王藝偉，黃承，蔣毅

（北京市海淀醫(yī)院骨科，北京 海淀 100080）

脊 髓 型 頸 椎 病 （cervical spondylotic melopathy,CSM）典型特征為頸椎內(nèi)突出物對(duì)脊髓壓迫，多累及多個(gè)節(jié)段，病情較為嚴(yán)重，致殘率較高，本研究主要比較分析單開(kāi)門(mén)微型鋼板固定椎板成形術(shù)與全椎板切除側(cè)塊螺釘固定術(shù)治療CMS的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例源于我院2013-10-2015-07收治的老年CSM患者160例，依據(jù)其手術(shù)方式的不同分為觀察組與對(duì)照組，各80例。觀察組中男50例，女30例；年齡平均（65.24±5.03）歲；MRI顯示雙節(jié)段病變16例，三節(jié)段40例，四節(jié)段24例。對(duì)照組中男46例，女34例；年齡平均（64.75±5.26）歲；MRI顯示雙節(jié)段病12例，三節(jié)段48例，四節(jié)段20例。對(duì)比兩組性別構(gòu)成、年齡、累及節(jié)段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均擇期行后路手術(shù)，均選擇全麻，取俯臥位；成功麻醉后從頸椎后方正中入路，逐層剝離切開(kāi)深層組織，將棘突、雙側(cè)椎板、小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)充分暴露。觀察組選擇癥狀嚴(yán)重一側(cè)作為開(kāi)門(mén)側(cè)，隨后在開(kāi)門(mén)側(cè)經(jīng)由磨鉆磨透椎板全層，接著于門(mén)軸側(cè)打磨到內(nèi)層骨皮質(zhì)，掀起椎板（距離約1.4 cm）；于掀起的椎板處應(yīng)用微型鋼板支撐且固定，側(cè)塊、椎板上根據(jù)情況用1～2枚螺釘固定。對(duì)照組則根據(jù)情況對(duì)相應(yīng)節(jié)段減壓，于相應(yīng)側(cè)塊植入螺釘，以側(cè)塊中心偏內(nèi)側(cè)0.1cm為進(jìn)釘點(diǎn)，與關(guān)節(jié)面平行，往外側(cè)成10°角。經(jīng)由測(cè)深器觀察螺釘長(zhǎng)度（1.4～1.6 cm左右）滿意后將側(cè)塊螺釘置入并固定；將擬減壓節(jié)段之棘突咬除，對(duì)雙側(cè)椎板外緣、關(guān)節(jié)突內(nèi)緣經(jīng)由磨鉆開(kāi)槽，之后借助椎板鉗咬透椎板，接著逐一掀起切除椎板。所有患者減壓后顯示硬脊膜良好搏動(dòng)，創(chuàng)面沖洗后有效止血，于硬脊膜上覆蓋明膠海綿，常規(guī)置管，逐一縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)前、術(shù)后2年通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者頸肩部疼痛情況，通過(guò)JOA評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者神經(jīng)功能，通過(guò)頸椎功能障礙指數(shù)量表（NDI）評(píng)價(jià)患者頸椎功能狀態(tài)；統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后2年頸椎軸性癥狀。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量情況 觀察組手術(shù)時(shí)間（112.10±20.19）min，術(shù)中出血量（323.68±24.16）mL；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（120.15±30.38）min，術(shù)中出血量（335.40±50.56）mL。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為 1.974、1.871，均 P＞0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組患者均無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、脊髓損傷等并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組發(fā)生腦脊液漏1例。兩組并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 手術(shù)前后VAS評(píng)分變化 兩組術(shù)前VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后2年VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.4 JOA評(píng)分 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后2年 JOA 評(píng)分均明顯上升（P＜0.05）；觀察組術(shù)后2年JOA評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.5 手術(shù)前后頸椎曲度變化 與術(shù)前比較，對(duì)照組術(shù)后2年頸椎曲度明顯下降（P＜0.05）；觀察組術(shù)后 2年頸椎曲度與對(duì)照組術(shù)后2年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

