王克列，張子清，李木衛(wèi)，張哲，肖春生，馬立峰，楊延軍

（深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院，廣東 深圳 518116）

在手部外傷中，多指離斷是比較常見的，多手指的離斷對手部的功能及外觀都造成不良影響。隨著顯微外科技術的發(fā)展，各種離斷的斷指再植均獲得成功[1-3]。但如何在保證成功率的基礎上，進一步縮短手術時間，恢復良好的功能，仍是我們需要研究的課題。2012年12月-2016年3月，我院實行多組醫(yī)生明確分工同時進行手術的策略采用多指同步再植法再植19例68指，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例68指，男15例，女4例；年齡15～58歲，平均26歲。斷指發(fā)生在同一手16例51指，雙手3例17指。按斷指數(shù)目統(tǒng)計：2指離斷4例，3指離斷7例，4指離斷5例，5指離斷2例，9指離斷1例。受傷原因：銳器切割傷7例，電鋸傷5例，軋砸傷4例，機器絞傷3例。受傷指別：拇指10指，示指18指，中指17指，環(huán)指15指，小指8指。污染程度：輕度6例18指，中度9例37指，重度4例13指。受傷至手術時間1.5～9 h。吻合血管情況：動靜脈比例為1:1的5指，動靜脈比例為1:2的43指，動靜脈比例為2:3的8指。血管橋接移植5指，交叉吻合4指，移位再植3指。

1.2 手術方法

術前準備：患者確定再植手術后，綠色通道送往手術室，手術醫(yī)生分為兩組，即術前清創(chuàng)組與斷指再植組。

術前清創(chuàng)：醫(yī)生可以先在顯微鏡下對斷指進行徹底清創(chuàng)，標記各斷指的神經(jīng)血管。手術通常采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上肢使用氣囊止血帶止血，麻醉起效后再植組醫(yī)生對傷手進行清創(chuàng)，顯露指固有動脈、指固有神經(jīng)、指靜脈及指屈伸肌腱并作好標記。

斷指再植：多手指相同的組織同步進行修復，具體順序為：骨骼固定→指伸肌腱修復→指屈肌腱修復→指動脈吻合→指神經(jīng)縫合→指掌側(cè)靜脈吻合→掌側(cè)皮膚縫合→指背靜脈吻合→背側(cè)皮膚縫合。若雙手均有斷指，則安排兩個手術組對左右手同時進行斷指再植術。顯微鏡下仔細修復每個斷指可供縫合的指神經(jīng)，血管缺損時于前臂或足背取淺靜脈倒置移植，盡量修復雙側(cè)指動脈及盡可能多吻合靜脈。

1.3 術后處理

術后患者臥床1周，患肢予烤燈保暖，使用抗生素預防感染、低分子肝素抗凝、罌粟堿針防止血管痙攣等治療。術后2周拆線，1周開始物理治療，3周開始早期功能鍛煉。

2 結果

本組成活65指，完全壞死2指，部分壞死1指，成功率達95.6%。術后發(fā)生血管危象6指，局部注射罌粟堿等保守治療后好轉(zhuǎn)1指；另5指保守治療無效，行血管探查術，重新吻合血管后順利成活2指，完全壞死2指，部分壞死1指。術后16例57指獲得6～30個月隨訪，再植指外形滿意，關節(jié)活動度較好，血運好，指腹兩點辨別覺6～12 mm。按中華醫(yī)學會手外科學會斷指再植試用標準評定[4]，優(yōu)40指，良13指，可3指，差1指，優(yōu)良率達92.9%。

典型病例：患者 男，15歲，因剪板機切傷致雙手9指離斷（左5指，右4指）入院。檢查見：左手5指完全離斷（環(huán)小指僅剩屈肌腱相連，無血運），右示中環(huán)小指完全離斷。離斷平面：左拇指末節(jié)基底，左示、中指中節(jié)，左環(huán)小指近節(jié)遠端；右示小指末節(jié)遠端，右中環(huán)指中節(jié)。創(chuàng)面中度污染。入院完善檢查后綠色通道送往手術室，于雙側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行斷指再植術。手術醫(yī)生分兩組，左右手同時進行，術中見右中、環(huán)指雙側(cè)動脈缺損約2.0cm，于前臂取淺靜脈移植。手術經(jīng)歷7.8 h順利結束，再植指體通血良好。術后成活8指，右示指末節(jié)指腹壞死，二次手術游離左足第2趾側(cè)方皮瓣修復創(chuàng)面。6個月后隨訪，雙手再植指體指腹飽滿，血供良好，各指對指、抓握功能良好，兩點辨別覺為0.8～12.0 mm。右示指皮瓣飽滿，血供好，兩點辨別覺約12.0 mm（圖 1-10）。

圖1 左手5指離斷掌側(cè)

