張銘華,章津敏,邱麗紅,林柏洪,楊潤葆
(福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院,福建 龍巖 364000)
老年人因生理機(jī)能逐漸下降而引發(fā)多種疾病,骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)便是其中之一。截至2013年,中國的老年人口已經(jīng)突破2億,預(yù)計到2020年,我國OP患者將高達(dá)2.866億[1]。有關(guān)調(diào)查結(jié)果表明,中國人群中OP患者已居常見病、多發(fā)病的第7位,并且發(fā)病率呈逐年上升之勢[2]。由此可見,老年OP發(fā)病情況形勢嚴(yán)峻,治療上具有一定的迫切性和必要性。中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶,在治療OP方面有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢,尤其是聯(lián)合西藥治療能起到增效減毒的作用。本研究旨在觀察運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療老年腎虛血瘀型OP的臨床療效。
1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(第三稿·2014 版)》[3]中 OP 的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)為周身疼痛、身高降低、駝背、脆性骨折及呼吸系統(tǒng)受影響等;骨密度檢測T≤-2 SD。
1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中骨質(zhì)疏松癥腎虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn),主癥:腰脊疼痛,刺痛,夜間尤甚,下肢酸軟,腿抽筋;次癥:不能持重,目眩,舌質(zhì)偏紅或淡或有瘀斑。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)者;② 年齡≥60歲;③ 原發(fā)性O(shè)P患者;② 能接受長期口服鈣劑、維生素D及中藥治療者;③ 肝腎功能無明顯異常者;④ 與本次研究所用藥物無相關(guān)禁忌癥者。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①需長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者;② OP以外的其他代謝性骨病,預(yù)期壽命<6個月者;③ 合并有心腦血管、造血系統(tǒng)、惡性腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;④ 合并有精神疾病或嚴(yán)重神經(jīng)官能癥者;⑤ 在療程觀察期內(nèi)不能按要求隨訪者。
1.5 一般資料 選取2016年1月—2017年1月于我院骨傷科住院及門診就診的老年腎虛血瘀型骨質(zhì)疏松患者84例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各42例。2組性別、年齡及病程比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。
表1 2組一般資料比較(x±s)
2.1 治療方法
2.1.1 對照組 鮭魚降鈣素注射液(瑞典Novartis公司),50 IU肌肉注射,每日1次,用10天。骨化三醇軟膠囊(瑞典Novartis公司),每次0.25 μg口服,每日 2次;碳酸鈣D3片(II)(北京康遠(yuǎn)制藥有限公司),每次1片口服,每日2次;唑來膦酸注射液(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司),5 mg靜脈滴注,每年1次。
2.1.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合左歸丸治療。藥物組成:熟地黃24 g,淮山藥12 g,山茱萸12 g,枸杞 12 g,川牛膝 9 g,鹿角膠 12 g,龜板膠 12 g,菟絲子12 g。每日1劑,分早、晚 2次服用,4周為1個療程。2組療程均為3個月。
2.2 觀察指標(biāo)及方法
2.2.1 疼痛程度 采用VAS評分[4]對 2組治療前后患者腰背部及四肢骨的疼痛程度進(jìn)行評估。
2.2.2 骨密度 采用LUNAR DPX骨密度儀(GE Medical Systems)檢測2組治療前后L1~L4的骨密度。
2.2.3 25-羥基維生素D 抽取2組治療前后清晨空腹靜脈血4 mL,采用E602電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(瑞士羅氏公司)及其配套試劑測定25(OH)D含量。
2.2.4 中醫(yī)臨床癥狀積分標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]制定。腎虛血瘀證主要包括腰脊疼痛、刺痛、夜間尤甚、下肢酸軟、腿抽筋,依據(jù)癥狀輕重分為4個級別(0~3分),分值越高表明癥狀越嚴(yán)重,分別對2組治療前后進(jìn)行評估。
2.2.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中骨質(zhì)疏松癥療效判定標(biāo)準(zhǔn)。①顯效:疼痛完全消失,骨密度較治療前升高2%以上;② 有效:疼痛明顯緩解,骨密度較治療前升高1%~2%;③ 無效:疼痛無改善,骨密度較治療前升高1%以下。
2.2.6 不良反應(yīng) 觀察2組治療前后血常規(guī)、肝腎功能及不良反應(yīng)癥狀。
2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理。計量資料符合正態(tài)分布以(x±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。
