婁文杰，覃松，王凱，車彪，鄒凱

（長江航運總醫(yī)院骨科，湖北 武漢430014）

僵硬型胸腰椎后凸畸形是由于長期工作保持一樣的姿勢通過重力作用、病理原因?qū)е碌墓琴|(zhì)軟化、肌肉韌帶松弛等引起的胸腰椎骨骼畸形[1]。單純后路閉合型截骨矯形的截骨方式易使脊柱短縮，相比較于脊柱的短縮，脊髓因扭曲、壓縮以及皺褶會增大神經(jīng)損傷的風(fēng)險[2]。經(jīng)椎間孔楔形截骨矯形術(shù)在以往中柱閉合、前柱張開的經(jīng)椎弓根楔形截骨的基礎(chǔ)上進行了改進，即采用椎間隙植骨墊高矯正聯(lián)合經(jīng)椎間孔楔形截骨矯形術(shù)的手術(shù)，本文意在總結(jié)其手術(shù)方法即療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察對象為2012-06-2014-06于我醫(yī)院采用椎間隙植骨墊高矯正聯(lián)合經(jīng)椎間孔楔形截骨矯形術(shù)治療的35例僵硬型胸腰椎后凸畸形患者，設(shè)為觀察組，以及與經(jīng)椎弓根楔形截骨(pediclesubtraction osteotomy，PSO)治療的30例患者進行對比研究，設(shè)為對照組。觀察組男性19例，女性16例；年齡14～67 歲，平均（38.67±3.23）歲；10 例強直性脊柱炎，7例陳舊性脊柱結(jié)核，14例陳舊性脊柱骨折，4例先天性脊柱畸形；對照組男性16例，女性14例；年齡14～65歲，平均（37.34±3.45）歲；8例強直性脊柱炎，6例陳舊性脊柱結(jié)核，14例陳舊性脊柱骨折，2例先天性脊柱畸形。兩組年齡、性別等一般資料無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用經(jīng)椎弓根楔形截骨，參照我院PSO標準術(shù)式進行。觀察組采用經(jīng)椎間孔楔形截骨矯形術(shù)結(jié)合椎間隙植骨墊高矯正治療，所有患者行全麻、俯臥位等常規(guī)術(shù)前準備，以畸形節(jié)段弧頂部為中點做正中位縱向切口，顯露上、下3至5個節(jié)段的椎板、棘突以及后凸頂椎，兩側(cè)沿骨膜下對豎脊肌剝離至雙側(cè)關(guān)節(jié)突及橫突，于頂椎上、下3～4個節(jié)段置入椎弓根螺釘并采用臨時鈦合金棒固定，雙側(cè)神經(jīng)根及硬脊膜顯露，并加以保護，將壓迫硬脊膜部分的骨贅予以切除；將頂椎雙側(cè)的橫突切除并鈍性剝離自制椎體的側(cè)、前方，根據(jù)暴露范圍所需，用填塞紗布防止出血，沿椎間盤后外側(cè)“安全三角區(qū)”經(jīng)椎間孔逐漸向椎間隙前方分離，徹底截除椎體間上、下軟骨終板、纖維環(huán)以及骨化組織，按術(shù)前方案用骨刀再進行椎體截骨，根據(jù)角度需要決定截骨范圍，使椎體完全游離，在刮除截骨松質(zhì)骨時，出血可用明膠海綿、骨蠟以及腦棉片止血，去除兩側(cè)松質(zhì)骨時要相當，雙側(cè)依次直至雙側(cè)椎體前中1／3處匯合，去除影響后凸節(jié)段截骨空間閉合軟組織及骨性組織，硬膜減壓范圍適當擴大，直視下確定硬脊膜無擠壓、皺褶及扭曲，將臨時固定棒逐步松開，固定螺帽后用撐開器撐開雙側(cè)并維持；交替更換兩側(cè)已預(yù)彎適當?shù)某C形棒，矯正軸設(shè)為椎體后緣脊柱中柱，采用cage試模將前方撐開；將cage支撐或大塊自體楔形骨塊植入椎間隙前方，將自體骨粒對植骨進行打壓以進一步矯形；逐個進行椎弓根螺釘椎管后方加壓，使椎板與椎間孔截骨盡可能靠攏、閉合，對頂椎的后凸畸形進行矯正，同時調(diào)整手術(shù)床位平坦，使胸腰椎生理曲度恢復(fù)；擰緊螺母。“C”臂透視機確認矯正情況，按常規(guī)路徑清洗、關(guān)閉、縫合切口并進行抗感染治療。

1.3 觀察指標

X線檢查術(shù)前、術(shù)后3月，術(shù)后2年Cobb角變化；手術(shù)前后腰背疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)進行評定，總分10分，分值越高疼痛越劇烈；采用Frankel分級進行神經(jīng)功能評價，共A～E級，評級越高神經(jīng)功能越優(yōu)；腰背不適對日常功能影響采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)進行判定；同時記錄兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 16.00統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以“%”表示，計量資料組間比較采用獨立t檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間以術(shù)中出血量比較