圖2 左手5指離斷背側(cè)

圖3 右手4指離斷

圖4 左手再植術畢通血情況

圖5 右前臂取淺靜脈

圖6 前臂淺靜脈移植修復

圖7 右手再植術后通血情況

圖8 術后6個月隨訪

圖9 術后6個月隨訪

圖10 術后6個月隨訪

3 討論

3.1 多指再植手術策略

多指完全離斷再植是一項極為艱苦和耗時的手術，為了縮短手術時間，手術人員的精心組織、多組人員的參與配合、技術力量的統(tǒng)籌搭配等,對手術的成功至關重要。國內(nèi)外學者對這一點均給予了高度的重視[5]。因此我們對多指離斷的修復采取以下策略：首先患者由主刀醫(yī)師接診，同時匯報上級醫(yī)師共同制定手術方案及手術人員的分組情況，一旦確定再植手術方案，立即將患者從綠色通道送往手術室，并根據(jù)斷指的數(shù)量及傷情的復雜程度對手術醫(yī)生進行分組：術前清創(chuàng)組與斷指再植組。每組由兩名醫(yī)師組成，清創(chuàng)組醫(yī)師可先在顯微鏡下對斷指進行清創(chuàng)，標記各斷指的神經(jīng)血管等再植前工作。麻醉起效后斷指再植組對傷手進行清創(chuàng)，并將術前清創(chuàng)組已清創(chuàng)的斷指進行再植術。由于兩個手術組同時進行手術，節(jié)約手術時間。其次就是優(yōu)化手術操作流程，在多指離斷再植術中應用“同步法”進行多指再植術。此方法是將多個斷指同一類的操作盡量一次完成，可以避免反復變換器械和頻繁翻轉(zhuǎn)患手操作，以節(jié)省時間及減少各種物理刺激。這樣可對手術流程優(yōu)化組合，縮短斷指缺血及手術操作時間。另外充分利用每一次松止血帶的時間間隙，可在傷口出血得到良好控制的情況下進行一些簡便的手術操作。如果遇到雙手都有斷指的病例，則需要安排兩個再植組對左右手同時進行手術。對本組19例68指多指離斷病例，我們采取以上策略，優(yōu)化了流程，使每個步驟做到無縫連接，最大程度地節(jié)省了手術時間。

3.2 多指再植手術方法的選擇

對于多指離斷再植，Tamai推薦的方法為1個手指再植完成后,再將下一個手指從冷藏箱內(nèi)取出再植。這種方法已為臨床所通用,它具有縮短再植指熱缺血時間的優(yōu)點，但存在的不足是最后再植的手指缺血時間太長。潘風雨等[6]在多指離斷再植術中總結出“同步再植法”，多指同一類的組織同步操作，具體順序：骨骼固定→指屈肌腱修復→指動脈吻合→指神經(jīng)縫合→指伸肌腱修復→指掌側(cè)靜脈吻合→掌側(cè)皮膚縫合→指背靜脈吻合→背側(cè)皮膚縫合。其對手術進程優(yōu)化組合，縮短了斷指缺血及手術操作時間。特別應用于切割傷引起的多指離斷再植中，取得良好效果。然而除切割傷外，多數(shù)斷指在再植過程中需縮短骨質(zhì)，屈伸肌腱需重新調(diào)節(jié)張力，而手指離斷后，伸肌腱由于滑動范圍小的解剖學特點，回縮不明顯，屈肌腱回縮較多見，按斷指再植中肌腱修復的原則，先修復伸肌腱再修復屈肌腱可以更好地調(diào)節(jié)肌腱張力[7]。所以我們在學習前輩“同步法”的基礎上做了一些改變，具體順序為：骨骼固定→指伸肌腱修復→指屈肌腱修復→指動脈吻合→指神經(jīng)縫合→指掌側(cè)靜脈吻合→掌側(cè)皮膚縫合→指背靜脈吻合→背側(cè)皮膚縫合。此方法較傳統(tǒng)同步法只需增加一次翻動，既保留了其省時的優(yōu)點，又對肌腱的修復及張力的調(diào)節(jié)更加合理，在本組多指再植病例中取得較好臨床效果。

3.3 多指再植成功的關鍵因素

斷指再植成活不等于成功，為了提高再植成活質(zhì)量，我們不僅要有好的策略及不斷改良的手術方法，也需注意以下幾方面問題。

徹底清創(chuàng)：雖然多個手指離斷，需盡量節(jié)約時間，但是，不能因為追求速度而忽略了清創(chuàng)的重要性，通過清創(chuàng)使兩斷面形成一個外科切口樣創(chuàng)面，也為術后側(cè)支循環(huán)建立、增進功能創(chuàng)造了條件。

