施海燕, 張 晨

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科, 江蘇 南京, 210029)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)和頭頸部腫瘤中最常見惡性腫瘤，近30年來甲狀腺癌發(fā)病率持續(xù)快速增長[1-2]。目前對此類患者多采用手術(shù)治療，術(shù)后實施放射性碘治療是處理甲狀腺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的有效方法[3-4]。碘131(131I)所放出γ射線具有強射線能量，且其同時發(fā)射β粒子，因此接受此治療的患者成為特殊“輻射源”。多數(shù)患者對此類治療缺乏認(rèn)知，可能會存在多種錯誤觀念，因此治療期間需針對患者實施有效的健康教育[5-6]。圖文式臨床護理路徑是以護理程序為框架，依據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展不同階段的病理、治療和護理關(guān)鍵點，通過圖文的形式為患者進行健康教育的方式[7]。本研究選取醫(yī)院收治的甲狀腺癌術(shù)后行大劑量131I治療患者為研究對象，對比圖文式臨床護理路徑和常規(guī)護理的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院收治的甲狀腺癌術(shù)后行大劑量131I治療患者104例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為甲狀腺癌；初次接受131I治療；意識清晰；具有一定的語言交流能力；患者及其家屬自愿參與此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病；存在認(rèn)知功能障礙；伴隨嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病；伴隨嚴(yán)重心、肝、腎、腦等臟器疾??；依從性差；拒絕配合此研究。根據(jù)入院時間不同，將2015年7月—2016年7月收治的52例患者設(shè)為對照組，其中男24例，女28例；年齡18～69歲，平均(39.46±4.22)歲；病理類型：乳頭狀癌40例，濾泡狀癌12例；文化程度：小學(xué)10例，初中20例，高中或中專14例、大專及以上8例。將2016年8月—2017年8月收治的52例患者設(shè)為研究組，其中男25例，女27例；年齡18～70歲，平均(39.82±4.35)歲；病理類型：乳頭狀癌41例，濾泡狀癌11例；文化程度：小學(xué)9例，初中22例，高中或中專12例，大專及以上9例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理： 術(shù)后行大劑量131I治療期間，對照組實施常規(guī)護理干預(yù)，在接診后由護理人員進行登記，并告知患者停藥時間、停藥后可能出現(xiàn)的癥狀等。在入院后通過病房責(zé)任護理人員對患者進行健康宣教，主要內(nèi)容包括住院環(huán)境、防輻射環(huán)境設(shè)施、防輻射方法等，并且重點講解131I的服用環(huán)境、相關(guān)儀器、治療流程及治療相關(guān)注意事項等，幫助患者消除對131I治療的焦慮、恐懼等負(fù)性情緒。在治療后向患者講解服藥后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、生活自理相關(guān)要求，并且對患者進行24 h病情監(jiān)護。在患者出院前1 d給予其出院宣教，重點為出院后服藥方法、頻率及防輻射相關(guān)注意事項等。

1.2.2 圖文式臨床護理路徑： 觀察組實施圖文式臨床護理路徑。護理人員向患者發(fā)放圖文式健康教育路徑表，并詳細講述表中相關(guān)內(nèi)容，根據(jù)時間順序進行指導(dǎo)，最后將路徑表懸掛于患者床尾，護士長對護理人員的護理狀況進行不定期考核。圖文式健康教育路徑表是以患者住院天數(shù)為縱軸，主要包括入院至治療前，治療當(dāng)天，治療后1～3 d、治療后4 d至出院前及出院指導(dǎo)；以患者住院期間各時間段的健康教育內(nèi)容為橫軸，制定簡單圖譜和文字路徑表，以圖文形式表達宣教內(nèi)容，圖譜內(nèi)容包括“什么是甲狀腺結(jié)節(jié)”“什么是131I治療”“131I治療的好處”“131I治療后有什么反應(yīng)”“住院期間注意事項”“分化型甲狀腺癌治愈標(biāo)準(zhǔn)”“出院后遵循輻射安全指導(dǎo)”等，文字路徑表見表1。

表1 圖文式健康教育路徑表

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 負(fù)性情緒： 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對2組護理前(入院時)、護理后(出院前)負(fù)性情緒進行評價。HAMA總分>7分為可能存在焦慮，≥14分為存在焦慮，≥21分為明顯焦慮，≥29分為嚴(yán)重焦慮。HAMD總分>7分為可能存在抑郁，>17分為肯定抑郁，>24分為嚴(yán)重抑郁。

1.3.2 生活質(zhì)量： 采用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(EORTC QLQ-C30)對2組護理前(入院時)、護理后(出院前)生活質(zhì)量進行評價，包含軀體功能、認(rèn)知功能、社會功能、角色功能、情緒功能5個功能領(lǐng)域，疲倦、疼痛、惡心嘔吐3個癥狀領(lǐng)域，1個總體健康狀況領(lǐng)域和6個單一條目(每個作為1個領(lǐng)域，本研究選取經(jīng)濟困難領(lǐng)域)，共30個條目，1～28條目賦值1～4分，29、30條目賦值1～7分，功能領(lǐng)域和總體健康狀況評分越高，生活質(zhì)量越高；癥狀領(lǐng)域和經(jīng)濟困難評分越低，生活質(zhì)量越高。采用極差化方法將各領(lǐng)域粗分轉(zhuǎn)化為0～100內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)化得分。

1.3.3 并發(fā)癥： 統(tǒng)計2組護理后(出院前)并發(fā)癥發(fā)生情況，包含惡心、嘔吐、腮腺腫脹、頸部腫脹等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組負(fù)性情緒評分比較

實施護理干預(yù)前，2組HAMA和HAMD評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實施護理干預(yù)后，2組HAMA和HAMD評分較護理干預(yù)前下降，且研究組HAMA和HAMD評分低于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組護理前后負(fù)性情緒評分比較 分

