劉會欣，王銘，楊學橋，李海濱，郭殿軍，鄧廣明，付洪睿，代娟，楊永芬

（青縣人民醫(yī)院 骨三科，河北 青縣 062650）

下尺橈關節(jié)慢性不穩(wěn)臨床常見[1]，若嚴格保守治療無效且嚴重影響日常生活及工作，需手術干預。2008年6月-2015年5月，我科應用三聯(lián)療法，即腕關節(jié)鏡輔助、自體掌長肌腱移植韌帶解剖重建、系統(tǒng)康復措施治療下尺橈關節(jié)慢性不穩(wěn)32例，手術效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共32例，男19例，女13例；年齡22～48歲，平均31.6歲。均為單側(cè)疼痛，腕關節(jié)傷后疼痛至手術時間為3個月～1年。本病例不包括橈骨遠端骨折畸形愈合后的下尺橈關節(jié)不穩(wěn)、下尺橈關節(jié)出現(xiàn)關節(jié)炎改變者。

臨床表現(xiàn)：腕尺側(cè)腫痛、握力下降、旋轉(zhuǎn)功能受限、琴鍵征陽性、壓力試驗陽性、尺骨凹試驗陽性。嚴格保守治療3個月，包括口服非甾體抗炎藥、護腕制動、康復理療等，癥狀無改善，部分患者表現(xiàn)為夜間痛，影響睡眠。術前常規(guī)行腕關節(jié)中立、旋前、旋后位攝片，腕部重建CT，MRI。

本課題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準?；颊邔Ρ菊n題試驗知情同意并于知情同意書簽字。手術及康復均由同一組手術醫(yī)師完成。

1.2 手術方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，無牽引技術，先用注射器3/4入路注入生理鹽水5 mL，擴張關節(jié)間隙。在3/4入口插入直徑2.7 mm角度30°關節(jié)鏡，6/R入口為操作入路，行Hook試驗、蹦床試驗。明確TFCC(三角纖維軟骨復合體)損傷類型，同時清理炎性滑膜及肉芽組織，進一步明確下尺橈關節(jié)不穩(wěn)的程度和方向。

取腕掌尺側(cè)縱行切口，游離掌長肌腱，兩端編織縫合留尾線，濕紗布包裹，待重建用。

取腕背側(cè)第5/6鞘管間縱切口。切開腕背側(cè)5/6鞘管，顯露下尺橈背側(cè)關節(jié)保護尺神經(jīng)腕背支，然后取腕掌側(cè)縱切口，尺側(cè)血管神經(jīng)束與指屈肌腱間隙進入，顯露下尺橈關節(jié)掌側(cè)。

橈骨遠端尺背側(cè)緣距離月骨窩和乙狀切跡各5.0～8.0 mm鉆前后方向骨道（骨道直徑3.0 mm)，尺骨頸偏橈側(cè)向尺骨莖突隱窩鉆斜行骨道（骨道直徑5.0 mm)。將游離掌長肌腱先行橈骨骨道拉出，分別繞過下尺橈關節(jié)掌側(cè)、背側(cè)后穿尺骨骨道，再從尺骨頸處纏繞一周，復位下尺橈關節(jié)滿意后拉緊肌腱打結固定。分層縫合關節(jié)囊、伸肌支持帶。尺骨頸骨道口下2.0 cm自尺側(cè)向橈側(cè)以一枚直徑2.0 mm克氏針固定。屈肘90°，腕關節(jié)中立位石膏固定。

1.3 系統(tǒng)康復措施

康復自麻醉消退后開始,每2小時冰敷一次,每次15～20 min。康復分四個階段，共12周。

第一階段（術后0-4周）：石膏制動康復。拳泵練習，同時輕柔活動肩關節(jié)。5～10次/h。

第二階段（術后4-8周）：去石膏保護性康復。被動腕關節(jié)屈伸、側(cè)偏訓練，活動極限停留10～20 s。

第三階段（術后8-10周）：關節(jié)功能恢復階段：主動進行腕屈伸、側(cè)偏練習；被動腕旋前、旋后訓練。

第四階段（術后10-12周）：關節(jié)功能化訓練。小負荷抗阻力行腕屈伸訓練；主動腕旋前、旋后訓練。達到最大范圍堅持10～20 s。每組10次，組間休息30 s，連續(xù)訓練2～4組，每日2次。同時進行擰毛巾、擰杯蓋等生活訓練，逐漸恢復正常工作。

2 結果

32例患者獲得隨訪，隨訪時間12～43個月，平均33.5個月。腕尺側(cè)疼痛消失，旋轉(zhuǎn)功能恢復，本組均恢復正常工作生活。采用腕關節(jié)Green-O’Brien功能評定方法進行評定[2]：優(yōu)29例，良3例。

