劉少華，馬斌，陳勇，王延杰，魏斌，劉龍剛（.保定市第一中心醫(yī)院 骨四科，河北 保定 07000；.中國人民解放軍第5醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，河北 保定 07000；.中國人民解放軍78部隊(duì) 衛(wèi)生隊(duì)，河北 保定 07000）

鎖骨骨折是全身最常見骨折之一，占全身骨折4%，主要發(fā)生在鎖骨中 1/3（占 76%～82%），鎖骨遠(yuǎn)1/3骨折占鎖骨骨折12%～21%，鎖骨近1/3骨折占鎖骨骨折3%～6%[1]。鎖骨骨折屬于臨床骨科常見疾癥之一，多見于青壯年與兒童，由于鎖骨位置較淺，骨干又細(xì)弱，在遭受外力作用后極易發(fā)生骨折[2]。傳統(tǒng)的治療方法較多，但主要為保守治療和手術(shù)治療，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，除無明顯移位的穩(wěn)定性骨折外，大多采用復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。2014年8月-2016年12月，我科對(duì)34例鎖骨骨折患者采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療，獲得滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例，男24例，女10例；年齡18～42歲，平均（23.5±4.7)歲。骨折部位：左側(cè)12例，右側(cè)22例。骨折類型：橫斷骨折18例、斜行骨折11例，粉碎性骨折5例，均為閉合骨折。骨折部位：鎖骨中內(nèi)1/3～中外1/3處。受傷至就診時(shí)間：2 h～5 d。致傷原因：撞擊傷16例，摔傷12例，重物砸傷6例。伴患側(cè)肋骨多發(fā)骨折7例，其他部位骨折3例。

圖1 治療前X線片示右鎖骨中1/3骨折，斷端錯(cuò)位明顯

圖2 治療后X線片示右鎖骨骨折已解剖復(fù)位

圖3 術(shù)后兩年隨訪，X線片示骨折愈合良好，骨折線消失

圖4 術(shù)后兩年外觀，未見瘢痕

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在傷后3～7 d內(nèi)進(jìn)行，平均3.6 d。頸叢神經(jīng)阻滯麻醉后取仰臥位，傷側(cè)肩后墊薄枕墊高，使患側(cè)肩部自然外展后伸。術(shù)前先認(rèn)真閱讀患者傷后X線片，明確鎖骨骨折遠(yuǎn)近端移位情況及骨折面位置。再利用C臂機(jī)透視骨折情況，結(jié)合術(shù)者手部觸診骨折部位，進(jìn)一步明確骨折移位情況，并用記號(hào)筆標(biāo)識(shí)?；紓?cè)常規(guī)皮膚消毒、鋪巾。先于標(biāo)識(shí)確定骨折近斷端處，在距近斷端約2.0 cm處用一把巾鉗經(jīng)皮扣住夾持鎖骨骨折近端向內(nèi)上方提拉，顯露近骨折端，以便于進(jìn)針。根據(jù)患者鎖骨髓腔大小，取一枚直徑2.0～2.5 mm的克氏針自骨折近端髓腔鉆入，于近端鎖骨前側(cè)骨皮質(zhì)穿出，將克氏針尾剪成鋒利尖頭，針尾退至與近骨折端平齊。在距遠(yuǎn)斷端約2.0 cm處用另一把巾鉗經(jīng)皮扣住夾持鎖骨骨折遠(yuǎn)端，把持鎖骨骨折遠(yuǎn)端向外上方提拉，交替提拉遠(yuǎn)近骨折端，將骨折斷端復(fù)位，克氏針逆行穿入鎖骨遠(yuǎn)斷端髓腔內(nèi)并至穿出骨皮質(zhì)0.5 mm為宜。確定克氏針在髓腔內(nèi)，固定牢靠，無異常活動(dòng)，再行C臂機(jī)透視。觀察骨折斷端復(fù)位滿意后剪除過長針尾，留置針尾長度約1.5 cm，于近端鎖骨前克氏針穿出處,向近端作一長約1.0 cm橫形切口，顯露近端鎖骨，距鎖骨出針孔約1.0 cm另鉆一小孔，僅穿適量前側(cè)骨皮質(zhì)，剪短的針尾折彎處理后嵌入另鉆的小骨孔[3]，將針尾穩(wěn)固地包埋于皮下。術(shù)中應(yīng)避免暴力操作，以防損傷鎖骨下血管、神經(jīng)及胸膜。術(shù)后應(yīng)用三角巾吊帶懸吊患側(cè)上肢4周，4周后囑患者主動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肩、肘關(guān)節(jié)。6～10周后復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況門診拔除克氏針。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛程度，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，X線片檢查骨折斷端復(fù)位情況，骨折愈合情況，肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按照Neer[4]肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分：總分100分，疼痛35分，功能30分，運(yùn)動(dòng)限制25分，解剖復(fù)位10分，總評(píng)分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，≤70分為差。

