陳建

（成都現(xiàn)代醫(yī)院 手外科，四川 成都 610016）

拇、手指旋轉撕脫性完全離斷，由于血管、神經(jīng)、肌腱自近端長段抽出，挫傷嚴重，再植難度大。隨著顯微外科技術的發(fā)展及臨床醫(yī)生的不斷探索，使再植水平得到提高，并獲得較好的臨床效果[1,2]。2012年6月-2015年11月，我院對26例拇、手指旋轉撕脫性完全離斷患者，Ⅰ期再植并行肌腱、神經(jīng)轉位修復獲得了滿意的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男24例，女2例；年齡22～38歲，平均30歲。左手16例，右手10例。均為機器絞傷，以拇指多見，分別自掌指關節(jié)、近節(jié)指骨、指間關節(jié)處撕脫離斷，指骨骨折或關節(jié)損傷、脫位；拇長屈肌腱及拇長伸肌腱均在肌肉與肌腱移行處抽出，呈“緞帶”狀，部分肌肉毀損；皮膚軟組織撕脫，部分有缺損，血管神經(jīng)撕脫損傷，呈“鼠尾”狀。離斷平面：指間關節(jié)水平4例，近節(jié)指骨水平9例，掌指關節(jié)水平13例。

1.2 手術方法

以拇指為例，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患側上肢壓迫驅血，在氣壓止血帶下手術。刷洗、消毒、鋪巾，對患者拇指損傷部位由外向內(nèi)逐層嚴格清創(chuàng)處理，神經(jīng)及血管抽出部分逐個標記清楚，殘留的部分肌腱進行相應的修整。短縮部分指骨，使用克氏針固定骨折斷端或行關節(jié)成形，Ⅰ期急診采用環(huán)指指淺屈肌腱轉位重建拇指屈指功能。示指固有伸肌腱重建拇指伸指功能；取前臂靜脈血管倒置移植，橋接拇主要動脈或將其直接吻合至橈動脈腕背鼻煙窩處；動靜脈按1:2或1:3比例吻合；神經(jīng)采取移植、轉位修復，供區(qū)為手背皮神經(jīng)，顯微鏡下血管、神經(jīng)吻接質量要高。通血后，松開止血帶，熱鹽水濕敷患指，術中觀察約半小時無血管危象發(fā)生時，再寬松關閉傷口。敷料包扎適中，手術完畢。術后絕對臥床，抬高患肢，抗炎、抗凝、抗痙攣等藥物治療，禁煙、保溫處理[3]。

圖1 拇指旋轉撕脫背側外觀

圖3 拇指修復術后背側

圖4 拇指修復術后掌側

圖5 術后隨訪背側

圖6 術后隨訪掌側

2 結果

術后患指均順利度過血管危險期，成活，恢復良好的感覺及運動功能，獲得滿意效果。隨訪6～12個月，再植拇、手指外形良好，指腹飽滿；術后12個月末節(jié)指腹兩點辨別覺為6～9 mm，平均7.5 mm（圖1-6）。

3 討論

拇、手指旋轉撕脫性完全離斷傷是手外科多種離斷再植手術中比較復雜的手術，對臨床醫(yī)生的經(jīng)驗和操作技能要求較高。醫(yī)生在爭取時間盡最大努力把斷指接上的同時能否Ⅰ期進行肌腱神經(jīng)轉位，對患指的運動感覺功能恢復將起到?jīng)Q定性作用，也會對整個患手的抓、握、捏功能起到良好的輔助作用。因此，我們在進行斷指再植成活的基礎上，盡量Ⅰ期修復血管、神經(jīng)、肌腱，以減少多次手術對整個手功能的影響[4,5]。

3.1 Ⅰ期肌腱神經(jīng)轉位的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴在斷指再植成活后第一時間恢復患手最大功能；⑵可有效解決創(chuàng)面廣泛出血形成瘢痕引發(fā)的粘連問題；⑶可有效避開組織炎性水腫期，減少因組織水腫引發(fā)的肌腱、神經(jīng)脆性增加，發(fā)生斷裂的可能；⑷Ⅰ期轉位的效果優(yōu)于Ⅱ期轉位，時效性更高。缺點：一旦再植斷指壞死，將導致肌腱、神經(jīng)轉位前功盡棄。

3.2 手術注意事項

⑴清創(chuàng)徹底，由外向內(nèi)逐層清理；⑵止血充分，避免形成血腫；⑶血管神經(jīng)高質量吻合，血管通暢，神經(jīng)對合整齊，肌腱張力適中；⑷皮膚軟組織覆蓋寬松，避免張力過大、縫合過緊，出現(xiàn)壓迫患指情況。

3.3 適應證

⑴離斷手指損傷程度較輕，指體完整，預判再植成活幾率較高；⑵供區(qū)肌腱肌力在4級以上；⑶移植轉位的手背皮神經(jīng)要有足夠長度；⑷皮膚軟組織覆蓋良好[6]。

結果表明，該傳統(tǒng)方法治療拇、手指旋轉撕脫性完全離斷，效果佳，對再植條件好者Ⅰ期均可行肌腱神經(jīng)轉位處理，但前提是要有良好的顯微外科技術、對患指傷情的基本判斷，及對患指再植成活機率大致判斷的臨床經(jīng)驗。

[1]張航，陳浩賢，唐林俊，等.血管轉位在拇指旋轉撕脫離斷傷再植術中的應用[J].四川醫(yī)學，2013，34（3）：382-383.

[2]楊煥友，楊振建，賈松，等.指血管神經(jīng)肌腱移位一期再植治療拇指旋轉撕脫離斷[J].中國修復重建外科雜志，2016，30(3)：394-395.

[3]劉軍，芮永軍，壽奎水，等.神經(jīng)端側吻合術在拇指旋轉撕脫離斷傷中的應用[J].中國修復重建外科雜志，2010，24（8）：1020-1021.

[4]劉遠，蔡衛(wèi)明，周翔，等.拇指旋轉撕脫性離斷傷的再植[J].實用手外科雜志，2010，24（4）：294-295.

[5]潘金祥，顧加祥，劉宏君，等.手指撕脫性離斷再植22例[J].實用手外科雜志，2015，29(4)：406-408.

[6]王生鈺，謝建華，李再桂，等.手指旋轉撕脫性離斷再植的臨床研究[J].實用手外科雜志，2013，27(2)：141-144.