2.6 術(shù)后2年NDI評(píng)分情況 觀察組術(shù)后2年疼痛程度、工作、上舉能力、反應(yīng)評(píng)分及DNI總分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.7 軸性癥狀 觀察組術(shù)后2年軸性癥狀發(fā)生率12.50%，較對(duì)照組的32.50%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎板擴(kuò)張術(shù)在多節(jié)段CSM治療中應(yīng)用較多，有研究表明后路單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)治療多節(jié)段CSM療效較好，能明顯改善脊髓神經(jīng)功能[1]。但既往單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)多采取縫線固定門(mén)軸側(cè)，易出現(xiàn)縫線斷裂現(xiàn)象，可能導(dǎo)致門(mén)軸側(cè)不愈合，影響頸椎穩(wěn)定性。同時(shí)傳統(tǒng)單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)后由于無(wú)支撐穩(wěn)定，易引發(fā)頸部慢性疼痛等癥狀，即軸性癥狀?？紤]到這一點(diǎn)，我們對(duì)傳統(tǒng)后路單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)進(jìn)行改良，將微型鋼板應(yīng)用到單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)中，其強(qiáng)度、生物相容性均較好，且操作便捷，能有效支撐固定開(kāi)門(mén)側(cè)，避免再關(guān)門(mén)，有利于患者早期功能鍛煉。本研究以頸后路全椎板切除側(cè)塊螺釘固定術(shù)為對(duì)照，結(jié)果顯示后路單開(kāi)門(mén)微型鋼板固定椎板成形術(shù)在改善CSM患者脊髓神經(jīng)功能、并發(fā)癥發(fā)生率方面與之類似，分析其原因：椎板切除依據(jù)脊髓受壓情況確定切除范圍，目的在于減壓脊髓壓迫，促脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，且術(shù)后應(yīng)用側(cè)塊螺釘固定有利于減少頸椎不穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生。而在頸椎疼痛方面，單開(kāi)門(mén)微型鋼板固定椎板成形術(shù)后VAS評(píng)分顯著低，且在疼痛程度、工作、上舉能力、反應(yīng)評(píng)分上顯著比椎板切除低，這可能與單開(kāi)門(mén)微型鋼板固定椎板成形術(shù)能有效維持頸椎穩(wěn)定度，可保留節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能等有關(guān)。在頸椎曲度及軸性癥狀發(fā)生方面，本研究結(jié)果顯示單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)相比椎板切除術(shù)后2年頸椎疼痛顯著減輕，頸椎曲度丟失較少，分析其原因：微型鋼板可有效維持開(kāi)門(mén)角度、椎管容積，促脊髓減壓的同時(shí)有利于患者早期功能鍛煉，促其頸椎后伸群肌肉及時(shí)恢復(fù)，維持頸椎正常前凸。而椎板切除可能對(duì)頸后肌肉韌帶損傷，影響后柱結(jié)構(gòu)載荷頸椎的功能，進(jìn)而導(dǎo)致頸椎生理曲度丟失。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)相比椎板切除術(shù)后2年軸性癥狀發(fā)生率更低，與馬亮等[2]研究結(jié)果相符，其原因與頸椎曲度丟失類似。另外，有研究[3]表明椎板開(kāi)門(mén)角度可能影響單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)效果。根據(jù)研究結(jié)果及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，建議控制椎板開(kāi)門(mén)角度 15°～30°，且要預(yù)防關(guān)門(mén)。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后2年VAS評(píng)分比較（n=80）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后2年JOA評(píng)分比較（n=80）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后2年頸椎曲度比較（n=80）

表 4 兩組術(shù)后 2 年 NDI評(píng)分比較（±s，分，n=80）

表 4 兩組術(shù)后 2 年 NDI評(píng)分比較（±s，分，n=80）

組別 疼痛程度 工作 上舉能力 駕車 個(gè)人關(guān)心度 讀書(shū)能力 頭痛程度 睡眠 注意力集中度 反應(yīng) 總分觀察組 0.86±0.72 0.76±0.70 1.16±1.09 1.14±0.89 0.12±0.10 0.94±0.91 0.48±0.43 0.90±0.86 0.46±0.41 1.25±1.12 8.06±7.29對(duì)照組 1.50±1.13 1.46±1.35 2.00±1.78 1.10±1.00 0.11±0.09 0.98±0.95 0.56±0.51 1.12±1.03 0.59±0.56 2.01±1.85 11.43±10.23 t 4.272 4.117 3.600 0.267 0.665 0.272 1.073 1.466 1.675 3.143 2.399 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.790 0.507 0.786 0.285 0.144 0.096 0.002 0.018

[1]仲偉濤,匡正達(dá),葉啟彬,等.頸椎后路單開(kāi)門(mén)leverage鈦板固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效研究[J].軍事醫(yī)學(xué),2016,40（7）:579-582.

[2]馬亮,許永濤,佘遠(yuǎn)舉,等.單開(kāi)門(mén)與全椎板切除治療多節(jié)段脊髓型頸椎病療效比較[J].實(shí)用骨科雜志,2015,21（11）:975-978.

[3]孫天威,張杭,盧守亮,等.頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)椎板開(kāi)門(mén)角度對(duì)脊髓型頸椎病療效的影響[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2012,22（1）:8-13.