段麗莎

摘要：病歷管控質(zhì)量可以說(shuō)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的直接反映，高質(zhì)量的病歷需要對(duì)其進(jìn)行高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求的管理，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視是開(kāi)展好這一工作的關(guān)鍵。在病歷管理的過(guò)程中，必須要堅(jiān)持以質(zhì)量管理為核心，在管理中善于發(fā)現(xiàn)和糾正問(wèn)題，構(gòu)建更加系統(tǒng)完善的病歷質(zhì)量管控體系，從而促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提升。本文結(jié)合筆者實(shí)際工作研究，對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院病歷；質(zhì)量管理；體系構(gòu)建

病歷質(zhì)量管控屬于醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵內(nèi)容，和醫(yī)療安全緊密聯(lián)系，必須要充分認(rèn)識(shí)到這一工作的重要性。所以，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持在構(gòu)建病歷質(zhì)量管控體系上展開(kāi)持續(xù)深入的研究，不斷探索新的質(zhì)量管理手段，推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全的改進(jìn)與優(yōu)化。

一、病歷質(zhì)量管控體系構(gòu)建的重要性

為促進(jìn)病歷質(zhì)量管理水平的不斷提升，應(yīng)當(dāng)實(shí)施全過(guò)程的質(zhì)量管控，盡可能避免醫(yī)療事故的出現(xiàn)，從病歷中進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，也可以從病歷中了解到醫(yī)療制度的貫徹落實(shí)情況，借助于對(duì)病歷的全過(guò)程質(zhì)量管理，尋求解決醫(yī)療問(wèn)題的對(duì)策，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提升[1]。

與此同時(shí)，醫(yī)療糾紛逐漸成為現(xiàn)階段醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的關(guān)鍵性問(wèn)題，而病歷屬于重要的醫(yī)療檔案，是對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的客觀真實(shí)記錄。醫(yī)療糾紛出現(xiàn)之后，病歷能夠作為醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定的重要依據(jù)，相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，在醫(yī)療糾紛中敗訴的醫(yī)方基本上都沒(méi)有重視病歷質(zhì)量管理工作。從客觀的角度來(lái)說(shuō)，要真正完全規(guī)避醫(yī)療糾紛是不現(xiàn)實(shí)的，但盡可能預(yù)防一些不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛是能夠?qū)崿F(xiàn)的，其中最關(guān)鍵的是在醫(yī)療實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到病歷記錄的重要性，在后期加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院病歷質(zhì)量的全過(guò)程管控，盡可能的避免醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。

二、醫(yī)院病歷質(zhì)量管控體系的構(gòu)建

（一）樹(shù)立全面質(zhì)量管理理念

近年來(lái)現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)理念的進(jìn)一步深化和醫(yī)院大質(zhì)量觀的確立，全流程質(zhì)量管理理念已經(jīng)逐漸成為病歷質(zhì)量管控的重要因素。全流程質(zhì)量管理即是在病歷形成的整個(gè)環(huán)節(jié)中，更加注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控，各個(gè)流程都應(yīng)當(dāng)遵循相應(yīng)的管理標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制要求；同時(shí)要落實(shí)全員質(zhì)量管理，即是所有醫(yī)務(wù)人員尤其是臨床一線人員應(yīng)當(dāng)主動(dòng)樹(shù)立“我是質(zhì)量管控的一環(huán)”的思想認(rèn)識(shí)，確保所有醫(yī)務(wù)工作者都能夠形成質(zhì)量管理從我做起的意識(shí)；最后是全面質(zhì)量管理，即是保證醫(yī)院組織管理體系、管理制度得以貫徹落實(shí)，將所有相關(guān)工作融入到病歷質(zhì)量管控中來(lái)，促進(jìn)病歷質(zhì)量管理水平的不斷提升。

（二）設(shè)置病歷質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)

