張銘華，章津敏，邱麗紅，林柏洪，楊潤葆

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

老年人因生理機能逐漸下降而引發(fā)多種疾病，骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）便是其中之一。截至2013年，中國的老年人口已經(jīng)突破2億，預(yù)計到2020年，我國OP患者將高達2.866億［1］。有關(guān)調(diào)查結(jié)果表明，中國人群中OP患者已居常見病、多發(fā)病的第7位，并且發(fā)病率呈逐年上升之勢［2］。由此可見，老年OP發(fā)病情況形勢嚴峻，治療上具有一定的迫切性和必要性。中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，在治療OP方面有著得天獨厚的優(yōu)勢，尤其是聯(lián)合西藥治療能起到增效減毒的作用。本研究旨在觀察運用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療老年腎虛血瘀型OP的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標準專家共識（第三稿·2014 版）》［3］中 OP 的診斷標準，臨床表現(xiàn)為周身疼痛、身高降低、駝背、脆性骨折及呼吸系統(tǒng)受影響等；骨密度檢測T≤-2 SD。

1.2 中醫(yī)辨證標準 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］中骨質(zhì)疏松癥腎虛血瘀證辨證標準，主癥：腰脊疼痛，刺痛，夜間尤甚，下肢酸軟，腿抽筋；次癥：不能持重，目眩，舌質(zhì)偏紅或淡或有瘀斑。

1.3 納入標準 ① 符合診斷及辨證標準者；② 年齡≥60歲；③ 原發(fā)性O(shè)P患者；② 能接受長期口服鈣劑、維生素D及中藥治療者；③ 肝腎功能無明顯異常者；④ 與本次研究所用藥物無相關(guān)禁忌癥者。

1.4 排除標準 ①需長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者；② OP以外的其他代謝性骨病，預(yù)期壽命＜6個月者；③ 合并有心腦血管、造血系統(tǒng)、惡性腫瘤等嚴重原發(fā)性疾病者；④ 合并有精神疾病或嚴重神經(jīng)官能癥者；⑤ 在療程觀察期內(nèi)不能按要求隨訪者。

1.5 一般資料 選取2016年1月—2017年1月于我院骨傷科住院及門診就診的老年腎虛血瘀型骨質(zhì)疏松患者84例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各42例。2組性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（x±s）

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 鮭魚降鈣素注射液（瑞典Novartis公司），50 IU肌肉注射，每日1次，用10天。骨化三醇軟膠囊（瑞典Novartis公司），每次0.25 μg口服，每日 2次；碳酸鈣D3片（II）（北京康遠制藥有限公司），每次1片口服，每日2次；唑來膦酸注射液（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司），5 mg靜脈滴注，每年1次。

2.1.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合左歸丸治療。藥物組成：熟地黃24 g，淮山藥12 g，山茱萸12 g，枸杞 12 g，川牛膝 9 g，鹿角膠 12 g，龜板膠 12 g，菟絲子12 g。每日1劑，分早、晚 2次服用，4周為1個療程。2組療程均為3個月。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 疼痛程度 采用VAS評分［4］對 2組治療前后患者腰背部及四肢骨的疼痛程度進行評估。

2.2.2 骨密度 采用LUNAR DPX骨密度儀（GE Medical Systems）檢測2組治療前后L1～L4的骨密度。

2.2.3 25-羥基維生素D 抽取2組治療前后清晨空腹靜脈血4 mL，采用E602電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（瑞士羅氏公司）及其配套試劑測定25（OH）D含量。

2.2.4 中醫(yī)臨床癥狀積分標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］制定。腎虛血瘀證主要包括腰脊疼痛、刺痛、夜間尤甚、下肢酸軟、腿抽筋，依據(jù)癥狀輕重分為4個級別（0～3分），分值越高表明癥狀越嚴重，分別對2組治療前后進行評估。

2.2.5 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］中骨質(zhì)疏松癥療效判定標準。①顯效：疼痛完全消失，骨密度較治療前升高2%以上；② 有效：疼痛明顯緩解，骨密度較治療前升高1%～2%；③ 無效：疼痛無改善，骨密度較治療前升高1%以下。

2.2.6 不良反應(yīng) 觀察2組治療前后血常規(guī)、肝腎功能及不良反應(yīng)癥狀。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析和處理。計量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后VAS評分比較 見表2。

