譚文思，葉遠(yuǎn)堅(jiān)，謝玉山，呂少威，徐少宏，劉沛辰，鄧威，郭子城，陳鴻新，羅祖泉

（1.惠州市第一人民醫(yī)院 手足、血管外科，廣東 惠州 516001；2.惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院 骨科，廣東 惠州 516229）

手部骨折為臨床常見(jiàn)疾病，特別是隨著近些年來(lái)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，手部骨折發(fā)生率也呈逐年上升趨勢(shì)[1，2]。手指骨、掌骨的開放性骨折為手外傷中常見(jiàn)類型，處理不當(dāng)則會(huì)給患者帶來(lái)相應(yīng)并發(fā)癥，不僅增加醫(yī)療費(fèi)用，且造成不同程度手功能障礙，給患者帶來(lái)痛苦。治療手部骨折要求解剖復(fù)位，防止側(cè)方旋轉(zhuǎn)、成角和超過(guò)10°掌背成角等，選擇合適固定方式對(duì)手功能恢復(fù)有關(guān)鍵性影響[3，4]。因此，本研究對(duì)AO微型鋼板內(nèi)固定與微型外固定系統(tǒng)對(duì)手部骨折的治療效果進(jìn)行分析，為臨床工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2017年3月在本院接受治療手部骨折77例，均為開放性骨折，無(wú)神經(jīng)和血管損傷；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署患者知情同意書；采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成兩組，觀察組（38例）與對(duì)照組（39例），臨床資料狀況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，沖洗、消毒創(chuàng)口，在C型臂X線機(jī)透視或在直視下行骨折復(fù)位。粉碎性骨折在復(fù)位后用微型螺釘及肌腱縫線固定骨折塊。肌腱損傷者在手術(shù)中將受損肌腱修復(fù)。觀察組用AO微型鋼板內(nèi)固定，骨折復(fù)位后鋼板放置于指骨背側(cè)，遠(yuǎn)近端分別予兩枚螺釘固定，T型或L型鋼板適合在關(guān)節(jié)內(nèi)或靠近關(guān)節(jié)部位。對(duì)照組用微型外固定器，在骨折的遠(yuǎn)近端分別穿孔置半螺紋釘，進(jìn)針點(diǎn)要依據(jù)骨折部位長(zhǎng)度，避開肌腱、血管與神經(jīng)，首先在骨折部位較短或骨折遠(yuǎn)端置入，距離骨折端大約1.0 cm，用直徑1.5 mm半螺紋釘鉆孔釘入至對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)處。骨折段較長(zhǎng)者將兩枚螺紋釘沿骨干縱軸置入，支架平行孔來(lái)固定；骨折段較短者將兩枚螺釘匯聚置入，支架于匯聚孔固定，骨折段另一端以同樣方法置入兩枚螺紋釘，并將支架系統(tǒng)安裝。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予抗生素預(yù)防感染，主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔進(jìn)行功能鍛煉。觀察組：若肌腱損傷則予石膏固定，無(wú)肌腱損傷者術(shù)后第3天行功能鍛煉；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折則需關(guān)節(jié)囊愈合后再行鍛煉，肌腱受損者則等石膏拆除后再鍛煉。對(duì)照組：皮膚外針眼使用酒精消毒處理，調(diào)整并延長(zhǎng)螺栓撐開的關(guān)節(jié)間隙，使關(guān)節(jié)囊松弛，螺栓擰松再活動(dòng)關(guān)節(jié)。骨折端產(chǎn)生纖維骨痂后將螺栓擰松，關(guān)節(jié)活動(dòng)10 min。4～6周后X線檢測(cè)決定是否將外固定器拆除，并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 療效評(píng)價(jià)準(zhǔn)則

關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)價(jià)依據(jù)TAM標(biāo)準(zhǔn)：指功能恢復(fù)到正常水平為優(yōu)，TAM評(píng)分高于健側(cè)的85%為良，TAM評(píng)分在健側(cè)75%～85%為中，TAM評(píng)分小于健側(cè)75%為差。

