.3.2 對照組 患者早期活動的實施由當(dāng)班醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行，對患者進(jìn)行早期活動的評估、計劃、實施及評價完全由個人經(jīng)驗決定；每班交接后，責(zé)任護(hù)士根據(jù)臨床工作量情況及患者的具體情況決定患者早期活動的實施方案；患者早期活動實施過程中的人員搭配與操作配合由當(dāng)班醫(yī)生負(fù)責(zé)；對患者進(jìn)行進(jìn)一步的早期活動(如站立、移動訓(xùn)練)需要科室主任或護(hù)士長的指令；臨床醫(yī)生和護(hù)士的早期活動知識均來自傳統(tǒng)教科書。

1.3.3 觀察組 患者的早期活動實施由早期活動團(tuán)隊進(jìn)行統(tǒng)一管理。團(tuán)隊成員分為4組，保證每班均有一組成員在崗，每組成員由1名醫(yī)生與2名護(hù)士組成，組長1人，由具有?？乒芾斫?jīng)驗的核心骨干擔(dān)任，組長負(fù)責(zé)患者早期活動過程的協(xié)調(diào)安排。早期活動團(tuán)隊于患者入住ICU的48 h內(nèi)給予患者制訂早期活動計劃并開始系統(tǒng)化早期活動，方案如表1。早期活動團(tuán)隊根據(jù)患者病情條件每天進(jìn)行相應(yīng)級別的活動，同時記錄活動形式、起止時間及不良事件發(fā)生情況?；颊呋顒右荛_檢查、使用鎮(zhèn)靜藥時間段?；顒悠陂g持續(xù)給予ECG、血氧、血壓監(jiān)護(hù)。早期活動期間，如患者出現(xiàn)下列情況時，暫停早期活動：①生命體征波動明顯，心率≤50次/分或≥130次/分，收縮壓≤90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或≥180 mmHg，或出現(xiàn)心律失常，②呼吸頻率≥40次/分，或出現(xiàn)明顯人機對抗，③SpO2≤90%,④患者感到痛苦、疲勞或易激惹（表現(xiàn)為非語言性暗示或體態(tài)語言）。

表1 ICU患者早期活動方案

1.3.4 問卷調(diào)查 對ICU 84名醫(yī)務(wù)人員發(fā)放自行設(shè)計的 《ICU早期活動實施及團(tuán)隊建設(shè)意見問卷調(diào)查表》進(jìn)行問卷調(diào)查。實際發(fā)放84份，全部當(dāng)場監(jiān)督填寫并收回，回收84份，回收率100%。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者性別、年齡、疾病類型、BMI、機械通氣時間、APACHEⅡ評分、最高吸入氧濃度（FiO2）、最低氧合指數(shù)指標(biāo)。觀察記錄患者早期活動過程中不良事件的發(fā)生情況。統(tǒng)計兩組患者早期活動進(jìn)度情況。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料采用±s表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩組比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況 患者性別、年齡、疾病類型、BMI、APACHEⅡ評分、最高 FiO2、最低氧合指數(shù)情況的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者機械通氣時間、不良事件發(fā)生情況比較 觀察組機械通氣時間短于對照組 （P<0.01）；兩組患者早期活動過程血壓血氧異常事件發(fā)生情況無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05），且無跌倒及管路異常事件發(fā)生。見表3。

表2 患者基本情況比較

表3 兩組患者機械通氣時間、血壓血氧事件發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者活動進(jìn)度情況比較 兩組患者在活動進(jìn)度上無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者活動進(jìn)度情況[n（%）]

2.4 醫(yī)務(wù)人員對患者早期活動的態(tài)度 經(jīng)過卡方檢驗發(fā)現(xiàn)，護(hù)士與醫(yī)生對機械通氣患者實施早期活動的必要性的認(rèn)識存在差異（P<0.05），對于其他問題的認(rèn)識差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