表2 2組治療前后VAS評分比較（x±s） 分

3.2 2組治療前后骨密度、25（OH）D含量比較 見表3。

表3 2 組治療前后骨密度、25（OH）D 含量比較（x±s）

3.3 2組治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較 見表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較（x±s） 分

3.4 2組療效比較 見表5。

表5 2組療效比較（n，%）

3.5 2組不良反應(yīng)情況比較 治療后2組均未發(fā)生嚴重藥物不良反應(yīng)，對照組出現(xiàn)2例惡心、嘔吐，1例頭暈，1例腹瀉；觀察組出現(xiàn)1例周身酸痛，1例頭暈，1例惡心、嘔吐，對癥處理后癥狀緩解，2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討 論

中老年人隨著年齡的增長，骨量減少，骨密度降低，骨脆性增加，骨組織顯微結(jié)構(gòu)退行性改變，骨質(zhì)疏松由此形成，引起腰背疼痛、關(guān)節(jié)甚至脊柱變形，嚴重者可并發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折，影響老年人的生活質(zhì)量及生命健康。中醫(yī)認為腎為先天之本，主骨生髓，腎中精氣的盛衰直接影響骨骼的強健。李永賢等［6］通過研究發(fā)現(xiàn)，補腎中藥通過調(diào)節(jié)Notch1蛋白的表達抑制血清中破骨標志物堿性磷酸酶和抗酒石酸酸性磷酸酶的水平，并提高骨鈣素的含量來刺激成骨細胞生成、抑制破骨細胞分化，提高骨密度?，F(xiàn)代研究表明：骨質(zhì)疏松癥腎虛的病理機制為腎精不足，骨髓、腦髓失養(yǎng)，表現(xiàn)為下丘腦－垂體－靶腺軸的調(diào)節(jié)失常，從而導(dǎo)致細胞因子及其信號傳導(dǎo)通路的異常［7］。由于老年人年老體虛、氣血失調(diào)、骨失滋養(yǎng)，導(dǎo)致局部或全身關(guān)節(jié)退化改變，經(jīng)脈運行不暢、瘀滯不通，終致骨失濡養(yǎng)、脆性增加而成腎虛血瘀證［8］。 任之強等［9］通過檢測女性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥“腎虛血瘀”證患者不同年齡段血細胞參數(shù)及骨代謝標志物水平，發(fā)現(xiàn)血瘀可引起骨代謝異常，骨轉(zhuǎn)換和骨量丟失加快，是骨質(zhì)疏松發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)。高子任等［10］通過統(tǒng)計得出骨密度與血瘀評分、舌下絡(luò)脈血瘀評分、疼痛指數(shù)等呈負相關(guān)，驗證了血瘀證與OP聯(lián)系緊密，即血瘀可加速OP的發(fā)生，說明了血瘀為OP獨立的危險因素，為活血化瘀治療OP提供了科研論證。維生素D水平對維持骨骼強健具有重要作用，其與骨質(zhì)疏松的關(guān)聯(lián)性已得到廣泛認可。維生素經(jīng)典鈣磷平衡調(diào)控為骨質(zhì)鈣化提供原料，刺激成骨抑制凋亡，維持骨骼正常形態(tài)［11］。25（OH）D是人體內(nèi)維生素 D的主要儲存形式之一，通過測定其水平可以了解人體整個維生素D的情況［12］。臨床上常常借助于骨標志物水平如25（OH）D預(yù)測骨折的風(fēng)險性，診斷骨質(zhì)疏松癥及監(jiān) 控骨質(zhì)疏松的治療［13-14］。

