明立功，王自方，明立山，明朝戈，王新德，孟維娜

（1.河南省滑縣新區(qū)醫(yī)院 骨傷科，河南 滑縣 456000；2.河南省滑縣骨科醫(yī)院，河南 滑縣 456485）

近年來各種異體、異種骨用作植骨材料的報道雖不斷增加，但自體骨移植仍然是骨科臨床所普遍采用的方法[1]。由于自體骨來源于自身的骨組織，無免疫排斥反應(yīng)，不像同種異體骨需要加工處理，能夠最大限度地發(fā)揮骨生長因子的作用及保留存活的骨生長細胞，其成骨能力強，容易愈合，一直被視為最理想的骨移植材料[3]。而采用傳統(tǒng)的取骨方法取骨雖有較多的優(yōu)點，但文獻報道供骨區(qū)并發(fā)癥可高達5%～30%[2-10]，成為影響手術(shù)效果的重要原因之一。2008年6月-2016年5月，作者利用自制微創(chuàng)取骨器（專利號：ZL 200920224238.7）經(jīng)皮取骨，臨床應(yīng)用197例取得了良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

圖1 取骨切口設(shè)計

圖2 術(shù)中取骨情況

圖3 術(shù)中所取松質(zhì)骨

圖4 切口縫合情況

圖5 切口愈合情況

圖6 術(shù)后6個月X線片

圖7 -9 右肱骨干骨折術(shù)后內(nèi)固定失效患者術(shù)前X線片及術(shù)后固定、植骨及術(shù)后骨折愈合X線片

本組197例，男127例，女70例；年齡14～65歲，平均28歲。新鮮骨折84例，均為粉碎性骨折或骨折有缺損；陳舊性骨折113例，均為陳舊性骨折骨不愈合，其中未行內(nèi)固定60例，余137例采用接骨板、克氏針及髓內(nèi)針內(nèi)固定。受傷至本次治療時間25～415d，平均55d。供骨部位：髂骨61例，脛骨外側(cè)髁136例；受區(qū)部位：掌、指骨23例，橈骨遠端37例，橈尺骨50例，單純尺骨或橈骨各10例，肱骨干67例。取骨量1～7 mL，平均4 mL；微創(chuàng)取骨器取骨的操作時間3～10 min，平均4 min；出血量3～20 mL，平均 10 mL。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥于手術(shù)臺上，供骨側(cè)的下肢屈膝90°位，通過觸診辨明體表標(biāo)志，即腓骨頭、脛骨粗隆、髕骨外沿，以利于定位手術(shù)切口。在髕骨外緣與腓骨小頭之間的脛骨外側(cè)髁（Gerdy's結(jié)節(jié)）處平行髂脛束腱纖維切取一個長約2.0 cm的切口，切開皮膚至骨膜，用直徑為10.0 mm微創(chuàng)取骨器于脛骨外側(cè)髁取出所需骨質(zhì)，然后沖洗傷口，縫合縱行劈開的髂脛束和皮膚，無需放置引流。術(shù)區(qū)給予適當(dāng)加壓包扎，肢體可以正?；顒?、持重。髂骨經(jīng)皮取骨術(shù)的方法同上。對于新鮮粉碎性骨折，術(shù)中將所取的骨質(zhì)放置于缺損及骨折端周圍，對于陳舊性骨折骨不愈合者，應(yīng)清除瘢痕和硬化骨或無活力骨質(zhì)，將骨折端修整，建立新的骨折面，用鉆或刮勺打通髓腔，將合適的固定器材固定骨折端，然后將取的骨質(zhì)放置于骨折端周圍，術(shù)后常規(guī)治療[11](圖1-9)。

2 結(jié)果

手術(shù)時間均小于10 min，術(shù)后除一例脛骨外側(cè)髁取骨處出現(xiàn)紅腫傷口延遲愈合外，余病例無感染、供骨區(qū)骨折、關(guān)節(jié)僵硬及神經(jīng)血管損傷。其中58例術(shù)后第1天即下床活動，僅有23例術(shù)后局部出現(xiàn)疼痛不適感，持續(xù)3～5 d后緩解，13例術(shù)后局部疼痛不適感持續(xù)10 d后消失。余病例僅當(dāng)日感疼痛外，之后供骨區(qū)無疼痛、麻木等不適感，行走均正常。本組平均經(jīng)6個月隨訪，所有骨折均愈合。

