趙同生

（河南中醫(yī)學院脊柱骨一科，河南 濟源 459000）

無骨折脫位型脊髓損傷（cervical spinal cord injury without radiographic abnormality，CSCIWORA）系指影像學不伴頸椎骨折脫位的脊髓損傷類型，常見于頸段，多由高空墜落、摔傷、交通事故、暴力損傷等急性創(chuàng)傷引起，約占全部頸脊髓損傷的35%～50%[1]。為探討外科充分減壓與保守綜合治療方案治療CSCIWORA的臨床價值，現對本院收治的79例患者進行了回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012-03-2016-02本院收治的79例CSCIWORA患者臨床資料，按治療方式不同，將其分為手術組（n=45）與保守組（n=34）。手術組中，男31例，女14例；年齡43～76歲，平均（57.6±3.4）歲；就診時間為傷后 5 h～10 d；致傷原因：重物砸傷14例，車禍傷20例，高處墜落傷2例，摔傷9例。保守組中，男23例，女11例；年齡42～78歲，平均（58.1±3.6）歲；就診時間為傷后4 h～11 d；致傷原因：重物砸傷10例，車禍傷16例，高處墜落傷1例，摔傷7例。

1.2 方法 所有患者入院后均予頸托制動，采用甘露醇、糖皮質激素、營養(yǎng)神經藥物及脫水等對癥處理，積極控制原發(fā)病，傷后3 h內入院者靜脈輸注甲強龍，首次30 mg/kg，15 min內輸注完畢，45 min后，持續(xù)靜滴甲強龍，5.4 mg/kg，維持24 h；創(chuàng)傷時間3～8 h者，甲強龍靜滴持續(xù)48 h，并予胃黏膜保護治療，建立氧支持，予動態(tài)心電監(jiān)護。其中45例予外科減壓手術治療，均在入院1周內進行，根據患者癥狀特征及影像學特征選取不同減壓術式，其中短節(jié)段脊髓信號改變16例采用前路神經組織減壓內固定術，29例長節(jié)段脊髓信號改變者采用后路神經組織減壓術，術后均予低氧吸入，補充營養(yǎng)，脫水劑脫水，預防性營養(yǎng)抗生素，頸托固定4周。余34例采用保守綜合治療，早期激素抗炎，脫水治療，神經營養(yǎng)治療，高壓氧療，頜枕帶牽引，強化四肢肌力訓練，關節(jié)主動及被動活動訓練，牽引治療持續(xù)5周。

1.3 觀察指標 ①脊髓功能評定。均于入院時、出院3個月、出院6個月、出院12個月采用日本骨科協會標準（JOA）[2]評定患者脊髓功能恢復情況，并計算改善率（RIS），RIS=（出院 12個月 JOA 評分-入院時JOA評分）（/17-入院時得分）×100.00%，改善率分級：優(yōu)：RIS＞75%；良：RIS為50%～74%；可：RIS為25%～49%；差：RIS為0～24%。②神經功能評定。參照美國脊髓神經損傷協會分級標準（ASIA）[3]，對入院時、出院12個月患者神經功能進行評定。

2 結果

2.1 JOA評分比較 入院時，兩組JOA評分比較差異無統計學意義（P>0.05），出院 3、6、12 個月，兩組 JOA 評分均上升（P<0.05）；手術組出院不同時間JOA評分均高于保守組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 1。

2.2 JOA評分改善率比較 手術組JOA評分改善率為優(yōu)所占比例高于保守組，可所占比例低于保守組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。

2.3 神經功能分級比較 入院時，兩組神經功能功能分級比較差異無統計學意義（P>0.05），出院12個月，兩組B級、C級所占比例降低，D、E級所占比例上升，手術組出院12個月E級所占比例高于入院時（P<0.05），其E級所占比例略高于保守組，但比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 3。

表1 兩組治療不同時間JOA評分比較（±s，分）

表1 兩組治療不同時間JOA評分比較（±s，分）

注：與入院時比較，*P＜0.05；與保守組比較，#P＜0.05

組別 入院時 出院3個月 出院6個月 出院12個月手術組 4.81±1.21 8.02±0.35*# 11.06±0.22*# 13.41±0.24*#保守組 4.83±1.24 6.11±0.45* 8.32±0.21* 9.31±0.27*

表2 兩組JOA評分改善率比較[n(%)]

表3 兩組治療不同時間神經功能分級比較[n（%）]

3 討論

當前對CSCIWORA患者治療方式的選擇尚存在一定的爭議。早期多主張采用顱骨牽引、枕頜帶牽引、脫水、神經營養(yǎng)藥物治療等保守治療方式，對無明顯作用的患者再行手術干預，但較多研究者均指出，在明確CSCIWORA患者病變特點及致病因素后可通過外科手術方式進行減壓，解除脊髓壓迫，可促進脊髓神經功能恢復[4]。也有研究者對CSCIWORA患者分別應用手術治療及非手術治療，結果發(fā)現前者對患者脊髓功能改善更為顯著[5]。

本研究中，45例患者采用外科減壓手術治療，35例采用保守綜合方案干預，結果發(fā)現手術組患者出院不同時間JOA評分均較保守組高，同時其JOA評分改善優(yōu)良率高于保守組，與上述結論相符。本研究還發(fā)現，手術組患者出院12個月ASIA分級顯著改善，脊髓神經明顯提升，但與保守組比較差異無統計學意義，可能與本研究收集病例數量有限有關。且手術組患者均在入院1周內完成手術，一般認為一旦患者確診CSCIWORA后，在條件允許的情況下，宜盡早手術，行充分手術減壓，為患者脊髓功能恢復創(chuàng)造有利的條件，有助于改善患者脊髓血液循環(huán)，避免在致壓因素對患者造成繼發(fā)損害，促進患者盡早恢復功能鍛煉。此外，盡早手術可穩(wěn)定患者頸椎功能，促進患者術后恢復。在手術方式的選擇方面，通常需根據患者病變具體情況及MRI檢查結果決定，對前路壓迫者主張行前路減壓術，而后路壓迫者則行后路減壓術，對于退變性頸椎管狹窄、椎間盤突出等部分局限性脊髓受壓則主要行前路減壓術，對多節(jié)段退變性頸椎管狹窄、發(fā)育性頸椎管狹窄則主張選擇后路減壓術，且必須重視徹底減壓，徹底清除脊髓致壓因素，最大限度恢復患者脊髓功能。

[1]張廣泉,劉珂,高延征,等.成人多節(jié)段無骨折脫位型頸脊髓損傷不同治療方法的療效對比分析[J].中華神經醫(yī)學雜志,2013,12(9):940-943.

[2]Fujiwara A,Kobayashi N,Saiki K,et al.Association of the Japanese orthopaedic association score with the Oswestry disability index,Roland-Morris disability questionnaire,and short-form 36[J].Spine,2003,28(14):1601-1607.

[3]李建軍,王方永.脊髓損傷神經學分類國際標準 (2011年修訂)[J].中國康復理論與實踐,2011,17(10):963-972.

[4]付美清,趙敏,周江軍,等.頸椎手術聯合腰大池引流術治療無骨折脫位型頸髓損傷[J].頸腰痛雜志,2013,34(1):55-58.

[5]馬曉生,姜建元,呂飛舟,等.無骨折脫位頸脊髓中央損傷綜合征的手術療效及其影響因素[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,25(4):298-303.

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