何斌，張超

肘關(guān)節(jié)脫位在全身四大關(guān)節(jié)脫位中約占50%，居首位,如能早期診斷，均可以閉合復(fù)位[1]。復(fù)位后石膏制動(dòng),石膏固定拆除后，往往會(huì)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，從而引起患者日常生活活動(dòng)能力降低[2-3]。體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy, ESWT)作為一種無創(chuàng)性非手術(shù)治療方法,近年來在國內(nèi)外被越來越多地應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)疾患，并取得較滿意的療效[4-5]，其利用沖擊波在人體不同組織界面上反射和傳導(dǎo)地不同，使之產(chǎn)生機(jī)械壓力效應(yīng)、空化效應(yīng)、鎮(zhèn)痛效應(yīng)，從而達(dá)到治療目的[6-7]。本研究初步觀察ESWT對(duì)肘關(guān)節(jié)脫位保守治療后患者上肢功能的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2017年10月在中國康復(fù)研究中心作業(yè)療法科進(jìn)行康復(fù)治療的經(jīng)手法復(fù)位加石膏繃帶外固定后的肘關(guān)節(jié)脫位患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：肘關(guān)節(jié)脫位經(jīng)手法復(fù)位加石膏外固定治療；石膏繃帶已經(jīng)拆除；年齡18～65歲；病程為3～8周；同意參加體外沖擊波治療及測(cè)試。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他部位骨折；伴有神經(jīng)損傷；存在炎癥性疾??；伴有骨化性肌炎；伴有其他嚴(yán)重心、腦血管疾病。患者隨機(jī)分為2組各15例,2組的性別、年齡等一般資料見表1，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者的一般資料

1.2 方法 對(duì)照組采用綜合肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療，包括肘關(guān)節(jié)及手部的主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，負(fù)重力量訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等。ESWT組在上述綜合手功能康復(fù)治療基礎(chǔ)上，使用放散狀體外沖擊波(龍之杰 LGT-2500s)對(duì)腕關(guān)節(jié)及手部進(jìn)行治療，具體治療部位： 肘關(guān)節(jié)囊， 肱二頭肌腹及肌腱，尺側(cè)副韌帶，橈側(cè)副韌帶， 肱三頭肌肌腹及肌腱(避開尺神經(jīng)溝)。沖擊波強(qiáng)度為1.1～2.0bar，頻率在10～15Hz, 手柄壓力中等，沖擊劑量為每個(gè)治療部位1000個(gè)脈沖，每周1次，連續(xù)治療4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別于訓(xùn)練前后，由一名工作經(jīng)驗(yàn)5年以上并對(duì)分組情況不知情的作業(yè)療法師對(duì)2組患者進(jìn)行評(píng)定。①疼痛視覺模擬評(píng)分法(Visual analogue scale, VAS)：用來評(píng)價(jià)患者等疼痛程度，在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上選擇一點(diǎn)，以表示疼痛的強(qiáng)度。②肘關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度 (Active range of motion, AROM)：用來評(píng)估患者肘關(guān)節(jié)屈曲及伸展的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。③上肢及手功能DASH(Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand questionnaire, DASH)問卷：本研究僅使用其中的功能障礙/癥狀問題模塊。DASH功能障礙/癥狀得分=[(n個(gè)作答得分的平均分)-1]×25,n代表已答題目的數(shù)量，總分100分，分?jǐn)?shù)越高代表功能障礙程度越嚴(yán)重。④ESWT組不良反應(yīng)的調(diào)查：每次治療后，患者會(huì)被詢問并報(bào)告自己的情況，包括治療過程中是否疼痛、腫脹，是否有瘀點(diǎn)，是否可以耐受，治療后是否疼痛。

2 結(jié)果

治療后，2組VAS及DASH評(píng)分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且ESWT組2項(xiàng)評(píng)分更低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

治療后，2組肘關(guān)節(jié)屈曲和伸直AROM均較治療前明顯增加(均P<0.05)，且ESWT組更高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

經(jīng)過4周的治療，15例患者完成沖擊波治療。治療周期中，除3例患者第1次沖擊波治療后出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅，經(jīng)冰敷后緩解，且未影響下一次治療，其余患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

