鄒冬梅, 賈 敏, 黎漸英

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科, 廣東 廣州, 510080)

護(hù)理質(zhì)量評價有助于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，對醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)具有積極意義。作為護(hù)理質(zhì)量評價的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]，護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的循證依據(jù)和臨床實用性越來受到研究者的關(guān)注[2]。腹膜透析(PD)是一種常用且有效的腎臟替代治療方法，已廣泛應(yīng)用于終末期腎病(ESRD)的治療[3]。目前全球范圍內(nèi)至少10萬名ESRD患者行PD治療，占透析人數(shù)的10%～15%[4]。近年來，隨著政策的支持力度增加，PD?？瓢l(fā)展迅猛。PD?？菩詮?qiáng)，對護(hù)理質(zhì)量要求高，但適用于評價PD?？谱o(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)卻相對較少，本研究通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，采用德爾菲技術(shù)構(gòu)建了一組兼具重要性、量化、可操作性的PD?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，為臨床護(hù)理管理和護(hù)理質(zhì)量評價提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院PD專科護(hù)理小組成員年齡31～53歲，(40.20±5.00)歲；從事PD護(hù)理工作9～33年，平均(21.20±9.00)年；高級職稱4人，中級職稱11人，其中12人取得PD?？谱o(hù)士資格。小組成員分工合作，中級職稱護(hù)理人員負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的檢索查閱，通過篩選初步制定敏感指標(biāo)，并負(fù)責(zé)問卷的發(fā)放與回收。高級職稱護(hù)理人員主要負(fù)責(zé)敏感指標(biāo)的確定、問卷的設(shè)計，并對整個過程進(jìn)行監(jiān)督調(diào)控。

1.2 方法

1.2.1 基于循證遴選護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)： 護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)主要包括結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)[5]，好的護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)必須具備重要性、敏感性及預(yù)后相關(guān)性這3個特征[6]。成立課題小組，結(jié)合醫(yī)院的宗旨、患者需求和PD專科特色，對最重要的臨床護(hù)理管理及結(jié)果進(jìn)行監(jiān)控。同時，基于循證構(gòu)建本專科的護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)。具體方法如下：①制定檢索策略，進(jìn)行全面的文獻(xiàn)檢索。文獻(xiàn)來源：中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫。檢索詞：“腹膜透析”“護(hù)理質(zhì)量”“指標(biāo)”。②經(jīng)過去重、標(biāo)題與摘要濾過及全文閱讀，最后確定有效文獻(xiàn)[7]。③結(jié)合臨床護(hù)理的實際需求，通過小組討論，初步擬定護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)。④參考持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)以及追溯管理的質(zhì)量管理模式，同時結(jié)合衛(wèi)生部所頒布的相關(guān)文件，針對我國護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的臨床研究成果制定PD護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的具體項目。

1.2.2 問卷設(shè)計： 研究人員查閱文獻(xiàn)，初步確定PD護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的含義、計算公式、資料收集方法。PD?？谱o(hù)士組成評價小組，共同探討指標(biāo)意義、國內(nèi)適用性等問題，最終對指標(biāo)名稱、護(hù)理相關(guān)性及意義、計算公式合理性、資料可采集性等因素形成共識，篩選出20項指標(biāo)，合成問卷。問卷包括3部分內(nèi)容：問卷說明、正文及被調(diào)查者的一般資料。①問卷說明部分：主要陳述研究目的與背景；②問卷正文：包括指標(biāo)意義、條目重要性、計算公式合理性、數(shù)據(jù)收集可操作性。依據(jù)Likert 5級評分法，5分為非常重要、4分為重要、3分為一般重要、2分為不太重要、1分為不重要，4～5分視為認(rèn)同，修改意見欄中專家可提出自己的建議、增刪指標(biāo)及理由；③被調(diào)查者的一般資料：包括從事PD工作年限、學(xué)歷、職稱、對指標(biāo)的判斷依據(jù)及熟悉程度等。

1.2.3 確定函詢專家條件： 專家的入選條件：①具有本科及以上學(xué)歷、主管護(hù)師及以上職稱；②在三級甲等醫(yī)院工作，從事PD工作滿5年；③對本研究有一定的積極性，能夠保證持續(xù)參加本研究的函詢。

1.2.4 問卷的發(fā)放與回收： 本研究共進(jìn)行兩輪專家咨詢問卷的發(fā)放，問卷以電子郵件的方式發(fā)送給各專家，并要求各專家在以電子郵件的方式回復(fù)，時限為1個月。第1輪函詢結(jié)束后，評價小組整理和分析函詢結(jié)果、專家意見，對部分指標(biāo)進(jìn)行修改，擬定第2輪函詢問卷。第2輪函詢對第1輪函詢情況進(jìn)行反饋，進(jìn)一步咨詢專家對指標(biāo)修訂稿提出修改意見?；厥盏?輪問卷，整理分析結(jié)果，最終確定指標(biāo)體系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家積極性及權(quán)威程度

