孫玉琴，李小珊

（1.開(kāi)遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，云南 開(kāi)遠(yuǎn) 661699；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650500）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）屬于哮喘的一種特殊類型，是兒童慢性咳嗽的主要原因。近年來(lái)社會(huì)文明進(jìn)步，醫(yī)療水平提高，但哮喘的患病率仍在增長(zhǎng)。我們不得不審視環(huán)境、生活方式改變等對(duì)本病的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2016年1月在云南省中醫(yī)醫(yī)院門診及住院部就診的昆明地區(qū)CVA患兒342例。其中男182例，女160例；發(fā)病年齡最小7月齡，最大13歲，以3～7歲即學(xué)齡前期患兒發(fā)病率最高。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組修訂的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016 版）》［1］中 CVA 診斷依據(jù)：① 咳嗽 持續(xù)＞4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和（或）凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；② 臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；③ 抗哮喘藥物診斷性治療有效；④ 排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑤ 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和 （或）PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)2周）≥13%；⑥ 個(gè)人或一、二級(jí)親屬過(guò)敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。以上1～4項(xiàng)為診斷基本條件。

1.3 中醫(yī)證素的診斷標(biāo)準(zhǔn) 以朱文鋒教授 《證素辨證學(xué)》［2］證素診斷標(biāo)準(zhǔn)為參考。① 證候輕重權(quán)值計(jì)算：主訴癥或癥重，以（＋）表示，按權(quán)值×1.5計(jì)算；癥中等按權(quán)值×1計(jì)算；癥輕以（-）表示，按權(quán)值×0.7計(jì)算。② 證素診斷標(biāo)準(zhǔn)：一般以［20］100作為通用閾值，即各癥狀對(duì)各證素貢獻(xiàn)度之和達(dá)到或超過(guò)［20］100時(shí)，即可診斷為這些證素。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；② 年齡≤14歲，監(jiān)護(hù)人愿意配合完成本項(xiàng)研究者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 合并結(jié)核、先天性心臟病等干擾CVA中醫(yī)證素判斷者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用描述統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行頻數(shù)和百分比統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)證素

2.1.1 病位證素 患兒主要涉及的病位出現(xiàn)頻率由高到低依次為“肺”“肝”“脾”“表”“腎”。 見(jiàn)表 1。

表1 病位證素分布特點(diǎn)

2.1.2 病性證素 342例CVA患兒病性證素的證候總權(quán)值大于20的共有9個(gè)，包括：風(fēng)、熱、痰、寒、燥、濕、瘀、氣虛、陰虛。見(jiàn)表2。

2.2 環(huán)境因素 《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》［1］中哮喘觸發(fā)因素包括“變應(yīng)原、病毒感染、污染物、煙草煙霧及藥物等”。本研究中選取與變應(yīng)原、污染物、煙草煙霧等相關(guān)的部分高危因素作為研究對(duì)象，包括：發(fā)病季節(jié)、候鳥遷徙、居住環(huán)境、飲食習(xí)慣等。其中居住環(huán)境包括：被動(dòng)吸煙、飼養(yǎng)寵物、潮濕環(huán)境、新裝修、灰塵工礦；飲食習(xí)慣包括：辛辣肥甘厚味飲食及清淡飲食習(xí)慣。

表2 病性證素分布特點(diǎn)

季節(jié)發(fā)病率從高到低為：秋季153例（44.7%）、冬季 88例（25.7%）、春季 67例（19.6%）、夏季 36例（10.5%）。其中候鳥遷徙到昆明的早中期（10月至來(lái)年1月底）發(fā)病率最高，有164例，占47.9%。

215例患兒有高危環(huán)境因素暴露史，其中存在被動(dòng)吸煙的患兒有139例，占總數(shù)的40.6%。周圍有工礦、灰塵較大的患兒有57例，占總數(shù)的16.7%。家里新裝修的患兒有47例，占總數(shù)的13.7%。家里飼養(yǎng)寵物的有42例，占總數(shù)的12.3%。居住環(huán)境比較潮濕的僅8例，占總數(shù)的2.3%。由香辣刺激飲食及肥甘厚味飲食誘發(fā)的患兒有129例，占總數(shù)的37.7%。

2.3 飲食 CVA患兒的病性證素“痰”與患兒肥甘厚味飲食習(xí)慣比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 小兒CVA中醫(yī)證素與飲食習(xí)慣的相關(guān)性（n，%）

2.4 季節(jié) 證素“燥”與季節(jié)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 4。

表4 小兒CVA中醫(yī)證素與季節(jié)的相關(guān)性（n，%）

2.5 房屋新裝修 患兒家庭最近有新裝修史與證素“風(fēng)”分布間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 工礦、灰塵 證素“風(fēng)”與居住地附近有工礦、灰塵大間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