合理的內(nèi)固定：適當短縮骨質(zhì)0.5～1.5 cm，注意調(diào)節(jié)各手指之間的長度比例關系。盡可能保留關節(jié)，避免克氏針縱行貫穿長期固定于伸直位；克氏針的進、出針點應遠離關節(jié)，避免術后造成逆行感染引起關節(jié)屈曲強直。

盡量多修復血管：僅靠吻合單根動脈的斷指雖能成活，但由于動脈供血少，指溫偏低，從而影響遠端骨、肌腱及神經(jīng)的連接、修復與再生，影響功能的恢復。本組有5指已修復一側(cè)動脈，另一側(cè)有不同程度缺損，我們在前臂或足背取淺靜脈予以移植，以盡量改善斷指的血供。術后隨訪見再植指體血供良好，功能恢復好。

重視神經(jīng)修復：神經(jīng)應在無張力下作直接縫合；因撕脫性離斷可采用鄰指神經(jīng)移位或神經(jīng)移植的方法修復，神經(jīng)的修復與血管的修復同樣重要[7]。

肌腱修復：應嚴格遵循肌腱修復原則，先修復指伸肌腱，后修復指屈肌腱，以便于張力的調(diào)節(jié)。造成肌腱缺損者可行肌腱移位或移植修復，使張力調(diào)節(jié)于休息位，近節(jié)離斷不要忽略了側(cè)腱的修復，否則術后出現(xiàn)末節(jié)伸指功能障礙?？煽康募‰煨迯筒拍転樵缙诳祻吞峁└玫闹С帧?/p>

康復理念貫穿全程：斷指再植的目的是為了恢復一個完整的有功能的手，而不僅僅是為了成活，所以應該把康復的理念貫穿全程。從適應證的選擇、清創(chuàng)、骨骼的固定、肌腱的修復及神經(jīng)血管的修復，每一步都要恰到好處。再植術后1～4周進行早期康復，以物理治療為主，目的是加速組織愈合，促進傷口生長，為后期的康復打下良好的基礎。大部分撕脫性離斷的患者，如果不進行系統(tǒng)的治療及術后的康復，無法取得滿意的功能[8，9]。更有學者提出了“康復鏈”的概念，認為康復治療從術前(受傷后)即應開始，一直貫穿到術中、術后整個治療全過程[10]。

[1]侯春林，劉小林.中國顯微外科歷史回顧[J].中華顯微外科雜志，2015，38(5)：417-419.

[2]周禮榮，任有成，王偉，等.972例1 373個斷指(肢)再植的經(jīng)驗[J].中華顯微外科雜志，1994，17(1)：10-12.

[3]程國良.斷指再植的回顧與展望[J].中華手外科雜志，2000，16(2):65-67.

[4]潘達德，顧玉東，待德，等.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16(3)：130-135.

[5]裴國獻.10指離斷再植[J].中華手外科雜志，1999，15(4)：195-197.

[6]潘風雨，田萬成.多指離斷中的同步法再植[J].中華顯微外科雜志，2006，29(4)：286-288.

[7]程國良.斷指再植的發(fā)展與提高[J].中華手外科雜志，2003，19(3)：129-131.

[8]Salah MM,Khalid KN.Replantation of multiple digits and hand amputations:four case reports[J].Cases J,2008,1(1):266.

[9]Davis Sears E,Chung KC.Replantation of finger avulsion injuries:a systematic review of survival and functional outcomes[J].Hand Surg Am,2011,36(4):686-694.

[10]裴國獻.斷肢(指)再植康復觀念的更新與對策[J].中華顯微外科雜志，1995，18(3)：169-172.

點評：兩個以上的手指同時離斷，稱之為多指離斷傷，其發(fā)生率占手指離斷傷的50%～70%。由于多指離斷傷情多較復雜，再植手術時間長，所以對再植的技術要求較高，應精確無誤地對待每一個治療環(huán)節(jié)，才能確保再植手術的成功，患者獲得良好的手功能。既往已有大量的研究采用不同的方法進行再植，但是都存在各種不足。該研究從如何縮短再植缺血時間這一因素出發(fā)，改良了目前臨床上常用的"同步法"斷指再植。研究選題較新穎，有一定創(chuàng)新性，并緊密結合實際，對臨床工作有實際借鑒性。研究從多指斷指再植術現(xiàn)狀入手，分析存在的原因，就臨床中容易忽視的問題-再植缺血時間做了相關研究。優(yōu)化了術前、術中的再植操作流程，使多個斷指同一類的操作盡量一次完成，避免了反復變換器械和頻繁翻轉(zhuǎn)患肢操作，縮短斷指缺血及手術操作時間，也減少了各種物理因素刺激所致血管痙攣。這種手術流程優(yōu)化組合，提高了斷指再植的成活率及優(yōu)良率。

（點評專家：廣州省第二人民醫(yī)院 吳煒熾教授）