腎主骨生髓，“腎精虧虛，骨枯髓減”是骨痿的重要發(fā)病機制，老年人在生理上存在“多虛多瘀”的特點，瘀血阻滯，氣血運行不暢，骨髓失養(yǎng)，不榮則痛，可加重腎虛引起的癥狀，故腎虛血瘀是老年性骨質(zhì)疏松的常見證型，其中腎虛為本，血瘀則是重要的發(fā)病因素。左歸丸出自明代張介賓《景岳全書》，方中熟地黃具有滋腎陰，益精髓，補真陰之不足；山茱萸具有補養(yǎng)肝腎，固秘精氣功效；山藥具有補脾益陰、滋腎固精功效；龜板膠滋陰補髓；鹿角膠補益精血，溫壯腎陽，有“陽中求陰”之義；枸杞具有補腎益精、養(yǎng)肝明目功效；菟絲子補肝腎，助精髓；川牛膝具有活血化瘀、滋補肝腎功效；方中八藥，共奏滋陰補腎，填精益髓之效。老年性骨質(zhì)疏松癥以腎虛為本，故治療方藥以左歸丸為基本方，考慮瘀血這一重要的發(fā)病因素，左歸丸中僅有川牛膝一味藥物有活血化瘀作用，故臨床上若患者瘀血較重，可酌情加入丹參和川芎等藥物以加強活血化瘀的作用。左歸丸可起到類雌激素樣作用，使成骨細胞活性增強，抑制破骨細胞的產(chǎn)生和骨的吸收，通過調(diào)節(jié)骨吸收和骨形成使骨量增多，從而提高骨密度［15-16］。

本研究中觀察組通過左歸丸配合西藥治療骨質(zhì)疏松癥，骨密度、25（OH）D明顯提高，腰背痛、翻身受限等癥狀得到明顯緩解，充分體現(xiàn)中醫(yī)整體觀、靈活性及治病求本的優(yōu)勢，規(guī)避西醫(yī)西藥單純對癥處理。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療老年腎虛血瘀型骨質(zhì)疏松能夠取得較好的臨床治療效果，在臨床上值得推廣及應(yīng)用。

［1］ 李延紅，龔福太，石耀武，等.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中西醫(yī)結(jié)合治療現(xiàn)狀及研究進展［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2017，23（5）：690-694.

［2］ 劉曉青，崔燎.防治骨質(zhì)疏松癥的藥物研究進展［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2009，15（2）：153-157.

［3］ 張智海，劉忠厚，李娜，等.中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標準專家共識（第三稿·2014 版）［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2014，20（9）：1007-1010.

［4］ 黃永明，徐逸生，肖春生，等.密固達對骨質(zhì)疏松患者中短期生存質(zhì)量的影響［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2012，18（12）：1105-1108.

［5］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：356-360.

［6］ 李永賢，張順聰，梁德，等.補腎中藥通過調(diào)控Notch1蛋白的表達治療大鼠骨質(zhì)疏松性骨折的作用研究［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2017，23（11）：1425-1430.

［7］ 張金多，李躍華，汪振杰.綜合治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨痛36例臨床觀察［J］.江蘇中醫(yī)藥，2012，44（7）：59-60.

［8］ 宋建敏，龐浩龍，貢聯(lián)兵.骨質(zhì)疏松癥中成藥的合理應(yīng)用［J］.人民軍醫(yī)，2015，58（1）：109-110.

［9］ 任之強，閻曉霞，晉大祥，等.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥血瘀與骨代謝關(guān)系研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（5）：1838-1840.

［10］高子任，李躍華.中醫(yī)血瘀證與骨質(zhì)疏松癥關(guān)系的研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（11）：5154-5157.

［11］ LANSKE B，RAZZAQUE M S.Vitamin D and aging：old concepts and new insights ［J］.J Nutr Biochem，2007，18（12）：771-777.

［12］曾玉紅，潘明明，張銀萍，等.骨質(zhì)疏松癥患者血清25-羥維生素 D 水平的研究［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2014，20（11）：1343-1346.

［13］李毅中，郭良端，莊華烽，等.骨轉(zhuǎn)換標志物監(jiān)測雙膦酸鹽治療反應(yīng)［J］. 中國骨質(zhì)疏松雜志，2014，20（10）：1175-1177，1215.

［14］童明宏，肖國平，丁慧.骨質(zhì)疏松癥與骨轉(zhuǎn)換標志物的相關(guān)性研究［J］.檢驗醫(yī)學(xué)，2013，28（2）：111-113.

［15］許惠娟，謝麗華，李生強，等.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥腎陽虛證的關(guān)聯(lián)基因LTBP1 mRNA的表達研究［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2014，20（5）：476-480.

［16］劉梅潔，呂國紅，鄒軍，等.左歸丸含藥血清對成骨細胞分泌骨鈣素的影響［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，13（8）：581-582.