3 討 論

環(huán)境和生活方式的變化是哮喘患病率迅速升高的主要原因。中醫(yī)證素包括“病位”“病性”兩大類，是中醫(yī)證型的最小元素，是中醫(yī)證型的本質(zhì)［3］。本次調(diào)查納入342例昆明地區(qū)咳嗽變異性哮喘患兒，經(jīng)證候權(quán)值計(jì)算，總權(quán)值大于20的病位證素有“肺、肝、脾、腎、表”5 個(gè)；病性證素有“風(fēng)、熱、痰、寒、燥、濕、瘀、氣虛、陰虛”9個(gè)。其中所有觀察的患兒均有病位證素“肺”，因此小兒咳嗽變異性哮喘基礎(chǔ)病位在“肺”，與“肝、脾、腎、表”有關(guān)。病性證素中“風(fēng)、熱、痰”比例最大。根據(jù)CVA患兒中醫(yī)證素分布規(guī)律及結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，“風(fēng)、熱”是發(fā)病的主要外感因素，“痰飲內(nèi)伏”是病情遷延不愈的主要病機(jī)。

證素“風(fēng)”與新裝修、附近有工礦或灰塵大的生活環(huán)境及過(guò)敏史具有相關(guān)性。斯建中教授［4］認(rèn)為，中醫(yī)所謂的“風(fēng)邪”應(yīng)當(dāng)包括外界某些可吸入性的致敏性物質(zhì)，如花粉、灰塵、異味氣體等。風(fēng)邪是發(fā)病的關(guān)鍵，風(fēng)邪侵襲，氣管痙攣，則“風(fēng)盛則攣急”，引發(fā)咳嗽。中醫(yī)的“風(fēng)”相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)［5］。風(fēng)邪外襲，入里化熱，風(fēng)熱相搏于氣道，肺氣失宣而致咳嗽不止。臨床上患兒常因接觸粉塵、刺激性氣味等過(guò)敏原導(dǎo)致氣道非特異性氣道反應(yīng)性增高，氣管痙攣，出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性刺激性發(fā)作。

表5 小兒CVA中醫(yī)證素與房屋新裝修相關(guān)性（n，%）

表6 小兒CVA中醫(yī)證素與工礦、灰塵相關(guān)性（n，%）

證素“燥”與秋、冬少雨季節(jié)有相關(guān)性。燥，秋之主氣?！稖夭l辨》有“深秋燥令氣行，人體肺金應(yīng)之，肌膚亦燥”說(shuō)明燥邪致病以肺經(jīng)病變?yōu)橹?。小兒咳嗽變異性哮喘病位在“肺”，肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，燥易化風(fēng)，肺失宣肅，發(fā)為咳嗽。昆明地區(qū)秋冬季節(jié)氣候干燥、少雨，小兒稍有不慎易外感燥邪，燥邪犯肺，耗傷肺津，故患兒常有干咳、痰少、咽干、咽癢等表現(xiàn)。

證素“痰”與肥甘厚味飲食有相關(guān)性?！度彘T事親》中有：“富貴者，謂之涎嗽，多飲食濃味，熱痰所成也?！毙浩⒊２蛔?，且飲食不能自控，因此常會(huì)出現(xiàn)脾胃功能失司，乳食積滯，不能運(yùn)化，釀液為痰，伏痰積聚于氣道，致氣道不利而咳嗽不止。研究表明食鹽過(guò)多和極少進(jìn)食水果或蔬菜是兒童咳嗽變異性哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素［6］。昆明地區(qū)居民多嗜食辛辣刺激飲食及油炸、腌制品等，患兒平時(shí)喜食性味厚重食物則易生熱痰，導(dǎo)致咳嗽。辛辣、肥甘食物屬火屬陽(yáng)，火性上炎伐金，肺失宣肅而咳嗽?！鞍俨《嘤商底魉睢碧导瓤墒鞘紕?dòng)病因［6］（“宿痰伏肺”），又可是中間的病理產(chǎn)物，還可是新病變產(chǎn)生的病因；“痰飲內(nèi)伏”是病情遷延不愈的主要病機(jī)。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016版）［S］.中華兒科雜志，2016，54（3）：167-181.

［2］ 朱文鋒.證素辨證學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：88－90.

［3］ 黃碧群，曲超，向歲，等.恩師朱文鋒教授的證素辨證研究概況［C］.長(zhǎng)沙：朱文鋒學(xué)術(shù)思想研討會(huì)暨中醫(yī)診斷師資班30周年紀(jì)念大會(huì)，2012：102-114.

［4］ 斯建中.從瘀論治小兒咳嗽變異性哮喘［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，28（4）：10-11.

［5］ 李小珊，孫玉琴，周曉媛，等.中醫(yī)治療小兒咳嗽變異性哮喘的思考［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2017，38（1）：26-28.

［6］ 李福，趙曉瑞，羅文娟，等.兒童咳嗽變異性哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素分析［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（18）：169-170.