2.2 術(shù)后隨訪

34例均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均13.5個(gè)月，未發(fā)生骨折不愈合、畸形愈合及延遲愈合，未出現(xiàn)克氏針斷裂及脫出、遷移，未發(fā)生鎖骨下血管、神經(jīng)及胸膜損傷。3例肩部輕微疼痛不適，5～8個(gè)月后消失；1例出現(xiàn)針道感染，針道有滲出，拔針后經(jīng)換藥處理后愈合。骨折均于6～10周，平均8.4周達(dá)到臨床愈合，門診拔除克氏針。所有患者外觀兩側(cè)對(duì)稱，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)30例，良4例，可0例，差0例，優(yōu)良率為100%。

3 討論

鎖骨骨折的治療方法很多，主要應(yīng)以非手術(shù)治療為主[5]。但對(duì)于成人，存在固定難，易出現(xiàn)骨折畸形愈合影響美觀和功能，難以接受等困難[6]。近年來除了無移位穩(wěn)定骨折外，一般均采用手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定[7]，手術(shù)方法主要有閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定兩種。手術(shù)治療目的都是使骨折斷端解剖復(fù)位并提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，利于患者早期的功能鍛煉及功能恢復(fù)。Eskloa等[8]對(duì)118例鎖骨骨折兩年后進(jìn)行隨訪中發(fā)現(xiàn)，24例有運(yùn)動(dòng)時(shí)輕微疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，4例有嚴(yán)重的功能障礙。在隨訪時(shí)證實(shí)有短縮的47例患者中，17例有鍛煉時(shí)疼痛，而無短縮的42例中僅3例存在疼痛。Hill[9]認(rèn)為，對(duì)移位的鎖骨中段骨折非手術(shù)治療療效不佳。所以，對(duì)于明顯移位、短縮畸形、粉碎嚴(yán)重的鎖骨骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)勢就顯得十分明顯。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)是固定效果可靠牢固，患者可早期活動(dòng)肩部。但是會(huì)帶來手術(shù)切口長、出血多、骨膜剝離較多，對(duì)骨折周圍血運(yùn)影響大，不利于骨折愈合的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，手術(shù)操作過程中容易損傷鎖骨下血管、神經(jīng)及胸膜。術(shù)后手術(shù)切口處遺留較大瘢痕，外形不美觀。內(nèi)固定物多需要二次入院手術(shù)取出，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療鎖骨骨折是一種微創(chuàng)手術(shù)，有效克服了傷口出血、骨膜損傷、破壞周圍血運(yùn)、術(shù)中并發(fā)癥、瘢痕形成等問題，較好地避免了其他治療方法所帶來的諸多問題。該手術(shù)方法適用于鎖骨中段1/3及中外1/3合并明顯移位、短縮畸形、粉碎嚴(yán)重的鎖骨骨折，且對(duì)美觀要求高，不能耐受長時(shí)間外固定保守治療、伴有其他疾病不能耐受切開復(fù)位手術(shù)者。

閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療鎖骨骨折的優(yōu)點(diǎn)：⑴手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后痛苦小，患者恢復(fù)快。⑵骨折斷端愈合快。閉合復(fù)位不需要切開暴露骨折斷端，不需切開剝離骨膜，對(duì)骨折斷端間局部血運(yùn)影響小，不破壞局部血運(yùn)供應(yīng)，利于骨折斷端快速愈合。⑶骨折處無手術(shù)切口不會(huì)形成線性瘢痕，外形美觀，可以滿足患者對(duì)皮膚美觀的要求。⑷手術(shù)操作簡單，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，熟悉該手術(shù)術(shù)式可將手術(shù)時(shí)間控制在20～40 mim。⑸手術(shù)安全性高，在操作規(guī)范內(nèi)進(jìn)行操作，可有效避免損傷鎖骨下血管、神經(jīng)及胸膜。⑹便于患者術(shù)后功能鍛煉，克氏針內(nèi)固定術(shù)后，鎖骨骨折斷端穩(wěn)定，患者可早期行肩、肘關(guān)節(jié)鍛煉，利于功能活動(dòng)的恢復(fù)。⑺便于患者的術(shù)后護(hù)理，術(shù)后無傷口，減輕護(hù)理工作負(fù)擔(dān)。⑻術(shù)后內(nèi)固定取出方便，節(jié)約手術(shù)費(fèi)用，減少就醫(yī)時(shí)間。不需住院治療，只需門診即可取出內(nèi)固定術(shù)，有效降低社會(huì)及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。⑼內(nèi)固定取出術(shù)后鎖骨再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)低，傷口愈合快，患者功能恢復(fù)快，可早期投入工作及生活。

缺點(diǎn)：⑴手術(shù)適用范圍有限。該手術(shù)只適用于鎖骨中段1/3及中外1/3骨折，并不適用于所有骨折類型。尤其是內(nèi)1/3骨折及外1/3骨折，嚴(yán)重粉碎性骨折，需要切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。⑵固定牢固性有限，不能對(duì)抗較大力量的功能鍛煉，有克氏針斷裂、彎曲及骨折斷端再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)，限制了患者早期功能鍛煉的強(qiáng)度。⑶針尾長期留置體內(nèi)，長期壓迫及刺激局部組織容易引起肩部的慢性疼痛。

手術(shù)操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：⑴嚴(yán)格把握手術(shù)指征，選擇合適的手術(shù)適應(yīng)證。⑵術(shù)前認(rèn)真閱片，明確鎖骨骨折情況，術(shù)中利用C臂機(jī)透視，結(jié)合觸診，明確骨折移位情況，用記號(hào)筆標(biāo)識(shí)。⑶避免暴力操作，反復(fù)多次復(fù)位，注意進(jìn)針方向，防止損傷鎖骨下血管神經(jīng)及胸膜。⑷克氏針應(yīng)貫穿于鎖骨髓腔內(nèi)，遠(yuǎn)端穿出骨皮質(zhì)0.5 cm，可有效增強(qiáng)內(nèi)固定的牢固性。⑸手術(shù)需在C型臂引導(dǎo)下進(jìn)行，可及時(shí)了解克氏針進(jìn)入髓內(nèi)腔的情況，方便調(diào)整進(jìn)針方向及長度，防止誤穿及多次無效操作，可有效提高手術(shù)效率。⑹留置針尾長度約1.5 cm，于鎖骨前近端克氏針穿出處，向近端作一長約1.0 cm橫形切口，顯露近端鎖骨，距鎖骨出針孔約1.0 cm另鉆一小孔，僅穿適量前側(cè)骨皮質(zhì)，剪短的針尾折彎處理后嵌入另鉆的小骨孔。手術(shù)針尾的處理，可有效增加內(nèi)固定的牢固性。⑺針尾需留置于鎖骨近端，不易發(fā)生慢性肩痛。避免針尾留置于遠(yuǎn)端，因肩部軟組織豐富而需要留置過長針尾，反復(fù)刺激，容易針道感染及形成慢性肩痛。⑻夾持位置應(yīng)距骨折斷端2.0 cm，巾鉗尖應(yīng)緊貼鎖骨骨質(zhì)下緣，防止損傷鎖骨下血管。

雖然克氏針固定鎖骨骨折存在容易脫出的缺點(diǎn)，但是我們將針尾固定于鎖骨前側(cè)的骨孔（鎖孔）內(nèi)，克氏針自身鎖定，依靠鎖骨彎曲的解剖形態(tài)，達(dá)到克氏針內(nèi)外出針點(diǎn)及鎖孔三點(diǎn)固定，使嵌入鎖骨的針尾不可能發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng)、松動(dòng)，也不可能退針，從而有效地克服了改良克氏針內(nèi)固定治療鎖骨骨折的缺陷[3]。該手術(shù)方法適合術(shù)者學(xué)習(xí)掌握，操作簡便易行，效果肯定，患者易于接受，且術(shù)后恢復(fù)快，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，是一種值得在臨床推廣的手術(shù)方法。

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