應(yīng)當(dāng)盡快建立完善病歷質(zhì)量管控委員會(huì)，由醫(yī)院院長(zhǎng)牽頭，主要負(fù)責(zé)人包括醫(yī)務(wù)科主任、病歷管理部門(mén)負(fù)責(zé)人、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)以及其他臨床醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成，確保病歷質(zhì)量管理責(zé)任明確，落到實(shí)處。醫(yī)院院長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)做出病歷管理決策，處理好質(zhì)量管理過(guò)程中的問(wèn)題，醫(yī)務(wù)科屬于直接執(zhí)行者，應(yīng)當(dāng)落實(shí)病歷質(zhì)量管理委員會(huì)的相關(guān)決策，合理制定病歷質(zhì)量管理工作計(jì)劃和相關(guān)管理機(jī)制，病歷檔案管理人員、科室主任以及護(hù)士長(zhǎng)等應(yīng)當(dāng)構(gòu)成病歷質(zhì)量管理小組，主要對(duì)各自病區(qū)的病歷質(zhì)量和安全進(jìn)行有效管理。借助于完善病歷質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，建立三級(jí)聯(lián)動(dòng)的病歷質(zhì)量管控體系，保證質(zhì)量管理決策有人制定、有人落實(shí)、有人管理。

（三）規(guī)范醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)

要盡快制定病歷書(shū)寫(xiě)統(tǒng)一規(guī)范，嚴(yán)格按照《病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)系醫(yī)院具體情況制定科學(xué)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范。對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求、統(tǒng)一命名以及書(shū)寫(xiě)格式等都必須要做出統(tǒng)一明確的規(guī)定。與此同時(shí)，要建立病歷質(zhì)量管理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，貫徹落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，可以從病歷首頁(yè)、病程記錄、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)以及病歷書(shū)寫(xiě)的客觀性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性和完整性等方面來(lái)對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，把病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)成是判定其質(zhì)量的關(guān)鍵性參考依據(jù)。

（四）堅(jiān)持落實(shí)病歷質(zhì)量檢查

醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)工作者必須要主動(dòng)樹(shù)立責(zé)任心，按時(shí)按質(zhì)書(shū)寫(xiě)病歷，科室護(hù)士長(zhǎng)以及病案管理人員要定期對(duì)病歷實(shí)施檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后第一時(shí)間提出糾正意見(jiàn)?？剖抑魅我约翱傋o(hù)士長(zhǎng)在定期查房的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)重視病歷質(zhì)量檢查工作，尤其是針對(duì)患者的診斷、治療、病情的分析，危重患者的觀察記錄和護(hù)理計(jì)劃等予以重點(diǎn)檢查。病歷管理部門(mén)定期收回整理病歷，如果存在缺項(xiàng)漏項(xiàng)的情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知相關(guān)科室進(jìn)行修正與補(bǔ)充。醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)要堅(jiān)持定期對(duì)臨床病歷抽樣檢查，對(duì)其質(zhì)量做出合理評(píng)價(jià)，將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果與科室年終考核、先進(jìn)評(píng)獎(jiǎng)和薪酬福利掛鉤，進(jìn)而調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性[2]。

（五）建設(shè)病歷質(zhì)量培訓(xùn)體系

對(duì)醫(yī)院病歷進(jìn)行質(zhì)量管控過(guò)程中，培訓(xùn)教育活動(dòng)是非常關(guān)鍵的。可以每年定期組織優(yōu)秀病歷展評(píng)，通過(guò)實(shí)物點(diǎn)評(píng)和講座活動(dòng)等途徑，對(duì)病歷質(zhì)量管理工作中容易出現(xiàn)漏洞的地方進(jìn)行重點(diǎn)講解，指出病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中特別容易出錯(cuò)的地方，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行規(guī)范化指導(dǎo)和培訓(xùn)，對(duì)于促進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提升具有非常好的指導(dǎo)作用。借助于定期組織進(jìn)行培訓(xùn)考核活動(dòng)、教育講座活動(dòng)以及病歷質(zhì)量管理活動(dòng)，確保醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)樹(shù)立質(zhì)量意識(shí)，讓醫(yī)院病歷質(zhì)量管理人員掌握更多的質(zhì)量管控技巧，進(jìn)一步提升醫(yī)院病歷管控工作效率。

三、結(jié)語(yǔ)

總而言之，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以病歷質(zhì)量監(jiān)控為抓手，進(jìn)一步促進(jìn)自身醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的不斷提升。在這一過(guò)程中，除了本文所提出的幾點(diǎn)建議外，還應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)病歷形成各環(huán)節(jié)的管理，健全相關(guān)管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理體系的構(gòu)建與完善，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]劉杰，李小玲，張雷.某軍隊(duì)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理體系的構(gòu)建[J].中國(guó)病案，2015，16（05）：14-16.