3.1 團(tuán)隊建設(shè)能使ICU機械通氣患者的早期活動更具科學(xué)性和客觀性 一直以來，危重癥醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)觀念是給予患者長時間制動和臥床休息[5]，通過鎮(zhèn)靜或采用約束方式限制患者活動，保持患者生命體征穩(wěn)定和保證管路安全。研究表明[6]，ICU機械通氣患者進(jìn)行早期活動有助于縮短患者機械通氣時間和ICU停留時間。本研究中，由早期活動團(tuán)隊成員進(jìn)行干預(yù)，根據(jù)患者個體病情差異選擇合適的活動方式，并在每次早期活動前及活動實施過程中進(jìn)行系統(tǒng)的評估，明確活動方案的適用性，并根據(jù)患者的情況隨時調(diào)整方案。同時患者的早期活動不需要責(zé)任護(hù)士的主動參與，從而能減少責(zé)任護(hù)士的工作量，保證責(zé)任護(hù)士對患者的治療護(hù)理的及時性，減少患者不良事件的發(fā)生率，從而提高臨床護(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，團(tuán)隊干預(yù)的觀察組不僅能減少患者的機械通氣時間（P<0.05），還有更多的患者能夠進(jìn)行深層次的早期活動方案而不增加不良事件的發(fā)生率。

表5 醫(yī)護(hù)人員關(guān)于ICU患者早期活動認(rèn)知調(diào)查情況[n（%）]

3.2 深入開展ICU早期活動需加強醫(yī)護(hù)人員知識普及和素質(zhì)培養(yǎng) 研究表明[2，5]，ICU機械通氣患者進(jìn)行早期活動是安全的，同時可有效降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生率及減少機械通氣時間。本研究中，對醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU83.3%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可ICU早期活動文化，但是，只有53.6%認(rèn)為在ICU有必要給予患者進(jìn)行早期活動，同時醫(yī)生與護(hù)士的認(rèn)知水平是有差異的（P<0.05）。這可能跟臨床醫(yī)生護(hù)士對新知識的接收渠道及接受度存在差異有關(guān)，導(dǎo)致護(hù)士對患者早期活動的觀念認(rèn)識不足，僅停留在理念層面。65.5%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為應(yīng)設(shè)立專職早期活動團(tuán)隊。當(dāng)前，國內(nèi)ICU床位與醫(yī)護(hù)配比不足，臨床醫(yī)生護(hù)士忙于完成患者基礎(chǔ)治療和護(hù)理，沒有時間對患者進(jìn)行系統(tǒng)的早期活動鍛煉。設(shè)立專職的早期活動團(tuán)隊，既能減輕臨床醫(yī)生護(hù)士的負(fù)擔(dān)，又有利于早期活動的開展。92.9%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為應(yīng)加強設(shè)備保障及85.7%認(rèn)為應(yīng)繼續(xù)提升操作人員技術(shù)水平。一些輔助類的醫(yī)療器械是保證ICU機械通氣患者早期活動能夠順利按計劃的開展，保證患者安全的必要條件，如行走輔助器、移動便攜式呼吸機等。同時，臨床醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)操作水平以及是否能夠及時、準(zhǔn)確地評價早期活動效果，也是ICU機械通氣患者早期活動開展的影響因素。

4 小結(jié)

綜上所述，ICU早期活動團(tuán)隊的成立，保證了ICU患者早期活動的實施，有效地降低了患者的機械通氣時間，提高了治療效率。但是，硬件設(shè)施的缺乏與團(tuán)隊成員專業(yè)知識及技能的不足仍然是阻礙早期活動進(jìn)度的關(guān)鍵問題。繼續(xù)深入開展ICU患者早期活動，首先應(yīng)加強醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識與早期活動理念的培養(yǎng)，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的文化認(rèn)同，同時建立完善的早期活動團(tuán)隊及引進(jìn)必要的硬件設(shè)施。

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〔3〕尹光嘯,謝曉潔,宋琴芬，等.ICU患者早期活動的研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理，2016,16(4):551-554.

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