張銘華，章津敏，邱麗紅，林柏洪，楊潤葆

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

老年人因生理機(jī)能逐漸下降而引發(fā)多種疾病，骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）便是其中之一。截至2013年，中國的老年人口已經(jīng)突破2億，預(yù)計到2020年，我國OP患者將高達(dá)2.866億［1］。有關(guān)調(diào)查結(jié)果表明，中國人群中OP患者已居常見病、多發(fā)病的第7位，并且發(fā)病率呈逐年上升之勢［2］。由此可見，老年OP發(fā)病情況形勢嚴(yán)峻，治療上具有一定的迫切性和必要性。中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，在治療OP方面有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，尤其是聯(lián)合西藥治療能起到增效減毒的作用。本研究旨在觀察運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療老年腎虛血瘀型OP的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識（第三稿·2014 版）》［3］中 OP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為周身疼痛、身高降低、駝背、脆性骨折及呼吸系統(tǒng)受影響等；骨密度檢測T≤-2 SD。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］中骨質(zhì)疏松癥腎虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：腰脊疼痛，刺痛，夜間尤甚，下肢酸軟，腿抽筋；次癥：不能持重，目眩，舌質(zhì)偏紅或淡或有瘀斑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)者；② 年齡≥60歲；③ 原發(fā)性O(shè)P患者；② 能接受長期口服鈣劑、維生素D及中藥治療者；③ 肝腎功能無明顯異常者；④ 與本次研究所用藥物無相關(guān)禁忌癥者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①需長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者；② OP以外的其他代謝性骨病，預(yù)期壽命＜6個月者；③ 合并有心腦血管、造血系統(tǒng)、惡性腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④ 合并有精神疾病或嚴(yán)重神經(jīng)官能癥者；⑤ 在療程觀察期內(nèi)不能按要求隨訪者。

1.5 一般資料 選取2016年1月—2017年1月于我院骨傷科住院及門診就診的老年腎虛血瘀型骨質(zhì)疏松患者84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各42例。2組性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（x±s）

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 鮭魚降鈣素注射液（瑞典Novartis公司），50 IU肌肉注射，每日1次，用10天。骨化三醇軟膠囊（瑞典Novartis公司），每次0.25 μg口服，每日 2次；碳酸鈣D3片（II）（北京康遠(yuǎn)制藥有限公司），每次1片口服，每日2次；唑來膦酸注射液（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司），5 mg靜脈滴注，每年1次。

2.1.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合左歸丸治療。藥物組成：熟地黃24 g，淮山藥12 g，山茱萸12 g，枸杞 12 g，川牛膝 9 g，鹿角膠 12 g，龜板膠 12 g，菟絲子12 g。每日1劑，分早、晚 2次服用，4周為1個療程。2組療程均為3個月。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 疼痛程度 采用VAS評分［4］對 2組治療前后患者腰背部及四肢骨的疼痛程度進(jìn)行評估。

2.2.2 骨密度 采用LUNAR DPX骨密度儀（GE Medical Systems）檢測2組治療前后L1～L4的骨密度。

2.2.3 25-羥基維生素D 抽取2組治療前后清晨空腹靜脈血4 mL，采用E602電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（瑞士羅氏公司）及其配套試劑測定25（OH）D含量。

2.2.4 中醫(yī)臨床癥狀積分標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］制定。腎虛血瘀證主要包括腰脊疼痛、刺痛、夜間尤甚、下肢酸軟、腿抽筋，依據(jù)癥狀輕重分為4個級別（0～3分），分值越高表明癥狀越嚴(yán)重，分別對2組治療前后進(jìn)行評估。

2.2.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］中骨質(zhì)疏松癥療效判定標(biāo)準(zhǔn)。①顯效：疼痛完全消失，骨密度較治療前升高2%以上；② 有效：疼痛明顯緩解，骨密度較治療前升高1%～2%；③ 無效：疼痛無改善，骨密度較治療前升高1%以下。

2.2.6 不良反應(yīng) 觀察2組治療前后血常規(guī)、肝腎功能及不良反應(yīng)癥狀。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理。計量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后VAS評分比較 見表2。

表2 2組治療前后VAS評分比較（x±s） 分

3.2 2組治療前后骨密度、25（OH）D含量比較 見表3。

表3 2 組治療前后骨密度、25（OH）D 含量比較（x±s）

3.3 2組治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較 見表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較（x±s） 分

3.4 2組療效比較 見表5。

表5 2組療效比較（n，%）

3.5 2組不良反應(yīng)情況比較 治療后2組均未發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，對照組出現(xiàn)2例惡心、嘔吐，1例頭暈，1例腹瀉；觀察組出現(xiàn)1例周身酸痛，1例頭暈，1例惡心、嘔吐，對癥處理后癥狀緩解，2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討 論