觀察組手術(shù)時間以及術(shù)中出血量均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

2.2 Cobb角、VAS評分、ODI指數(shù)

兩組患者手術(shù)前后Cobb角、VAS評分、ODI指數(shù)均差異顯著（P<0.05），且各觀測點兩兩比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），組間比較均無顯著性差異（P>0.05），觀察組Cobb角矯正率為62.35%，對照組為61.09%，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表 2。

2.3 兩組治療前后Frankel分級比較

兩組手術(shù)前后Frankel分級比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（觀察組Z=-0.942，P=0.000；Z=-0.744，P=0.000），且治療后觀察組與對照組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.342，P=0.000），見表 3。

2.4 部分病例術(shù)前術(shù)后影像檢查結(jié)果

3 討論

經(jīng)椎間孔楔形截骨矯形術(shù)在以往中柱閉合、前柱張開的經(jīng)椎弓根楔形截骨的基礎(chǔ)上進行了改進，即采用椎間隙植骨墊高矯正聯(lián)合經(jīng)椎間孔楔形截骨矯形術(shù)的手術(shù)[3]。

在截骨手術(shù)操作中，創(chuàng)面出血大多來源于硬脊膜前靜脈椎體松質(zhì)骨竇以及肋間或腰動靜脈[4]。本手術(shù)路徑通過椎間孔“安全三角區(qū)”入路對椎體間骨纖維組織進行有效清除，對硬脊膜周圍靜脈叢干擾較少，可充分切除椎體后上緣骨贅突人椎管壓迫硬脊膜部分；將頂椎雙側(cè)的橫突后切除，向前鈍性剝離指導(dǎo)椎體側(cè)方、前方，并且截骨面局限于椎體中后部及椎體之間椎間盤部位，椎體松質(zhì)骨竇損傷較輕[5]。采取以上措施便能明顯的減少術(shù)中的出血量。本探究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間以及術(shù)中出血量均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。無論是PSO術(shù)還是經(jīng)椎間孔楔形截骨矯形術(shù)，兩組術(shù)后疼痛解除，因畸形導(dǎo)致的生活不便緩解且均保持較高的Cobb角矯正率，證實兩種治療方式對于椎體的矯正效果均較優(yōu)。Frankel分級是評價神經(jīng)功能有效指標，兩組手術(shù)前后Frankel分級比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且治療后觀察組與對照組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明觀察組對患者神經(jīng)叢的損傷更輕，原因在于該術(shù)式先進行椎間隙的處理，再按術(shù)前設(shè)計的椎體后柱的截骨，視野清晰，既減少出血，又能減少神經(jīng)損傷[6]。

表1 兩組手術(shù)時間以術(shù)中出血量比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間以術(shù)中出血量比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（h） 術(shù)中出血量（ml）觀察組 35 3.67±1.23 942.56±323.21對照組 30 5.12±1.31 1251.65±343.25 t 4.598 3.735 P 0.000 0.000

表2 兩組患者手術(shù)前后Cobb角、VAS評分、ODI指數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后Cobb角、VAS評分、ODI指數(shù)比較（±s）

注：*表示與治療前比較P<0.05，#表示與治療三月后比較P<0.05。

組別 治療 Cobb角（°） VAS評分 ODI指數(shù)（%）觀察組（n=35）治療前 65.34±3.43 6.45±1.02 74.34±3.23 3 月 19.45±2.21* 2.45±0.67* 22.43±2.31*2 年 24.44±2.43*# 1.78±0.57*# 18.67±1.89*#F 2951.29 330.10 52550.000.07 P 0.000 0.000對照組（n=30）治療前 65.43±3.54 6.56±1.12 74.54±3.31 3 月 20.21±2.34* 2.57±0.65* 22.54±2.45*2 年 25.46±2.34*# 1.79±0.52*# 18.78±1.98*#F 2734.99 353.01 4884.24 P 0.000 0.000 0.000

表3 兩組治療前后Frankel分級比較（n）

圖 A:Cobb角角為137°，脊柱 CT 檢查(T11、T12節(jié)段骨組織突人椎管壓迫神經(jīng)、T12椎體合并骨折；B：術(shù)后3個月，CT三維重建側(cè)面觀示內(nèi)固定螺釘位置好，植骨大部分融合；C：術(shù)后2年三維重建側(cè)面觀示植骨墊高的高度無明顯塌陷及吸收。

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[2]陳志明,馬華松,王曉平,等.兩種截骨矯形術(shù)式治療強直性脊柱炎重度胸腰椎后凸畸形的臨床效果與并發(fā)癥分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2014(10):739-744.

[3]劉少軍,李濤,滕云升,等.經(jīng)后路改良楔形截骨治療創(chuàng)傷后胸腰椎骨折后凸畸形[J].頸腰痛雜志,2014,35(6):453-455.

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