專家積極性由問卷回收率反映，本研究第1、2輪函詢發(fā)放問卷各30份，兩輪問卷回收均為30份，回收率為100.00%。其中有效問卷第1輪29份，有效率為96.67%，第2輪30份，有效率為100.00%。專家所屬醫(yī)院包括省外3所、省內(nèi)4所，年齡33～49歲，平均(39.20±5.20)歲；從事PD工作年限10～30年；平均(22.80±6.40)年；學(xué)歷為碩士4名、本科26名；護(hù)士長5名、?？谱o(hù)士25名，專家權(quán)威程度(見表1)。專家權(quán)威系數(shù)≥0.70，為可接受信度。

表1 專家權(quán)威程度

2.2 指標(biāo)篩選結(jié)果

經(jīng)過專家函詢，確定的評價指標(biāo)，包括1項一級指標(biāo)，2項二級指標(biāo)，19項三級指標(biāo)。對CV值>3的“PD患者出口處感染的發(fā)生率”予以剔除，將“腹膜炎發(fā)生率0.00‰”改為“住院患者腹膜炎發(fā)生率0‰”，最后生成PD?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，見表2和3。

表2 腹膜透析?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)

表3 腹膜透析專科護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)

3 討論

3.1 護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)在護(hù)理管理中的意義

PD是慢性腎功能衰竭腎臟替代治療的重要組成部分，其具有血流動力學(xué)影響小的特點，對殘余腎功能保護(hù)較好。PD相關(guān)感染性腹膜炎是導(dǎo)致患者退出PD及死亡的主要原因，PD患者并發(fā)腹膜炎會加重殘余腎功能的丟失，直接影響透析療效[8-9]。因此PD?？茟?yīng)不斷改進(jìn)PD相關(guān)技術(shù)，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。

PD?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)圍繞護(hù)理工作所能影響的最重要的患者結(jié)局而建立，有助于更好地評估被監(jiān)測的護(hù)理項目，同時對監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行分析和總結(jié)，能促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[10]。因此，本研究采用文獻(xiàn)查詢法與臨床調(diào)研的方式，通過德爾菲法進(jìn)行論證與校正，最終確立PD?？谱o(hù)理質(zhì)量的敏感性指標(biāo)，從而指導(dǎo)PD?？谱o(hù)士對腹膜炎及伴隨的全身癥狀、透析入液、引流及超濾等情況進(jìn)行監(jiān)測，并做出相應(yīng)的護(hù)理改進(jìn)。

3.2 護(hù)理質(zhì)量敏感評價指標(biāo)應(yīng)當(dāng)符合科學(xué)性和可操作性

3.2.1 專家遴選： 遴選專家應(yīng)具有代表性、積極性和權(quán)威性，否則會直接影響指標(biāo)的科學(xué)性和客觀性，以及指標(biāo)體系的效度和信度[11]。本研究遴選的專家均來自于三級甲等醫(yī)院從事PD治療領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)人員，包括醫(yī)療專家、護(hù)理管理者和資深臨床護(hù)理專家，且在兩輪調(diào)查中，30名專家均能積極配合，并提出建設(shè)性意見，充分體現(xiàn)對本研究的積極支持。

3.2.2 護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)用于指導(dǎo)臨床實踐： 本研究首先由專家對經(jīng)過文獻(xiàn)循證初步形成的PD護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評價。就指標(biāo)間是否重疊交叉、對指標(biāo)的控制是否為護(hù)理主導(dǎo)、評價護(hù)理質(zhì)量是否敏感、臨床是否具有可操作性等問題達(dá)成了初步共識。例如，專家建議剔除“PD患者出口處感染的發(fā)生率”，因為該指標(biāo)在本院暫時不具備可操作性，本院PD患者的出口處換藥主要由醫(yī)生操作，護(hù)士對傷口的觀察等難實施。另外，通過建立三級指標(biāo)來保證護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的可操作性[12]。本研究專家對所有指標(biāo)的條目重要性、計算公式合理性、數(shù)據(jù)收集可操作性評分均>4分，認(rèn)同度(評分4～5分)為90.00%～100.00%，變異系數(shù)均<0.2，最后生成的19項護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)符合科學(xué)性與可操作性原則，具有較好的臨床指導(dǎo)作用。此外，本研究的指標(biāo)應(yīng)用局限于本院本區(qū)，且開展時間相對較短，后續(xù)可開展多中心研究，增加樣本量，進(jìn)一步驗證指標(biāo)的可行性和實效性。

隨著循證護(hù)理在我國的推廣和發(fā)展，護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)在護(hù)理質(zhì)量管理中的作用日益凸顯，而PD?？频娘w速發(fā)展以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對護(hù)理人員提出了新的挑戰(zhàn)。如何對PD患者開展更專業(yè)、更人性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，并發(fā)展一套專業(yè)的評價體系以降低腹膜炎的發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，延長患者壽命，是PD?？谱o(hù)理人員努力的方向。

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