劉 洪 ，修忠標(biāo) ，張良志 ，宮玉榕 ，袁夢(mèng)微 ，林 霞

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.長(zhǎng)樂(lè)區(qū)中醫(yī)院，福建 福州 350200；3.泉州市正骨醫(yī)院，福建 泉州 362000）

頸型頸椎病是各類型頸椎病中較常見(jiàn)的病癥之一，發(fā)病率約占40%［1］。由于對(duì)頸椎病的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)理目前尚不清楚，治療頸椎病主要是緩解其癥狀，改善其功能，延緩其病程。西醫(yī)治療頸椎病最常用非甾體消炎藥對(duì)癥處理，緩解疼痛，但容易復(fù)發(fā)，而且會(huì)產(chǎn)生胃腸道、腎臟損傷等不良反應(yīng)［2］；嚴(yán)重時(shí)可行低溫等離子、椎間孔鏡等微創(chuàng)手術(shù)及傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療，其創(chuàng)傷較大，費(fèi)用昂貴，絕大部分患者無(wú)法接受。自朱漢章教授于40年前發(fā)明針刀以來(lái)，憑借針刀“簡(jiǎn)、便、廉、效”的優(yōu)勢(shì)和綠色療法的屬性，已廣泛運(yùn)用于臨床治療頸型頸椎病，取得了顯著的臨床療效［3－4］。目前針刀醫(yī)學(xué)已形成了理論體系相對(duì)完備、診斷疾病獨(dú)特精準(zhǔn)、技術(shù)手段新穎多變的醫(yī)學(xué)體系。為能進(jìn)一步提高臨床療效，滿足患者的更多需求，針刀人通過(guò)不斷繼承、創(chuàng)新和發(fā)展，將針刀治療頸椎病的松解術(shù)式從最初的“以痛為腧”［5］，發(fā)展到整體松解［6］、周圍腧穴松解［7］、辨位選點(diǎn)松解［8］等多種形式，并結(jié)合現(xiàn)代科技與醫(yī)療技術(shù)整合的優(yōu)勢(shì)資源，將超聲、X線、CT等先進(jìn)設(shè)備也運(yùn)用于引導(dǎo)針刀操作和治療［9-11］，進(jìn)一步提高了針刀的安全性和臨床療效。筆者通過(guò)超聲引導(dǎo)下針刀松解治療頸型頸椎病，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中頸型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～65歲者；③ 未曾經(jīng)過(guò)起效治療或病程遷延不愈；④3個(gè)月內(nèi)未參與可能影響本研究結(jié)果的其他試驗(yàn)者；⑤ 簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 先天性頸椎疾病，或頸部外傷史，或伴腫瘤、結(jié)核、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松病史者；② 合并有嚴(yán)重循環(huán)、消化系統(tǒng)等疾病者；③ 暈針、暈血或?qū)μ弁磭?yán)重敏感者；④ 哺乳期、妊娠期及更年期婦女；⑤ 精神病及可能影響研究結(jié)果的精神狀態(tài)欠佳的患者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ① 未按研究要求治療，拒絕配合者；②中途接受其他影響臨床療效判定治療的患者；③ 患者因自身原因未能完成研究的患者或未按時(shí)來(lái)院復(fù)診的患者；④ 出現(xiàn)嚴(yán)重副作用、不良反應(yīng)的患者；⑤ 因各種原因拒絕進(jìn)一步治療者。

1.5 一般資料 選取2014年6月—2015年12月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨傷二科住院及門診就診的頸型頸椎病患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各50例。觀察組男23例，女 27例，平均年齡（43.53±10.59）歲，平均病程（4.81±1.79） a；對(duì)照組男 24例，女 26例，平均年齡（41.22±10.39）歲，平均病程（4.45±2.19） a。2 組在性別、年齡及病程上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 采用非直視下針刀松解療法進(jìn)行治療。① 準(zhǔn)備：患者取端坐位，雙上肢彎曲手掌疊加平放于專用治療桌上，前額放在手背上，頸項(xiàng)部充分后弓；② 定位：根據(jù)“三穴五點(diǎn)”法，取大椎及雙側(cè)天柱、天髎，用龍膽紫標(biāo)記；③ 消毒：充分暴露，常規(guī)消毒、鋪巾；④ 大椎進(jìn)針：進(jìn)針時(shí)刀刃與肌纖維平行，加壓分離進(jìn)針，到達(dá)C7棘突骨面，縱行疏通、橫行剝離3刀，調(diào)轉(zhuǎn)刀刃與肌纖維垂直，針體與皮膚表面呈 60°沿骨面鏟剝C6～C7項(xiàng)韌帶3次，切斷攣縮緊張的筋膜或肌腱。天柱進(jìn)針：進(jìn)針時(shí)刀刃與肌纖維平行，針體與棘突中心呈30°加壓分離進(jìn)針，到達(dá)C2～C3椎板骨面，縱行疏通、橫行剝離3刀。天髎進(jìn)針：進(jìn)針時(shí)刀刃與肌纖維平行，針體與皮膚垂直加壓分離進(jìn)針，到達(dá)肩胛窩骨面，縱行疏通、橫行剝離3刀。松解拔針后，均需用棉球按壓3～5 min，用創(chuàng)可貼貼敷針眼。