中老年人隨著年齡的增長，骨量減少，骨密度降低，骨脆性增加，骨組織顯微結(jié)構(gòu)退行性改變，骨質(zhì)疏松由此形成，引起腰背疼痛、關(guān)節(jié)甚至脊柱變形，嚴(yán)重者可并發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折，影響老年人的生活質(zhì)量及生命健康。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，主骨生髓，腎中精氣的盛衰直接影響骨骼的強(qiáng)健。李永賢等［6］通過研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎中藥通過調(diào)節(jié)Notch1蛋白的表達(dá)抑制血清中破骨標(biāo)志物堿性磷酸酶和抗酒石酸酸性磷酸酶的水平，并提高骨鈣素的含量來刺激成骨細(xì)胞生成、抑制破骨細(xì)胞分化，提高骨密度。現(xiàn)代研究表明：骨質(zhì)疏松癥腎虛的病理機(jī)制為腎精不足，骨髓、腦髓失養(yǎng)，表現(xiàn)為下丘腦－垂體－靶腺軸的調(diào)節(jié)失常，從而導(dǎo)致細(xì)胞因子及其信號傳導(dǎo)通路的異常［7］。由于老年人年老體虛、氣血失調(diào)、骨失滋養(yǎng)，導(dǎo)致局部或全身關(guān)節(jié)退化改變，經(jīng)脈運(yùn)行不暢、瘀滯不通，終致骨失濡養(yǎng)、脆性增加而成腎虛血瘀證［8］。 任之強(qiáng)等［9］通過檢測女性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥“腎虛血瘀”證患者不同年齡段血細(xì)胞參數(shù)及骨代謝標(biāo)志物水平，發(fā)現(xiàn)血瘀可引起骨代謝異常，骨轉(zhuǎn)換和骨量丟失加快，是骨質(zhì)疏松發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)。高子任等［10］通過統(tǒng)計得出骨密度與血瘀評分、舌下絡(luò)脈血瘀評分、疼痛指數(shù)等呈負(fù)相關(guān)，驗證了血瘀證與OP聯(lián)系緊密，即血瘀可加速OP的發(fā)生，說明了血瘀為OP獨(dú)立的危險因素，為活血化瘀治療OP提供了科研論證。維生素D水平對維持骨骼強(qiáng)健具有重要作用，其與骨質(zhì)疏松的關(guān)聯(lián)性已得到廣泛認(rèn)可。維生素經(jīng)典鈣磷平衡調(diào)控為骨質(zhì)鈣化提供原料，刺激成骨抑制凋亡，維持骨骼正常形態(tài)［11］。25（OH）D是人體內(nèi)維生素 D的主要儲存形式之一，通過測定其水平可以了解人體整個維生素D的情況［12］。臨床上常常借助于骨標(biāo)志物水平如25（OH）D預(yù)測骨折的風(fēng)險性，診斷骨質(zhì)疏松癥及監(jiān) 控骨質(zhì)疏松的治療［13-14］。

腎主骨生髓，“腎精虧虛，骨枯髓減”是骨痿的重要發(fā)病機(jī)制，老年人在生理上存在“多虛多瘀”的特點(diǎn)，瘀血阻滯，氣血運(yùn)行不暢，骨髓失養(yǎng)，不榮則痛，可加重腎虛引起的癥狀，故腎虛血瘀是老年性骨質(zhì)疏松的常見證型，其中腎虛為本，血瘀則是重要的發(fā)病因素。左歸丸出自明代張介賓《景岳全書》，方中熟地黃具有滋腎陰，益精髓，補(bǔ)真陰之不足；山茱萸具有補(bǔ)養(yǎng)肝腎，固秘精氣功效；山藥具有補(bǔ)脾益陰、滋腎固精功效；龜板膠滋陰補(bǔ)髓；鹿角膠補(bǔ)益精血，溫壯腎陽，有“陽中求陰”之義；枸杞具有補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝明目功效；菟絲子補(bǔ)肝腎，助精髓；川牛膝具有活血化瘀、滋補(bǔ)肝腎功效；方中八藥，共奏滋陰補(bǔ)腎，填精益髓之效。老年性骨質(zhì)疏松癥以腎虛為本，故治療方藥以左歸丸為基本方，考慮瘀血這一重要的發(fā)病因素，左歸丸中僅有川牛膝一味藥物有活血化瘀作用，故臨床上若患者瘀血較重，可酌情加入丹參和川芎等藥物以加強(qiáng)活血化瘀的作用。左歸丸可起到類雌激素樣作用，使成骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，抑制破骨細(xì)胞的產(chǎn)生和骨的吸收，通過調(diào)節(jié)骨吸收和骨形成使骨量增多，從而提高骨密度［15-16］。

本研究中觀察組通過左歸丸配合西藥治療骨質(zhì)疏松癥，骨密度、25（OH）D明顯提高，腰背痛、翻身受限等癥狀得到明顯緩解，充分體現(xiàn)中醫(yī)整體觀、靈活性及治病求本的優(yōu)勢，規(guī)避西醫(yī)西藥單純對癥處理。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療老年腎虛血瘀型骨質(zhì)疏松能夠取得較好的臨床治療效果，在臨床上值得推廣及應(yīng)用。

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