于華

（宜賓市長寧縣人民醫(yī)院，四川 宜賓 644300）

本研究回顧性分析2012-01-2015-01期間行PLIF附加椎弓根螺釘治療的腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)患者病例資料，比較單側和雙側PLIF附加椎弓根螺釘治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)的近遠期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2012-01-2015-01醫(yī)院收治的腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)患者76例作為研究對象，根據手術方法分單側PLIF組（34例）和雙側PLIF組（42例）。單側PLIF組中，男性15例，女性19例，年齡39～67歲，平均（51.06±4.22）歲；病程 6～16 個月，平均（8.94±1.09）個月；雙側 PLIF組中，男性20例，女性22例，年齡35～64歲，平均（50.97±3.96）歲；病程 5個月～18個月，平均（10.03±1.13）個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 樣本選擇標準

納入標準：①術前X線、CT或MRI線顯示腰椎間盤突出癥病變節(jié)段為L4-5節(jié)段，符合腰椎不穩(wěn)診斷標準[1]：腰椎過伸過屈位X線攝片上相鄰椎體前后移位＞3 mm，或上位椎體的下終板與下位椎體的上終板之間的角度變化＞11°；②無脊柱疾病史、脊柱外傷史、既往胸腰椎手術史；③經6個月以上保守治療效果欠佳。排除標準：①病灶累及節(jié)段在2個及以上，或其他節(jié)段病變；②合并重度骨質疏松、腰椎畸形；③合并嚴重臟器官功能不全、急慢性感染、惡性腫瘤；④需要雙側減壓的患者；⑤過度肥胖。

1.3 方法

單側PLIF組：全麻后取俯臥位，C型臂X線透視機下確定腰椎病變節(jié)段。取腰背正中手術切口，自有神經根痛癥一側進入，骨膜下剝離單側的椎旁肌，充分顯露該側椎板和關節(jié)突。C型臂X線透視下，經關節(jié)突外側緣和橫突中線行單側椎弓根鉆孔，置入螺釘。咬除該側椎間和部分關節(jié)突關節(jié)、黃韌帶；擴大椎板間隙暴露前方椎間隙，行椎管內減壓，去除椎間隙內殘留軟組織，但保留椎板的完整性；撐開椎間隙至滿意高度，椎間隙前方置入自體骨粒，取合適椎間融合器置入并預充填骨，X線透視下觀察融合器位置理想。安裝連接桿，根據實際情況壓緊椎間隙避免融合器突出。

雙側PLIF組：全麻后取俯臥位，C型臂X線透視機下確定腰椎病變節(jié)段。取腰背正中手術切口，剝離雙側豎脊肌，顯露雙側椎板及關節(jié)突關節(jié)，C型臂X線透視下行雙側椎弓根鉆孔、螺釘置入，除椎管狹窄需雙側開窗減壓外，其余與單側PLIF一致。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，采用χ2檢驗計量資料，采用±s表示，采用t檢驗。P＜0.05提示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

兩組植骨融合率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；單側 PLIF 組手術時間短于雙側PLIF組，術中出血量少于雙側PLIF組，術后輸血率為0低于雙側PLIF組的11.90%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 ODI評分、改良JOA評分比較

兩組術前ODI評分、改良JOA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后3個月及末次隨訪ODI評分較術前降低，改良JOA評分較術前升高（P＜0.05）；兩組術后3個月、末次隨訪時ODI評分、改良JOA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

2.3 兩組術前及末次隨訪椎間隙高度、椎體滑移間距差值比較

單側PLIF組術前及末次隨訪時椎間隙高度、椎體滑移間距差值均少于雙側PLIT組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術后均未出現切口感染、硬脊膜撕裂、神經損傷等并發(fā)癥；末次隨訪X線未發(fā)現腰椎不穩(wěn)及斷釘、段棒松動現象，固定節(jié)段未再發(fā)腰椎間盤突出癥。單側PLIF組術后切口愈合延遲、遺留腰背痛及末次隨訪時ASD發(fā)生率分別為 0、2.94%、5.88%略低于雙側PLIF組的 4.76%、11.90%、14.29%，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表 4。

表1 兩組手術情況比較（±s，%）

表1 兩組手術情況比較（±s，%）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術后輸血率 植骨融合率單側 PLIF 組 34 98.64±26.34 175.26±69.41 0 32（94.12）雙側 PLIF 組 42 135.17±39.64 332.67±76.08 5（11.90） 40（95.24）χ2/t - 4.509 8.731 4.333 0.047 P-＜0.001 ＜0.001 0.037 0.828

表2 兩組手術前后ODI評分、改良JOA評分比較（±s）

表2 兩組手術前后ODI評分、改良JOA評分比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后3個月比較，#P＜0.05

組別 n 觀察時間 ODI評分（分） 改良JOA評分（分）單側PLIF組 34術前 52.26±5.16 12.26±2.30術后 3 個月 24.29±4.18* 26.94±4.16*末次隨訪 16.33±3.10*# 27.39±3.06*雙側PLIF組 42術前 50.05±6.24 13.04±2.28術后 3 個月 26.64±5.16* 26.57±4.22*末次隨訪 17.21±3.09*# 27.17±2.94*