2.1.2 觀察組 采用超聲引導(dǎo)下針刀松解療法進(jìn)行治療。① 準(zhǔn)備、定位、消毒操作同對(duì)照組；② 超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)同對(duì)照組，進(jìn)針時(shí)刀刃與肌纖維平行，加壓分離進(jìn)針，超聲示到達(dá)骨面后停止進(jìn)針，在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)控下縱行疏通、橫行剝離病變部位3刀，調(diào)轉(zhuǎn)刀刃與肌纖維垂直，沿骨面或肌肉鏟剝3次，切斷攣縮緊張的筋膜或肌腱，松解粘連。對(duì)鈣化肌腱起止點(diǎn)，超聲可指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)鈣化灶進(jìn)行搗碎治療，對(duì)痙攣或有硬結(jié)的肌肉進(jìn)行松解治療。松解后拔針，均需用棉球按壓3～5 min，用創(chuàng)可貼貼敷針眼。

2組均每周治療1次，2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 疼痛評(píng)分 參考麥吉爾疼痛量表（McGill pain questionnaire，MPQ）中的疼痛評(píng)估指數(shù)（pain rating index，PRI）、視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（present pain intensity，PPI）對(duì) 2 組治療前后疼痛程度進(jìn)行評(píng)估［5］。PRI指數(shù)是用無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，分別記作0、1、2、3分，客觀記錄患者疼痛程度；VAS評(píng)分是通過(guò)直線標(biāo)記0～10 cm的刻度，表示從“無(wú)痛”到“最嚴(yán)重的疼痛”的疼痛程度，讓患者在線上刻度作標(biāo)記表示疼痛程度的評(píng)分方法；PPI指數(shù)是將0、1、2、3、4、5分分別表示無(wú)痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6級(jí)，客觀記錄患者疼痛程度。

2.2.2 壓痛點(diǎn)計(jì)數(shù) 根據(jù)“三穴五點(diǎn)”（大椎：C7棘突；雙側(cè)天柱：C2棘突外側(cè)緣；雙側(cè)天髎：肩胛骨內(nèi)上角）對(duì)2組治療前后壓痛點(diǎn)陽(yáng)性總數(shù)進(jìn)行計(jì)數(shù)。

2.2.3 頸椎活動(dòng)度 前屈、后伸活動(dòng)正?？煞謩e達(dá)到45°；左右側(cè)屈活動(dòng)正?？蛇_(dá)45°；左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)可達(dá)60°～80°。分別對(duì)2組治療前后的前屈、后伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量。

2.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［12］中頸椎病的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)擬定。①臨床控制：頸肩部疼痛基本消失，活動(dòng)度恢復(fù)正常，能夠正常工作；② 顯效：頸肩部疼痛基本消失，活動(dòng)度大致恢復(fù)正常，基本能夠正常工作；③ 有效：頸肩部疼痛明顯緩解，活動(dòng)度明顯改善，不影響一般工作，不能長(zhǎng)時(shí)間低頭工作；④ 無(wú)效：頸肩部疼痛稍緩解或不緩解，甚至加重，頸部活動(dòng)度無(wú)明顯緩解。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 病例完成情況 治療過(guò)程中脫落病例總共5例，其中觀察組2例，對(duì)照組3例。

3.2 2組治療前后PRI評(píng)分、VAS評(píng)分及PPI評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后PRI評(píng)分、VAS評(píng)分及PPI評(píng)分比較（x±s） 分

3.3 2組治療前后壓痛點(diǎn)計(jì)數(shù)比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后壓痛點(diǎn)計(jì)數(shù)比較（x±s） 個(gè)

3.4 2組治療前后頸椎活動(dòng)度比較 見(jiàn)表3。

3.5 2組療效比較 見(jiàn)表4。

4 討 論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為頸椎病隸屬中醫(yī)學(xué) “痹證”“痿證”“項(xiàng)強(qiáng)”“眩暈”等范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為頸椎病病因無(wú)外乎外感風(fēng)寒濕邪、慢性勞損、肝腎虧虛、氣血不足、外傷等幾個(gè)方面。在內(nèi)外致病因素的作用下，機(jī)體氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)痹阻不暢，“不通則痛”，隨之出現(xiàn)一系列的臨床癥狀。而現(xiàn)代臨床研究認(rèn)為，頸椎病的發(fā)病機(jī)制與其生物力學(xué)結(jié)構(gòu)密不可分。以椎體、椎間盤及其附屬韌帶構(gòu)成的內(nèi)源性力學(xué)平衡與頸部深群、淺群肌肉為主導(dǎo)的外源性力學(xué)平衡，生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響，任何引起上述一種或兩種力學(xué)平衡的破壞因素都會(huì)直接或間接引起頸椎整體的生物力學(xué)平衡失穩(wěn)，這也是頸椎病發(fā)生、發(fā)展乃至病情惡化的必由之路［13］。

