高文靜,李劍峰,王芳,張君,莊志剛,董鐵立

肱骨外上髁炎，又稱網(wǎng)球肘，是中老年人的常見病。臨床表現(xiàn)為肘外側(cè)局限性疼痛，可向前臂放射，尤其是在內(nèi)旋時(shí)。查體發(fā)現(xiàn)肱骨外上髁處壓痛；屈腕并在前臂旋前位伸肘時(shí)可誘發(fā)疼痛(Mills征)；抗阻力后旋前臂亦可引起疼痛。肱骨外上髁炎的治療方法很多，包括針灸、按摩、康復(fù)訓(xùn)練、封閉、針刀、沖擊波、超聲波以及手術(shù)治療等，但一些患者效果欠佳或者容易復(fù)發(fā)[1]。其中，沖擊波治療的文獻(xiàn)報(bào)道多為肱骨外上髁局部的治療，而我科基于肌筋膜經(jīng)線理論沿臂表淺線的方案進(jìn)行沖擊波治療，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～12月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科門診治療的肱骨外上髁炎患者80例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確的肱骨外上髁炎病史；癥狀及體征符合典型的肱骨外上髁炎；經(jīng)肘部x線及B超檢查后確診[2]。②就診前1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)治療；③年齡45～72歲；④病程3d～4個(gè)月；⑤能積極配合治療且完成隨訪；⑥經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有神經(jīng)根型頸椎病、肩周炎、橈骨莖突腱鞘炎等疾病；②合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎、精神疾病和造血系統(tǒng)疾病者；③血小板減少等血液疾病或有出血傾向者；④不按規(guī)定配合治療如同時(shí)采用其他治療及隨訪者?；颊甙凑针S機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對照組，每組40例。研究開始前2組患者均?？诜?zhèn)痛藥物，進(jìn)入為期2周的臨床洗脫期。80例患者中，觀察組有4例失訪；對照組有3例失訪，2例因個(gè)人原因退出研究，2組共脫落9人。最終觀察組36例，對照組35例。①觀察組：男18例，女18例；平均年齡(50.51±2.38)歲；平均病程(180.78±2.43)d；左側(cè)損傷17例，右側(cè)19例。②對照組：男17例，女18例；平均年齡(51.36±2.61)歲；平均病程(180.31±3.16)d；左側(cè)損傷18例，右側(cè)17例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對照組于患側(cè)肱骨外上髁局部作一標(biāo)記；觀察組除患側(cè)肱骨外上髁外，按照肌筋膜經(jīng)線理論沿臂后表線對同側(cè)枕后、頸胸椎椎旁、肩胛骨內(nèi)側(cè)、肩胛岡上下等區(qū)域作標(biāo)記。采用瑞士EMS公司生產(chǎn)的Swiss Dolor Clast型發(fā)散式?jīng)_擊波治療儀在標(biāo)記處進(jìn)行治療，局部涂抹耦合劑，沖擊波治療探頭貼緊皮膚，壓力2.0bar左右，沖擊頻率10～15Hz，對照組300次左右(僅肱骨外上髁)，觀察組2000次(同側(cè)枕后300次，同側(cè)頸胸椎椎旁700次，肩胛骨內(nèi)側(cè)、肩胛岡岡上、岡下及肱骨外上髁共1000次)，每3日治療1次，共治療5次。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前、治療后1周、1、3個(gè)月對2組進(jìn)行以下評定。①視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)：其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；②上肢功能評分(the disabilities of the arm, shoulder and hand,DASH)[3]，用于評估上肢癥狀以及日常活動(dòng)能力,得分值越低,患者的上肢功能障礙程度越輕；③肱骨外上髁壓痛閾值(pressure pain threshold，PPT)：使用美國Wagner Instruments公司生產(chǎn)的 Force Dial FDK20型手持式壓力測痛儀進(jìn)行壓痛閾值測定。選取壓痛明顯的肱骨外上髁和同側(cè)岡下區(qū)作為受測點(diǎn)，測試者手持壓力測痛儀在受測點(diǎn)處以每秒 0.5kg/cm2的速度持續(xù)勻速加壓至患者初感疼痛時(shí)為止，由另一名測試者讀取刻度表上的PPT數(shù)值并記錄。

2 結(jié)果

治療后1周、1、3、6個(gè)月， 2組VAS及DASH評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，觀察組下降更顯著(均P<0.05)。觀察組VAS評分在治療后各時(shí)間點(diǎn)均低于對照組(均P<0.05)。對照組在治療后6個(gè)月時(shí)VAS及DASH評分較前輕度回升，而觀察組相對穩(wěn)定。2組治療后1周PPT評分與治療前無明顯變化，在治療后1、3、6個(gè)月時(shí)PPT均較治療前明顯提高(均P<0.05)，觀察組提高更顯著(均P<0.05)。對照組在治療后6個(gè)月時(shí)PPT較前輕度反彈，而觀察組相對穩(wěn)定。見表1。

治療期間除3例(觀察組1例，對照組2例)出現(xiàn)局部輕度腫脹外無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

組別n時(shí)間VAS(分)DASH(分)PPT(kg/cm2) 對照組35治療前7．34±1．1253．21±1．281．24±0．78 治療后1周3．10±1．22a38．67±1．34a1．32±0．88 治療后1個(gè)月3．39±1．01a34．03±1．24a2．30±1．01a 治療后3個(gè)月3．89±1．10a35．34±1．55a2．23±0．99a 治療后6個(gè)月4．22±1．08a40．02±1．50a1．68±1．13a 觀察組36治療前7．45±1．0855．07±1．301．27±0．85 治療后1周2．13±1．14ab31．02±1．37ab1．42±0．93 治療后1個(gè)月1．59±1．10ab25．06±1．40ab3．67±0．98ab 治療后3個(gè)月1．45±0．88ab25．37±1．58ab3．90±1．01ab 治療后6個(gè)月1．52±0．96ab26．09±1．52ab3．87±1．10ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