表3 兩組術前及末次隨訪椎間隙高度、椎體滑移間距差值比較（±s）

表3 兩組術前及末次隨訪椎間隙高度、椎體滑移間距差值比較（±s）

注：與雙側PLIF組比較，*P＜0.05；

組別 n 觀察時間 椎間隙高度（cm） 椎體滑移間距（cm）單側PLIF組 34術前 0.60±0.09 0.13±0.01末次隨訪 0.58±0.07 0.14±0.02差值 0.02±0.01* 0.01±0.01*雙側PLIF組 42術前 0.61±0.01 0.14±0.02末次隨訪 0.55±0.07 0.17±0.03差值 0.04±0.03 0.03±0.03

表4 兩組術后及隨訪時并發(fā)癥發(fā)生率比較（%）

3 討論

不同于傳統雙側PLIF術，改良單側PLIF術自有神經根癥狀一側入路，術中經剝離單側椎旁肌，咬除一側椎板、關節(jié)突等，可減少對對側肌肉及后方組織的破壞；術中僅需附加單側的椎弓根螺釘固定即可保持足夠的初始穩(wěn)定性；因固定節(jié)段和鄰近節(jié)段椎體負荷分散，可避免鄰近節(jié)段應力集中，預防術后遠期ASD。王運濤等[2]對單側和雙側PLIF附加椎弓根螺釘的生物力學進行分析，發(fā)現單側椎弓根螺釘固定可提供足夠的穩(wěn)定和矯正脊柱的失穩(wěn)。張昊等[3]指出，單側和雙側PLIF和椎弓根螺釘固定均可重建融合節(jié)段的穩(wěn)定性，融合率基本無差異。

本研究中，單側PLIF組手術時間、術中出血量均少于對照組，術后輸血率低于對照組（P＜0.05），考慮改良單側PLIT附加單側椎弓根螺釘手術操作相對簡單，可減少術中損傷。兩組患者術后椎體融合率比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明改良單側還PLIF和傳統雙側PLIF可獲得同等的椎間融合率。兩組術前、術后3個月及末次隨訪時ODI評分、改良JOA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩種手術治療效果相當。本研究中，單側PLIT組術前及末次隨訪時椎間隙高度、椎體滑移間距差值均低于雙側 PLIT 組（P＜0.05），考慮與雙側PLIT組末次隨訪時鄰近節(jié)段退變有關，但兩組差值均較小，考慮隨訪時間短，鄰近節(jié)段退變尚不明顯。

就兩組術后并發(fā)癥來看，在切口愈合延遲、切口感染、術后神經根痛加劇上比較差異無統計學意義（P＞0.05）；單側PLIT組遺留腰背痛的幾率明顯略低于雙側PLIF組，考慮單側PLIF術中可保留對側肌肉和后方組織，而雙側PLIF術中肌肉和后方組織受到廣泛破壞有關。脊柱融合后ASD問題是困擾脊柱外科醫(yī)師的重要問題，國內外以學者一致認為，腰椎融合術ASD造成腰椎內活動度改變，增加相鄰椎間盤壓力，負載力增加，可能引起鄰近節(jié)段繼發(fā)損傷[4]。本研究中，單側PLIF組ASD發(fā)生率低于雙側PLIF組，考慮與以下因素有關：雙側PLIF附加雙側椎弓根內固定破壞了雙側脊柱后柱結構，導致醫(yī)源性椎體不穩(wěn)，相鄰節(jié)段的集中應力增大；雙側PLIF堅強的內固定犧牲了融合節(jié)運動，使得脊柱生物力學發(fā)生改變；但兩組隨訪時ASD比較差異無統計學意義（P＞0.05），有待進一步延長隨訪時間了解ASD發(fā)生情況。

改良單側PLIT附加單側椎弓根螺釘固定治療腰椎退行性病變效果滿意，但手術期間還需注意以下幾點：①嚴格把握手術適應證，對于雙側神經根受壓、過度肥胖的患者仍需選擇傳統雙側PLIF手術，才可獲得理想的手術效果；②術前進行詳細的影像學檢查，包括X線、CT、MRI等，測量責任椎體前后徑及椎體高度，選取合適的融合器，避免融合器過大造成的植入位置不當，或融合器過小導致的融合器脫出，影響椎間融合；③椎體終板不僅可為植骨區(qū)提供充足的血液循環(huán)，還能支撐融合器，因此術中應保留椎板的完整性；椎間融合時徹底清除椎板終板的軟組織，避免假關節(jié)形成；④對融合器前方進行植骨，便于在椎體間形成骨性連接，提高椎體融合的穩(wěn)固性。

[1]沈劍粦,王宸.退行性腰椎不穩(wěn)診斷的研究進展[J].東南大學學報(醫(yī)學版),2013,32(1):118-121.

[2]王運濤,吳小濤,陳輝,等.內窺鏡下后路腰椎椎體間融合附加單側椎弓根螺釘固定的臨床初探[J].中國矯形外科雜志,2012,22(23):632-636.

[3]張昊,胡亞威,菅新民,等.兩種不同椎弓根螺釘內固定術式對腰椎穩(wěn)定性影響的生物力學對比研究[J].中國臨床解剖學雜志,2016,34(2):220-223.

[4]張紅軍,王群波,黃文強,等.MRI輔助髓核容積測定評價單側椎弓螺釘置入并椎間融合對鄰近節(jié)段的影響[J].中國組織工程研究,2016,20(9):1315-1321.