與護理前比較，**P<0.01；與對照組比較，##P<0.01。

2.2 2組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前2組EORTC QLQ-C30量表各領(lǐng)域評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實施護理干預(yù)后，研究組軀體功能、認(rèn)知功能、社會功能、角色功能、情緒功能、總體健康狀況評分高于對照組，疲倦、疼痛、惡心嘔吐、經(jīng)濟困難評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組護理前后生活質(zhì)量評分比較 分

與護理前比較，*P<0.05,**P<0.01；與對照組比較，#P<0.05，##P<0.01。

2.3 2組并發(fā)癥比較

觀察期間，研究組惡心、嘔吐、腮腺腫脹、頸部腫脹發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

甲狀腺癌是一種常見的內(nèi)分泌腺惡性腫瘤，其病理類型大多數(shù)為分化型甲狀腺癌，目前最理想的治療手段仍然是手術(shù)切除[8]，而術(shù)后通常需要接受131I治療，以消除甲狀腺原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶。但131I的半衰期為8.1 d，其會放射β及γ射線，具有較強穿透能力?；颊呓邮苤委煭h(huán)境的特殊性及治療藥物存在的放射性，均會對患者造成“核”恐懼感，并使其產(chǎn)生焦慮、緊張等負(fù)面心理情緒，所以應(yīng)給予此類患者有效健康教育[9-10]。圖文式臨床護理路徑是以臨床護理程序為主體，并根據(jù)處于不同病情時期患者的治療、護理及病理的關(guān)鍵點，采用圖文表格的形式實施健康教育，以提高患者對131I的認(rèn)知度，促進其主動積極接受醫(yī)護人員的治療和護理。

本研究中，實施護理干預(yù)后研究組HAMA和HAMD評分低于對照組(P<0.01)，表明圖文式臨床護理路徑可有效改善患者焦慮、抑郁心理情緒。分析其原因主要為，甲狀腺癌患者因為自身對甲狀腺癌的認(rèn)知度不高，且大部分患者存在“談核色變”的陳舊觀念，對131I治療的認(rèn)知度較低，因此在治療前會存在恐懼、緊張等負(fù)面心理情緒[11]。在圖文式臨床護理路徑模式下，護理人員首先為患者及其家屬發(fā)放圖文式健康教育路徑表，詳細講述表中相關(guān)內(nèi)容，使131I治療及甲狀腺相關(guān)知識更加通俗易懂。利用圖片結(jié)合文字的形式，患者能夠得到更為直觀的感受，加深了對甲狀腺癌及131I治療方式的理解和認(rèn)知，因此能夠更加積極面對疾病和治療，同時再輔以醫(yī)護人員及患者家屬的鼓勵，逐漸改善患者焦慮、抑郁的負(fù)性情緒。

本研究中，實施護理干預(yù)后研究組EORTC QLQ-C30量表評分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明圖文式臨床護理路徑可有效提高患者的生活質(zhì)量。分析其原因可能為，傳統(tǒng)護理干預(yù)模式中，由于護理人員日常工作繁重等因素，健康宣教缺乏系統(tǒng)性和科學(xué)性，教育效果有限。而圖文式臨床護理路徑以圖片及簡單文字加以說明，加深了患者的理解程度，且患者能夠主動根據(jù)醫(yī)護人員指示接受相應(yīng)治療和護理，提高了治療依從性，保障了治療和護理效果。此外，研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低(P<0.05)，其原因可能為此護理模式便于指導(dǎo)護理人員開展工作，在臨床護理路徑中，護理人員根據(jù)時間順序，明確每日工作內(nèi)容，規(guī)范護理流程，使護理更為高效和連續(xù)。同時患者能夠更加積極、主動地配合完成131I治療后的并發(fā)癥預(yù)防護理工作。

[1] XIANG J, WU Y, LI D S, et al. New clinical features of thyroid cancer in Eastern China[J]. J Visc Surg, 2010, 147(1): 53-6.

[2] 楊雷, 鄭榮壽, 王寧,等. 2010年中國甲狀腺癌發(fā)病與死亡情況[J]. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 48(8): 663-668.

[3] HAYMART M R, BANERJEE M, YANG D, et al. Variation in the management of thyroid cancer[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2013, 98(5): 2001-2008.

[4] BOELAERT K. Thyroid gland: Revised guidelines for the management of thyroid cancer.[J]. Nat Rev Endocrinol, 2010, 6(4): 185-186.

[5] 劉遠麗, 呂婕姝, 劉冰華. 甲狀腺癌圍術(shù)期患者信息需求水平及影響因素分析[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志, 2017, 23(19): 2480-2483.

[6] 王艷波, 范素云, 賈彥彥,等. 甲狀腺癌患者對診斷及術(shù)后放射性碘治療心理體驗的質(zhì)性研究[J]. 中國實用護理雜志, 2017, 33(2): 126-130.

[7] 孫曉蓓, 王巧桂. 圖文式健康教育對老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志, 2015, 21(22): 2642-2644.

[8] 朱精強. 甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護專家共識[J]. 中國實用外科雜志, 2015, 35(7): 731-736.

[9] BECK M. Radiation safety in the management of patients undergoing radioactive iodine ablation therapy[J]. Clin J Oncol Nurs, 2015, 19(1): 44-46.

[10] LACOUTURE M E, CICCOLINI K, KLOOS R T, et al. Overview and Management of Dermatologic Events Associated with Targeted Therapies for Medullary Thyroid Cancer[J]. Thyroid, 2014, 24(9): 1329-1340.

[11] 李彤. 綜合干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知行為療法對甲狀腺癌患者術(shù)后治療期間依從性的影響[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2017, 15(8): 1440-1443.