愈合準(zhǔn)則：X線檢測(cè)顯示骨折線比較模糊，局部無(wú)叩痛和異常表現(xiàn)。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪6個(gè)月，有效隨訪72例，隨訪率93.50%；觀察指標(biāo)：患者創(chuàng)傷愈合情況、功能鍛煉的時(shí)間、骨折愈合率、關(guān)節(jié)活動(dòng)優(yōu)良率和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在創(chuàng)面愈合時(shí)間及功能鍛煉方面比較

對(duì)照組和觀察組在功能鍛煉及愈合時(shí)間方面對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

2.2 兩組骨折愈合率情況比較

觀察組和對(duì)照組骨折愈合率分別為94.44%，91.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表 3。

2.3 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)能力情況比較

兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)優(yōu)良率分別為88.89%，86.11%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表4。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為30.77%，12.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表5。

3 討論

手部閉合性骨折經(jīng)過(guò)保守治療也可治愈，開放性骨折特別是累及關(guān)節(jié)面、粉碎移位和不穩(wěn)定性骨折，手術(shù)固定更有利于患者康復(fù)[5，6]。另外，骨折周邊包繞有滑動(dòng)裝置，固定時(shí)不能對(duì)滑動(dòng)裝置產(chǎn)生干擾或破壞，所以，選擇合適手部骨折固定方式對(duì)預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生有重要影響[7，8]。

微型鋼板內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)：不需要外固定，固定牢固，早期即可進(jìn)行功能鍛煉，但手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)骨質(zhì)端的血供有影響，骨皮質(zhì)彈性模量要遠(yuǎn)低于鋼板彈性模量，會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，造成骨不連[9-11]。置入鋼板使組織縫合的張力增大，不適合有軟組織受損患者，若將鋼板勉強(qiáng)置入，易使鋼板外露。另外易導(dǎo)致肌腱粘連，需要再次手術(shù)將螺絲釘和鋼板取出[12-15]。微型外固定系統(tǒng)對(duì)骨折端固定比較可靠，有利于患者前期進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉，并且對(duì)患者損傷小。掌指骨經(jīng)過(guò)外固定可單關(guān)節(jié)固定，關(guān)節(jié)位置能跨關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，從而減少了多關(guān)節(jié)的固定，減少了對(duì)骨折鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)?；颊哂虾蟛恍枰俅问中g(shù)，拆除比較方便[16，17]。其最大優(yōu)點(diǎn)在于患者術(shù)后能夠依據(jù)復(fù)位狀況調(diào)節(jié)支架矯正，加壓或者撐開骨折端的應(yīng)力調(diào)節(jié)，骨折端愈合更好，關(guān)節(jié)囊還有軸向的牽引影響，保持韌帶生物學(xué)應(yīng)力，減少發(fā)生攣縮[18]。外固定系統(tǒng)連續(xù)牽引作用能使附著在軟組織、關(guān)節(jié)囊及韌帶上碎骨塊復(fù)位，對(duì)伴隨軟組織受損、累及關(guān)節(jié)面和粉碎性骨折固定效果較好。本研究顯示，兩組患者在愈合時(shí)間、功能鍛煉時(shí)間、愈合率和關(guān)節(jié)活動(dòng)優(yōu)良率方面對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，微型外固定系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低于微型內(nèi)固定。

表1 兩組基本資料對(duì)比（例）

表2 兩組功能鍛煉及愈合時(shí)間比較

表3 兩組骨折愈合率情況比較（例）

表4 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)能力情況比較（例）

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較（例）

綜上所述，不同固定方式各有優(yōu)劣勢(shì)，在選擇上要依據(jù)患者具體狀況，揚(yáng)長(zhǎng)避短。微型內(nèi)固定比較適合近節(jié)指骨和掌骨骨折患者，而微型外固定系統(tǒng)在理論上適合除了手指末節(jié)以外的全部掌指骨骨折患者。

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