國內(nèi)外許多學(xué)者多認(rèn)為肱骨外上髁炎是由于重復(fù)、超負(fù)荷的肌腱活動(dòng)，導(dǎo)致肌腱出現(xiàn)微小的撕裂，而局部的血循環(huán)障礙進(jìn)一步阻礙了肌腱的自我修復(fù)，最終損壞肌腱組織的生物力學(xué)性能[4]。肱骨外上髁炎，與跖筋膜炎[5-6]、肱骨內(nèi)上髁炎[7]、肌腱末端病[8]等均屬于沖擊波治療的標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證，其確切的療效已有文獻(xiàn)報(bào)道。該研究中的沖擊波為發(fā)散式?jīng)_擊波，沖擊波通過皮膚將中低能量傳導(dǎo)至病變部位分別產(chǎn)生成骨效應(yīng)、空化效應(yīng)、鎮(zhèn)痛效應(yīng)及代謝激活效應(yīng)，成骨效應(yīng)即對細(xì)胞產(chǎn)生不同的拉應(yīng)力及壓應(yīng)力。拉應(yīng)力誘發(fā)軟組織間松解，裂解硬化骨，壓應(yīng)力促使細(xì)胞彈性變形，增加細(xì)胞攝氧，促進(jìn)組織血管生長及骨愈合?？张菪?yīng)是人體組織中含有大量的微小氣泡，沖擊波在人體組織中傳導(dǎo)時(shí)，氣泡在沖擊波的作用下急速膨脹。有利于疏通閉塞的微細(xì)血管，使受沖擊部位微循環(huán)加速，改善局部血液循環(huán)，松解軟組織粘連。鎮(zhèn)痛效應(yīng)即沖擊波發(fā)出的能量對神經(jīng)末梢組織產(chǎn)生超強(qiáng)刺激，使神經(jīng)敏感性降低，無法傳導(dǎo)疼痛信號(hào)(閘門學(xué)說：是通過激發(fā)無髓鞘C纖維和A-δ纖維啟動(dòng)鎮(zhèn)痛作用)；代謝激活效應(yīng)即使該處血供增加，帶來新的生長因子并誘導(dǎo)干細(xì)胞轉(zhuǎn)化為正常的組織結(jié)構(gòu)，大大改善治療區(qū)域的新陳代謝，減輕患處的炎癥反應(yīng)，降低水腫，加速康復(fù)。目前已有不少?zèng)_擊波治療肱骨外上髁炎的文獻(xiàn)報(bào)道，但這些治療均是針對肱骨外上髁局部的治療[9]。

根據(jù)肌筋膜經(jīng)線理論，人體由12條肌筋膜經(jīng)線組成，其中臂后表線自枕骨后方呈放射狀發(fā)出到肩關(guān)節(jié)的前方，再轉(zhuǎn)到手臂后方，如果肩關(guān)節(jié)喪失平衡，會(huì)導(dǎo)致三角肌前部及其下方的組織緊張，功能紊亂。這些斜方肌-三角肌線覆蓋到三角肌粗隆上，于此處筋膜連接在肱肌下方通過融入外側(cè)肌間隔纖維肌間隔向下延伸到肱骨外上髁[10]。因此，肱骨外上髁炎除了局部治療外，沿著臂后表線走向?qū)ν瑐?cè)枕后、頸胸椎椎旁、肩胛骨內(nèi)側(cè)、肩胛岡上下等區(qū)域進(jìn)行大面積沖擊波治療，可從整體上對臂后表線進(jìn)行放松，從上游緩解肱骨外上髁所承受的牽拉。事實(shí)上，肱骨外上髁炎患者在其同側(cè)的后表線往往會(huì)找到強(qiáng)陽性的壓痛點(diǎn)。即使局部無明顯癥狀，只要認(rèn)真查體，也會(huì)有這樣的發(fā)現(xiàn)。本研究也證實(shí)，觀察組針對臂后表線的大范圍松解，VAS及DASH評分在治療后1周、1、3、6個(gè)月明顯降低且持續(xù)穩(wěn)定，肱骨外上髁局部的PPT也較對照組升高得明顯，且在治療后1～6個(gè)月較為穩(wěn)定。對照組在治療后6個(gè)月時(shí)，各指標(biāo)又輕度反彈，而觀察組保持穩(wěn)定。由此可以看出針對臂后表線的治療較單純肱骨外上髁治療效果更好。

盡管局部治療已有一定的效果，但如果能進(jìn)一步優(yōu)化治療方案，從整體觀出發(fā)進(jìn)行治療可大大提肱骨外上髁炎的治療效果；尤其是頑固的肱骨外上髁炎更應(yīng)該從整體上進(jìn)行治療。

綜上，基于肌筋膜經(jīng)線理論沿臂表淺線進(jìn)行沖擊波治療的效果優(yōu)于單純肱骨外上髁局部治療，值得臨床推廣。不足的是，該研究沒有完成更長時(shí)間的隨訪，1年以后觀察組沿臂表淺線的治療效果是否更好有待于進(jìn)一步證實(shí)。

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