針刀松解療法是將中醫(yī)傳統(tǒng)技藝與西醫(yī)先進(jìn)技術(shù)有機(jī)結(jié)合的新型閉合松解療法，不啻為廣大頸型頸椎病患者緩解病痛、提高生活質(zhì)量增設(shè)一個(gè)更加高效、安全、經(jīng)濟(jì)的治療選項(xiàng)。既往頸型頸椎病的針刀松解常依據(jù)痛點(diǎn)或以固定術(shù)式進(jìn)行操作，定點(diǎn)上多以病患的主觀感受為主，缺乏客觀依據(jù)，對(duì)病變部位難以把握，療效不確定。同時(shí)非直視操作無(wú)法充分了解神經(jīng)、血管等走行，增加了針刀松解的風(fēng)險(xiǎn)，容易發(fā)生不可控的神經(jīng)、血管損傷，從而增加患者痛苦，不僅影響療效，還造成不必要的損傷，降低患者對(duì)醫(yī)生的信任。隨著超聲診療設(shè)備的日益發(fā)展，超聲這一影像學(xué)設(shè)備與臨床技術(shù)操作相結(jié)合已成為現(xiàn)今治療的熱點(diǎn)，超聲以其在肌肉骨骼顯影的優(yōu)勢(shì)，在骨科診療中的應(yīng)用頻率也日益增多。結(jié)合超聲引導(dǎo)下用針刀治療頸型頸椎病，利用超聲這一影像學(xué)設(shè)備的顯影清晰、動(dòng)態(tài)觀察靶點(diǎn)部位治療情況的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于頸型頸椎病的病灶部位實(shí)施精準(zhǔn)、高效、安全、綠色的閉合松解［14］。這不僅顯著提高了針刀松解軟組織治療頸型頸椎病的臨床療效，而且還大大提升了針刀閉合松解軟組織過(guò)程中的安全性，極大避免神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于當(dāng)今日益緊張醫(yī)患關(guān)系的改善也具有一定的深遠(yuǎn)意義。

表3 2組治療前后頸椎活動(dòng)度比較（x±s） °

表4 2組療效比較

筆者通過(guò)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行針刀松解治療頸型頸椎病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后PRI評(píng)分、VAS評(píng)分、PPI評(píng)分及壓痛點(diǎn)計(jì)數(shù)情況皆明顯降低，頸椎活動(dòng)度明顯改善，且均優(yōu)于非直視下針刀松解療法治療頸型頸椎病。提示超聲引導(dǎo)下的針刀治療使盲視針刀變?yōu)榭梢暬樀?，提高針刀到達(dá)灶點(diǎn)的精準(zhǔn)度，保證切割的程度，打破過(guò)去松解以松為度的模糊概念，根據(jù)超聲顯示的病灶點(diǎn)的范圍、深淺，真正意義上做到松解有度，從而大大提高臨床療效。

針刀療法作為“融中匯西”的中醫(yī)外科微創(chuàng)特色療法，已經(jīng)在40余年的臨床實(shí)踐中受到廣大患者的好評(píng)。期間歷經(jīng)針刀大家的冥思求索，通過(guò)針刀工作者的臨床實(shí)踐積累，針刀療法不斷實(shí)現(xiàn)精細(xì)化和規(guī)范化，并發(fā)展成為一門新興學(xué)科——針刀醫(yī)學(xué)。我們有理由相信，在可預(yù)見(jiàn)的未來(lái)，基于日新月異的現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)與針刀松解原理的有機(jī)結(jié)合，如超聲引導(dǎo)下進(jìn)行針刀松解治療頸型頸椎病時(shí)，通過(guò)超聲精確定位松解病灶區(qū)域，引導(dǎo)針刀到達(dá)松解術(shù)區(qū)，結(jié)合超聲反饋的實(shí)時(shí)病變情況調(diào)整針刀松解刀法與松解力度，不僅大大降低非直視下進(jìn)行針刀松解的風(fēng)險(xiǎn)，而且避免傳統(tǒng)儀器設(shè)備的使用局限，實(shí)現(xiàn)針刀松解治療的可視化，迎合針刀醫(yī)學(xué)規(guī)范化的發(fā)展趨勢(shì)。超聲可視化針刀技術(shù)值得繼續(xù)深入研究和加大推廣。但就目前而言，在國(guó)內(nèi)關(guān)于超聲結(jié)合針刀治療頸型頸椎病的臨床研究中，一方面缺乏經(jīng)過(guò)規(guī)范化設(shè)計(jì)的大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，使得超聲引導(dǎo)下針刀松解治療頸型頸椎病臨床療效的可靠性降低；另一方面相關(guān)療效評(píng)估多停留在麥吉爾疼痛量表（MPQ）、頸椎活動(dòng)度測(cè)量等指標(biāo)上，為進(jìn)一步證實(shí)針刀松解治療頸型頸椎病臨床療效的可靠性，探尋設(shè)計(jì)出一套更加規(guī)范系統(tǒng)的療效評(píng)估也成為臨床研究的重中之重。

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