洪永昌，趙軍，曾昕明，吳秀娟，尹志成，趙容山

（東莞市人民醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 東莞 523000）

拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損是手外科最常見的損傷之一，考慮拇指的特殊性與重要性，對(duì)修復(fù)方法有著更高的要求。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，對(duì)拇指的修復(fù)方式也越來越多，這對(duì)臨床實(shí)踐有著重要意義。我科于2016年1月-2017年3月采用帶感覺神經(jīng)的拇指固有動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損共30例，獲得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男24例，女6例；年齡22～62歲，平均（35.5±9.7）歲。致傷原因：機(jī)器擠軋傷12例，切割傷8例，電鋸傷7例，熱壓傷（或燙傷）3例。伴有甲床缺損7例，伴有骨折10例。缺損面積：寬0.9～2.0 cm，平均（1.4±0.35）cm；長 1.6～2.5 cm，平均（2.0±0.27）cm。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下清創(chuàng)，徹底去除壞死無活力的軟組織。伴有骨折者先手法復(fù)位并用克氏針內(nèi)固定骨折，反復(fù)雙氧水、鹽水、碘伏消毒創(chuàng)面，前臂供皮區(qū)用碘酊、酒精消毒。

皮瓣設(shè)計(jì)：皮瓣以拇指橈側(cè)或尺側(cè)指動(dòng)脈于近節(jié)指骨頸部背側(cè)支的穿出點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)（本組病例采用指間關(guān)節(jié)近約1.0cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)）；以指間關(guān)節(jié)橈側(cè)－掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)（指間關(guān)節(jié)尺側(cè)－掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)）連線的延長線為皮瓣軸線；根據(jù)缺損面積大小切取皮瓣，皮瓣面積一般較創(chuàng)面大0.5～1.0 cm；皮瓣的蒂部留一約0.7 cm寬的皮條，皮條長度較旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面長度長0.5 cm。

皮瓣切取與修復(fù)：于指間關(guān)節(jié)近1.0cm處的背側(cè)切開皮膚及皮下組織，探查穿支穿出部位，探查時(shí)必須小心輕柔，避免損傷背側(cè)支。根據(jù)蒂部長度和缺損面積在軸線兩旁切開皮膚，將指背神經(jīng)近端切斷，結(jié)扎近端的血管，鈍性分離至深筋膜，將深筋膜包含在皮瓣內(nèi)，向背側(cè)支發(fā)出的位置切開皮瓣，沿途注意將指背神經(jīng)的終末支分離出來，不要切斷，分離蒂部。從蒂部向受區(qū)切開皮膚，在皮下向兩邊游離做出一明道以便包覆蒂部。松開止血帶，確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好后將皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損創(chuàng)面。供區(qū)根據(jù)情況選擇直接縫合或游離皮片植皮修復(fù)。

術(shù)后處理：常規(guī)抗感染、抗血管痙攣、擴(kuò)容、改善微循環(huán)、換藥治療；臥床休息，禁煙、保暖；監(jiān)測皮瓣的張力、顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)；術(shù)后兩周開始逐漸進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組30例皮瓣全部成活，未出現(xiàn)皮瓣壞死情況，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，其中有4例皮瓣術(shù)后2 d出現(xiàn)張力性水皰，經(jīng)小切口放血后水皰消失。30例均得到隨訪，時(shí)間為1～3個(gè)月，平均2.5個(gè)月。皮瓣顏色接近正常皮膚，薄且不臃腫，均未見磨損破潰，感覺恢復(fù)良好（兩點(diǎn)辨別覺達(dá)5～8 mm），指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)無明顯活動(dòng)障礙。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)22指，良6指，中2指，差0指，優(yōu)良率93%。

典型病例：患者 男，49歲，因機(jī)器擠軋致右拇指損傷入院。查體：右拇指末節(jié)近端以遠(yuǎn)指體毀損，近端創(chuàng)面指骨外露，創(chuàng)緣不齊，末節(jié)皮膚軟組織缺損約1.5 cm×2.5 cm。術(shù)中清除失活組織、異物，雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗。先予右拇指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)橈側(cè)近1.0 cm處作一弧形皮膚切口，分離至皮下，顯微鏡下尋找指動(dòng)脈背側(cè)穿支，以指間關(guān)節(jié)橈側(cè)－掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)連線作為軸線設(shè)計(jì)皮瓣，大小約2.0 cm×3.0 cm，以右拇指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)橈側(cè)近端1.0 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，探查指背神經(jīng)切斷并保留于皮瓣內(nèi)，于深筋膜上切取皮瓣，向蒂部游離，保留營養(yǎng)血管蒂寬0.5 cm，保留指背神經(jīng)，蒂部留一皮條寬約0.8 cm，沿橈側(cè)中線作一明道向創(chuàng)面切開皮膚，將皮瓣翻轉(zhuǎn)180°覆蓋末節(jié)皮膚缺損創(chuàng)面，供區(qū)予直接縫合。術(shù)后1 d皮瓣輕度腫脹，色澤紅潤，皮溫較健指高0.6℃，5 d后腫脹逐漸消退，術(shù)后2周拆線，皮瓣、皮片完全成活，質(zhì)地柔軟，顏色接近正常手指皮膚。隨訪2個(gè)月，皮瓣外形良好，顏色、質(zhì)地接近正常皮膚，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺6 mm，手指功能按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)（圖1-4）。