3 討論

3.1 下尺橈關節(jié)慢性不穩(wěn)的原因

腕部骨折臨床較為常見，腕部骨折常累及下尺橈關節(jié)，據(jù)報22.4%病例伴有下尺橈關節(jié)不穩(wěn)[3],臨床表現(xiàn)為下尺橈關節(jié)不穩(wěn)，前臂旋轉(zhuǎn)功能受限。但下尺橈關節(jié)的損傷在臨床上常被忽視。分析原因早期往往重視腕部骨折的診治而忽視下尺橈關節(jié)損傷的診治，待骨折愈合后急性下尺橈關節(jié)不穩(wěn)逐漸演變成慢性不穩(wěn)，錯過了早期直接修復時機。臨床工作中對于腕部損傷，應高度重視下尺橈關節(jié)損傷的診斷，爭取早期治療急性下尺橈關節(jié)不穩(wěn)，防止慢性下尺橈關節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生。如果TFCC組織破壞嚴重，行韌帶重建就是較好選擇。越來越多學者主張解剖重建下尺橈韌帶，只有解剖重建才能獲得最好的臨床效果，恢復下尺橈關節(jié)原始的生物力學狀態(tài)，保留下尺橈的旋轉(zhuǎn)和前后移動的功能。

表1 術前術后腕關節(jié)功能對比（x±s）

3.2 手術技巧

下尺橈關節(jié)韌帶解剖學重建術，關鍵的核心技術就是正確標記出尺橈骨骨道的解剖位點及角度。尺骨位點：在尺骨頸和尺骨莖突隱窩之間，與尺骨縱軸呈45°；橈骨位點：距離月骨窩和乙狀切跡關節(jié)面各5.0～8.0 mm處[4]。韌帶按此定位點進行解剖學韌帶重建，符合生物力學。由于橈骨骨道是單股肌腱通過，骨道直徑為3.0～4.0 mm，尺骨骨道是雙股肌腱通過，骨道直徑為4.0～5.0 mm，這樣可以充分保證腱骨接觸面積，提高腱骨愈合率及穩(wěn)定性。

3.3 三聯(lián)療法的相關性

腕關節(jié)鏡輔助、自體掌長肌腱移植韌帶解剖重建、系統(tǒng)康復措施這三者的相關性：⑴下尺橈關節(jié)慢性不穩(wěn)常合并三角纖維軟骨盤損傷，在腕部遠端骨折中，三角纖維軟骨盤撕裂的比例高達78%[5]。關節(jié)鏡下在精準處理三角纖維軟骨盤基礎上再穩(wěn)定下尺橈關節(jié)，能徹底去除導致腕關節(jié)疼痛因素。腕關節(jié)鏡可發(fā)現(xiàn)一些隱匿的損傷，從而制定精準的治療方案。⑵其中下尺橈韌帶（背側(cè)和掌側(cè)）是穩(wěn)定下尺橈關節(jié)最重要的結構。Watanabe等研究顯示，下尺橈背側(cè)韌帶損傷導致旋前位下尺橈關節(jié)不穩(wěn)，下尺橈掌側(cè)韌帶損傷導致旋后位下尺橈關節(jié)不穩(wěn)[6]。下尺橈韌帶解剖學重建術在韌帶走行方向上重建韌帶，經(jīng)生物力學證實能提供前臂旋轉(zhuǎn)所需穩(wěn)定性[7]。⑶系統(tǒng)康復措施，根據(jù)患者自身情況，高度關注患者，在手術的基礎上進一步提高了患者滿意度、療效及安全。這三種療法的關系是相輔相成、互相彌補、互相促進、綜合提高的關系。

3.4 系統(tǒng)康復措施的作用和經(jīng)驗

傳統(tǒng)理念往往重視手術本身，而忽視了術后康復的重要性。安全有效的系統(tǒng)康復訓練，是確保手術療效，使患者安全、滿意并盡早恢復肢體正常功能的重要保障?；颊咝g后在手術醫(yī)師正確指導下進行系統(tǒng)的康復訓練，可以明顯減輕肢體腫脹、疼痛、炎性反應、各個階段充分鍛煉、充分發(fā)揮患者主觀能動性、提高手術效果，盡早回歸社會。系統(tǒng)康復重點是循序漸進，切不可急于求成，本組根據(jù)重建韌帶愈合時間大約為12周，分為石膏制動康復階段、去石膏保護性康復階段、關節(jié)功能恢復階段、功能化訓練階段[8]。早期關節(jié)活動度練習，避免多次反復進行，每日進行1～2次，力求關節(jié)訓練角度改善即可。腕關節(jié)屈曲、背伸與旋前、旋后功能練習間隔2～3 h，避免互相干擾影響效果[9]。

總之，三聯(lián)療法治療下尺橈關節(jié)慢性不穩(wěn)，恢復了下尺橈關節(jié)穩(wěn)定性，明顯改善腕關節(jié)功能，手術創(chuàng)傷小，方法簡單，療效理想，值得臨床推廣。

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