組別n肘關(guān)節(jié)屈曲AROM治療前治療后肘關(guān)節(jié)伸直AROM治療前治療后對(duì)照組 1597．00±7．20112．00±8．41a-67．33±20．29-36．93±16．99a ESWT組1594．27±6．47122．07±15．15ab-64．13±20．04-24．20±8．61ab

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

2014年以來到我院作業(yè)療法科尋求康復(fù)治療幫助的肘關(guān)節(jié)脫位經(jīng)保守治療的患者數(shù)十名，起初我們施以上肢功能康復(fù)治療，包括：①利用關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)；②利用PNF螺旋對(duì)角線理論讓患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，以進(jìn)一步松解肘關(guān)節(jié)囊，肘關(guān)節(jié)周圍韌帶，肱二頭肌肌腱及肱三頭肌肌腱；③力量訓(xùn)練；④日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。療效尚可，但是治療周期相對(duì)較長，患者疼痛、腫脹的情況不易改善。

近年來隨著沖擊波在肌骨醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，取得很好的療效。我院也將發(fā)散式?jīng)_擊波應(yīng)用于肘關(guān)節(jié)脫位康復(fù)期的患者，在預(yù)實(shí)驗(yàn)階段，我們針對(duì)患者不同的年齡、性別、肢體維度，耐受度選取不同的劑量(1.1～2.0bar)，不同的頻率(10～15Hz),患者均反應(yīng)，經(jīng)過沖擊波治療后肘部及整個(gè)上肢感覺明顯輕松，疼痛減輕，肘部活動(dòng)度增大。因此本研究將此劑量，頻率應(yīng)用于患者的肘關(guān)節(jié)囊、肱二頭肌腹及肌腱、尺側(cè)副韌帶、橈側(cè)副韌帶、肱三頭肌肌腹及肌腱(避開尺神經(jīng)溝)。本研究結(jié)果顯示ESWT組患者在關(guān)節(jié)活動(dòng)度、上肢功能方面的恢復(fù)均優(yōu)于對(duì)照組。肘關(guān)節(jié)脫位經(jīng)石膏固定后，關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶、肌筋膜發(fā)生粘連，同時(shí)局部血流減少是導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)及上肢功能障礙的主要原因。

目前認(rèn)為，體外沖擊波發(fā)出的震波可以穿過液體和組織到達(dá)患處或粘連處，由于其所接觸的介質(zhì)不同，如脂肪、肌腱、韌帶、肌肉、骨骼等，不同性質(zhì)組織的界面處會(huì)產(chǎn)生不同的機(jī)械壓力效應(yīng)[9-10]，機(jī)械壓力效應(yīng)可以對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生不同的拉應(yīng)力和壓應(yīng)力；拉應(yīng)力可以引起組織間松解，加速毛細(xì)血管微循環(huán)，壓應(yīng)力可以使增加細(xì)胞攝氧，使細(xì)胞彈性變形，從而達(dá)到松解肌腱、韌帶、筋膜粘連，解除攣縮，使肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大[11-13]。沖擊波等空化效應(yīng)也有利于疏通閉塞的微細(xì)血管，使微循環(huán)加速，改善局部組織血液循環(huán)，減輕無菌性炎癥反應(yīng)，并對(duì)痛覺神經(jīng)感受器進(jìn)行過度刺激，使其后續(xù)向心性沖動(dòng)無法傳遞，最終達(dá)到緩解疼痛、松解粘連[14-15]。治療等劑量和頻率還需有經(jīng)驗(yàn)的治療師進(jìn)行評(píng)定和調(diào)節(jié)，隨著治療次數(shù)的增加，患者逐漸出現(xiàn)耐受，因此治療師需根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。綜上所述，發(fā)散式?jīng)_擊波結(jié)合常規(guī)上肢功能康復(fù)訓(xùn)練可以有效提高肘關(guān)節(jié)脫位保守治療后的肘及整個(gè)上肢的功能，同時(shí)有效減輕疼痛，使患者盡早達(dá)到生活自理和回歸工作崗位。

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