圖1 創(chuàng)面清創(chuàng)后

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面

圖4 術(shù)后2周

3 討論

拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損是手外科最為常見的損傷之一，修復(fù)方法多樣，如魚際肌皮瓣、“V-Y”皮瓣、指固有動(dòng)脈島狀皮瓣、腹股溝皮瓣、游離皮瓣等，但各有優(yōu)缺點(diǎn)[2,3]。如指動(dòng)脈島狀皮瓣，需要犧牲一條指固有動(dòng)脈，勢必影響手指血運(yùn)，容易導(dǎo)致日后指體冰涼；“V-Y”皮瓣僅適用于缺損面積較小的創(chuàng)面；游離皮瓣成活率不高，且感覺恢復(fù)較慢，甚至不能恢復(fù)；腹股溝皮瓣外形臃腫，需要多次整形，皮膚較薄容易形成水皰，且皮瓣沒有感覺，而且需要斷蒂手術(shù)。

3.1 皮瓣成活原理

本組皮瓣是以拇指固有動(dòng)脈背側(cè)穿支作為供血來源，指背動(dòng)脈是指固有動(dòng)脈發(fā)向背側(cè)的分支，一側(cè)指固有動(dòng)脈從近節(jié)以遠(yuǎn)一共向指背發(fā)出8～13支指背動(dòng)脈[4]，Bene等[5]指出，指固有動(dòng)脈有4支較粗大的背側(cè)支，分別位于近節(jié)指骨中段、遠(yuǎn)段，中節(jié)指骨中段、遠(yuǎn)段及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處。這些分支沿手指縱軸接近垂直方向走向指背，在伸肌腱側(cè)緣與鄰近背側(cè)支及近端的指背動(dòng)脈吻合成鏈，并與指背神經(jīng)的伴行形成豐富的血管網(wǎng)[6]。皮瓣的靜脈系統(tǒng)是依靠位于指背腱膜淺層的皮下靜脈網(wǎng)回流至指掌側(cè)總靜脈，豐富的皮下靜脈網(wǎng)為皮瓣提供了直接回流和“迷宮”式回流兩種回流方式[7]。所以本皮瓣的血供及回流是非常有保障的，皮瓣成活率非常高。

3.2 皮瓣感覺的建立

本組皮瓣的感覺來源于橈淺神經(jīng)的終末支與指神經(jīng)背側(cè)支交通形成的神經(jīng)網(wǎng)，本組病例均帶有一側(cè)神經(jīng)背側(cè)支，另一側(cè)則保留原處。邢丹謀等[8]解剖研究認(rèn)為，各手指橈側(cè)的背側(cè)支（感覺優(yōu)勢側(cè)）較為恒定，直徑明顯大于尺側(cè)，但術(shù)后的皮瓣感覺恢復(fù)情況未見有明顯差別。為使皮瓣術(shù)后感覺功能得到最好的恢復(fù)，本組皮瓣的蒂部附近均攜帶較多的皮下軟組織，這樣既能提高皮瓣的成活幾率，也能使皮瓣的感覺達(dá)到最好的效果。

3.3 皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴本組皮瓣是帶蒂皮瓣的一種，帶蒂皮瓣成活的幾率相對(duì)較高，手術(shù)時(shí)間短，且操作方便，對(duì)顯微操作水平要求相對(duì)較游離皮瓣低，適合年輕醫(yī)生操作[9]。⑵不損傷主干血管、神經(jīng)，對(duì)患指血運(yùn)、感覺無影響。⑶可很好地避免腹部皮瓣、魚際肌皮瓣等術(shù)后固定帶來的指間關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。⑷手術(shù)可Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)面，無需二次斷蒂手術(shù)。⑸因?yàn)榻M織相近，故本術(shù)式術(shù)后皮瓣的外形相對(duì)良好，且抗磨能力強(qiáng)。⑹皮瓣術(shù)后感覺恢復(fù)良好，明顯提高患者滿意度。缺點(diǎn)：⑴供區(qū)位于手部，仍屬暴露區(qū)，術(shù)后可有線形瘢痕形成影響美觀及功能。⑵蒂部處理不當(dāng)容易造成扭轉(zhuǎn)受壓，發(fā)生血管危象。

帶感覺神經(jīng)的拇指固有動(dòng)脈穿支皮瓣解剖恒定，不犧牲主干血管、神經(jīng)，切取方便，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，均未見破潰，感覺恢復(fù)良好，外形薄而不臃腫，顏色與邊緣正常組織接近。因此帶感覺神經(jīng)的拇指固有動(dòng)脈穿支皮瓣是修復(fù)拇指末節(jié)軟組織缺損的較為滿意的手術(shù)方式。

[1]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16(3)：130-135.

[2]吳學(xué)強(qiáng)，劉會(huì)仁，馬鐵硼，等.拇指橈背側(cè)窄蒂逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（1）：34-36.

[3]李堅(jiān)強(qiáng)，范春海.拇指尺背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指指端軟組織缺損30例[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（3）：314-315.

[4]侯春林.筋膜皮瓣與筋膜蒂組織瓣[M].第2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000.12-l4.

[5]Bene MD,petrolati M,Raimondi P,et al.Reverse dorsal digital island flap[J].Plast Reconstr Surg,1994,9(3):552-557.

[6]陳超，邵新中，鄧志剛，等.帶指固有動(dòng)脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)多指皮膚缺損[J].中華手外科雜志，2008，24(2)：127-128.

[7]王棟，李雙，張世民.逆行島狀皮瓣靜脈回流的研究進(jìn)展[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2008，26(4)：458-460.

[8]邢丹謀，周必光，彭正人，等.指固有神經(jīng)背側(cè)支的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].中華手外科雜志，2001，17(1)：52-54.

[9]侍德.帶蒂皮瓣移位在手部創(chuàng)面的修復(fù)中大有可為[J].中華手外科雜志，1998，14(2)：65-66.