3.1 2組治療前后VAS評分比較 見表2。
表2 2組治療前后VAS評分比較(x±s) 分
3.2 2組治療前后骨密度、25(OH)D含量比較 見表3。
表3 2 組治療前后骨密度、25(OH)D 含量比較(x±s)
3.3 2組治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較 見表4。
表4 2組治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較(x±s) 分
3.4 2組療效比較 見表5。
表5 2組療效比較(n,%)
3.5 2組不良反應(yīng)情況比較 治療后2組均未發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng),對照組出現(xiàn)2例惡心、嘔吐,1例頭暈,1例腹瀉;觀察組出現(xiàn)1例周身酸痛,1例頭暈,1例惡心、嘔吐,對癥處理后癥狀緩解,2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
中老年人隨著年齡的增長,骨量減少,骨密度降低,骨脆性增加,骨組織顯微結(jié)構(gòu)退行性改變,骨質(zhì)疏松由此形成,引起腰背疼痛、關(guān)節(jié)甚至脊柱變形,嚴(yán)重者可并發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折,影響老年人的生活質(zhì)量及生命健康。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本,主骨生髓,腎中精氣的盛衰直接影響骨骼的強(qiáng)健。李永賢等[6]通過研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)腎中藥通過調(diào)節(jié)Notch1蛋白的表達(dá)抑制血清中破骨標(biāo)志物堿性磷酸酶和抗酒石酸酸性磷酸酶的水平,并提高骨鈣素的含量來刺激成骨細(xì)胞生成、抑制破骨細(xì)胞分化,提高骨密度。現(xiàn)代研究表明:骨質(zhì)疏松癥腎虛的病理機(jī)制為腎精不足,骨髓、腦髓失養(yǎng),表現(xiàn)為下丘腦-垂體-靶腺軸的調(diào)節(jié)失常,從而導(dǎo)致細(xì)胞因子及其信號傳導(dǎo)通路的異常[7]。由于老年人年老體虛、氣血失調(diào)、骨失滋養(yǎng),導(dǎo)致局部或全身關(guān)節(jié)退化改變,經(jīng)脈運(yùn)行不暢、瘀滯不通,終致骨失濡養(yǎng)、脆性增加而成腎虛血瘀證[8]。 任之強(qiáng)等[9]通過檢測女性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥“腎虛血瘀”證患者不同年齡段血細(xì)胞參數(shù)及骨代謝標(biāo)志物水平,發(fā)現(xiàn)血瘀可引起骨代謝異常,骨轉(zhuǎn)換和骨量丟失加快,是骨質(zhì)疏松發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)。高子任等[10]通過統(tǒng)計得出骨密度與血瘀評分、舌下絡(luò)脈血瘀評分、疼痛指數(shù)等呈負(fù)相關(guān),驗證了血瘀證與OP聯(lián)系緊密,即血瘀可加速OP的發(fā)生,說明了血瘀為OP獨(dú)立的危險因素,為活血化瘀治療OP提供了科研論證。維生素D水平對維持骨骼強(qiáng)健具有重要作用,其與骨質(zhì)疏松的關(guān)聯(lián)性已得到廣泛認(rèn)可。維生素經(jīng)典鈣磷平衡調(diào)控為骨質(zhì)鈣化提供原料,刺激成骨抑制凋亡,維持骨骼正常形態(tài)[11]。25(OH)D是人體內(nèi)維生素 D的主要儲存形式之一,通過測定其水平可以了解人體整個維生素D的情況[12]。臨床上常常借助于骨標(biāo)志物水平如25(OH)D預(yù)測骨折的風(fēng)險性,診斷骨質(zhì)疏松癥及監(jiān) 控骨質(zhì)疏松的治療[13-14]。
腎主骨生髓,“腎精虧虛,骨枯髓減”是骨痿的重要發(fā)病機(jī)制,老年人在生理上存在“多虛多瘀”的特點(diǎn),瘀血阻滯,氣血運(yùn)行不暢,骨髓失養(yǎng),不榮則痛,可加重腎虛引起的癥狀,故腎虛血瘀是老年性骨質(zhì)疏松的常見證型,其中腎虛為本,血瘀則是重要的發(fā)病因素。左歸丸出自明代張介賓《景岳全書》,方中熟地黃具有滋腎陰,益精髓,補(bǔ)真陰之不足;山茱萸具有補(bǔ)養(yǎng)肝腎,固秘精氣功效;山藥具有補(bǔ)脾益陰、滋腎固精功效;龜板膠滋陰補(bǔ)髓;鹿角膠補(bǔ)益精血,溫壯腎陽,有“陽中求陰”之義;枸杞具有補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝明目功效;菟絲子補(bǔ)肝腎,助精髓;川牛膝具有活血化瘀、滋補(bǔ)肝腎功效;方中八藥,共奏滋陰補(bǔ)腎,填精益髓之效。老年性骨質(zhì)疏松癥以腎虛為本,故治療方藥以左歸丸為基本方,考慮瘀血這一重要的發(fā)病因素,左歸丸中僅有川牛膝一味藥物有活血化瘀作用,故臨床上若患者瘀血較重,可酌情加入丹參和川芎等藥物以加強(qiáng)活血化瘀的作用。左歸丸可起到類雌激素樣作用,使成骨細(xì)胞活性增強(qiáng),抑制破骨細(xì)胞的產(chǎn)生和骨的吸收,通過調(diào)節(jié)骨吸收和骨形成使骨量增多,從而提高骨密度[15-16]。
本研究中觀察組通過左歸丸配合西藥治療骨質(zhì)疏松癥,骨密度、25(OH)D明顯提高,腰背痛、翻身受限等癥狀得到明顯緩解,充分體現(xiàn)中醫(yī)整體觀、靈活性及治病求本的優(yōu)勢,規(guī)避西醫(yī)西藥單純對癥處理。綜上所述,中西醫(yī)結(jié)合治療老年腎虛血瘀型骨質(zhì)疏松能夠取得較好的臨床治療效果,在臨床上值得推廣及應(yīng)用。
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