3 討論

3.1 經(jīng)皮取骨的可行性

傳統(tǒng)的取骨手術(shù)增加患者創(chuàng)傷及痛苦，延長手術(shù)時間，增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，不適用于嚴(yán)重、多發(fā)、復(fù)合傷及年老體弱患者，取骨術(shù)還會造成供區(qū)損傷，產(chǎn)生局部疼痛、骨強度減弱及外形改變等并發(fā)癥。本組采用微創(chuàng)經(jīng)皮取骨，避免了傳統(tǒng)的切口需8.0～10.0 cm長的弊端,具有操作簡單并發(fā)癥少等優(yōu)點。首先脛骨外側(cè)髁（Gerdy's結(jié)節(jié)）、髂骨的解剖特點決定了經(jīng)皮取骨的可行性。脛骨外側(cè)髁位于脛骨近端的側(cè)方，幾乎完全位于皮下，顯露容易。在脛骨近端的側(cè)方有脛骨外側(cè)髁與腓骨小頭連接而成的上脛腓關(guān)節(jié)，脛腓骨間嵴之間有脛前動脈通過，腓骨小頭后方有腓總神經(jīng)通過。作為髂脛束的止點，無重要的神經(jīng)和血管通過，高巍等[12]通過對20具尸體膝關(guān)節(jié)標(biāo)本研究表明，Gerdy's結(jié)節(jié)最高點至腓總神經(jīng)與腓骨頭后方交點處的距離、至腓淺神經(jīng)起始部的距離和至腓總神經(jīng)前返支鄰近脛骨處的距離分別是 (45.0±1.5)mm、(45.3±2.0)mm和 (45.0±1.5)mm，因此在脛骨外側(cè)髁（Gerdy's結(jié)節(jié)）可避免對神經(jīng)的損傷，副損傷小。髂骨為不規(guī)則骨，由髂骨體和髂骨翼構(gòu)成，髂骨上緣為髂嵴，呈“S”形彎曲，向前延續(xù)為髂前上棘。而髂骨翼中1/3較薄，前、后1/3較厚，可提供豐富的松質(zhì)骨。此處無重要的神經(jīng)血管通過，無血管神經(jīng)損傷之虞。其次，經(jīng)皮取骨的量決定了該項技術(shù)在上肢骨骨折后骨缺損中植骨的可行性。Catone等[13]報道此區(qū)松質(zhì)骨取骨量可達40 mL，而Alt等[14]報道此區(qū)松質(zhì)骨取骨量可達到髂嵴取骨量的90%，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率非常低，僅有2例發(fā)生傷口裂開，無一例發(fā)生供骨區(qū)骨折。通過本組197例臨床應(yīng)用表明，微創(chuàng)經(jīng)皮取骨技術(shù)平均取骨4 mL，完全能夠適應(yīng)上肢骨骨折后骨缺損中非結(jié)構(gòu)性植骨的需要。該項技術(shù)操作簡單、副作用小也是優(yōu)勢。術(shù)中可根據(jù)需骨量的多少而采用不同型號的微創(chuàng)取骨器，大多醫(yī)院均有此器械。另外也可采用骨鑿開窗用刮勺刮取所需的骨量。操作均不復(fù)雜，局麻下即可進行。手術(shù)時間最短3 min，最長10 min，縫合1～2針即可。本組大多數(shù)術(shù)后無特別不適，術(shù)后無感染，供骨區(qū)無骨折、關(guān)節(jié)僵硬及神經(jīng)血管損傷。其中58例術(shù)后第1天即下床活動，僅有23例術(shù)后有局部疼痛不適感持續(xù)3～5 d后緩解，13例術(shù)后局部疼痛不適感持續(xù)10 d后消失。余病例僅當(dāng)日感疼痛外，之后供骨區(qū)無疼痛、麻木等不適感，行走均正常。

3.2 經(jīng)皮取骨的優(yōu)點

該方法具有手術(shù)操作簡單、直觀、損傷小、失血少、副作用小等優(yōu)點，且所切取的松質(zhì)骨無論是在數(shù)量上還是在質(zhì)量上，均能滿足絕大多數(shù)的上肢骨修復(fù)性手術(shù)的要求[11]。另外尚可保留供骨區(qū)的外形完整性。

3.3 該項技術(shù)的適應(yīng)證

對于上肢新鮮粉碎性骨折、陳舊性骨折或骨不連骨缺損需做骨移植者，可作為首選。尤其是年老體弱及青春期女性患者。但對于大面積、長段骨缺損者需行結(jié)構(gòu)性植骨者不作為本方法的適應(yīng)證。

3.4 注意事項

操作時術(shù)者一定要熟悉供骨區(qū)的三維立體解剖，對于脛骨外側(cè)髁處取骨一定要掌握其方向，不可在一個方向上多次取骨，以免發(fā)生不必要的醫(yī)源性脛骨平臺骨折，更要切記取骨器不可向關(guān)節(jié)面方向取骨，以免損害關(guān)節(jié)軟骨。對于髂骨同樣要慎重，一定要注意其深度和方向，避免穿透髂骨其前側(cè)而發(fā)生盆腔內(nèi)臟損傷。

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