劉溯章

【摘 要】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArthritis，RA）是一種以滑膜關(guān)節(jié)慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。臨床上多以緩慢隱匿的方式起病，主要侵犯外周關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、畸形和功能喪失，后期可累及心肺等其他系統(tǒng)。中醫(yī)古籍中有類似RA的病名記載，如“白虎歷”、“歷節(jié)風(fēng)”、“鶴膝風(fēng)”等，據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸為中醫(yī)“痹病”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早將痹證分為行痹、痛痹和著痹，并指出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”為其基本病機?，F(xiàn)將近10年來RA的中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療研究進展綜述如下。

【關(guān)鍵詞】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)藥；中西醫(yī)結(jié)合；治療；綜述

【中圖分類號】R255.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）04--01

1 中醫(yī)藥治療

1.1 辨證論治

1.1.1 分型論治 將RA辨證分為濕熱痹阻（方予身痛逐瘀湯加減）、寒濕痹阻（方予烏頭湯加減）、痰瘀痹阻（方予宣痹湯加減）、肝腎虧虛（方予獨活寄生湯加減）4種證型進行治療。將RA分為風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、尪痹3個證型，其中風(fēng)寒濕痹證根據(jù)風(fēng)、寒、濕邪氣偏盛的不同又分為行痹（予防風(fēng)湯加減）、痛痹（予烏頭湯加減）、著痹（予薏苡仁湯加減）3型治療，風(fēng)濕熱痹證予白虎湯加減，尪痹予獨活寄生湯加減。將RA分為腎陽虧虛、寒濕閉阻證（方予真武湯與獨活寄生湯加減），腎陰虧虛、濕熱痹阻證（方予鱉甲湯加減），脾虛濕困、氣虛血瘀證（方予圣愈湯加減），肝腎虧虛、痰瘀痹阻證（方予鹿茸大補湯加減）4種證型進行治療。將RA分為氣血虧虛證（方予黃芪桂枝青藤湯加減）、風(fēng)寒濕痹證（方予通痹湯加減）、寒邪痹阻證（方予頑痹寒痛飲加減）、風(fēng)濕熱痹證（方予清痹湯加減）、熱邪痹阻證（方予歷節(jié)清飲加減）、寒熱錯雜證（方予頑痹形羸飲）、瘀血痹阻證（方予化瘀通痹湯加減）7種證型進行治療。

1.1.2 分期論治 在西醫(yī)分期診斷基礎(chǔ)上進行中醫(yī)辨證論治方面，RA初期、活動期多為熱毒痰瘀痹阻，治宜清熱解毒、化痰逐瘀，常用金銀花、白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓、黃柏、忍冬藤、雞血藤等藥物；晚期、穩(wěn)定期多為脾腎陽虛、痰瘀互結(jié)，治宜溫補脾腎、化痰通瘀，常用陽和湯、烏頭湯、補中益氣湯、腎氣丸化裁。將RA分為急性期、亞急性期、慢性期進行辨治論治，其中，急性期辨證分為濕熱傷腎證（治以清熱祛風(fēng)、補腎活血，用自擬風(fēng)濕0號方加減）、風(fēng)寒濕阻證（治以溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕，方用烏頭湯加減）和風(fēng)濕熱郁證（治以清熱除濕、疏風(fēng)通絡(luò)，用自擬風(fēng)濕0號方去補腎藥，加疏風(fēng)清熱藥）進行治療；亞急性期辨為腎虛寒侵（治以祛風(fēng)除濕、補腎活血，用自擬風(fēng)濕Ⅰ號方加減）治療；慢性期辨證分為腎虛血瘀證（治以補腎活血、通絡(luò)止痛，用自擬風(fēng)濕Ⅱ號方加減）、肝腎陰虛證（治以補益肝腎、活血通絡(luò)，用自擬風(fēng)濕Ⅱ號方減補腎陽藥，加用補陰藥）進行治療，并認為RA亞急性及慢性期均可見肝腎陰虛證。將RA分為初期（活動期）、早中期、中后期、晚期（穩(wěn)定期）進行辨治，認為初期多為濕熱痹阻，治宜清熱解毒、祛濕通絡(luò)，方用四妙合劑；早中期多為寒濕痹阻，治宜散寒除濕、溫經(jīng)蠲痹，方用溫經(jīng)蠲痹湯；中后期多為脾胃虛寒，治宜健脾除濕、通經(jīng)活絡(luò)，方用溫中除痹方；晚期多為肝腎虧虛，治宜益腎壯督、蠲痹通絡(luò)，方用類風(fēng)濕合劑。

1.1.3 專病專方 將60例RA患者隨機分為治療組（予桂枝芍藥知母湯加味）和對照組（予雷公藤多苷片）各30例進行觀察治療，結(jié)果治療組總有效率86.67%，高于對照組（P<0.05）。將120例RA濕熱毒痹證患者隨機分為治療組（四妙消痹湯組）和對照組（甲氨蝶呤組）各60例觀察治療，結(jié)果治療組有效率92.3%，高于對照組（P<0.05）。將97例患者按2：1比例隨機分為治療組（補腎逐瘀湯組）65例、對照組（雷公藤多甙片組）32例觀察治療，結(jié)果治療組總有效率83.08%，高于對照組（P<0.05）。將69例RA患者隨機分為兩組，其中治療組（予五子三藤湯）35例，對照組（予甲氨蝶呤）34例，結(jié)果治療組總有效率為85.71%，高于對照組。

1.2 名醫(yī)經(jīng)驗 “尪痹”病名，1983年被中華全國中醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)會痹病學(xué)組所采用，并制訂了尪痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）的診療標準。焦老認為，尪痹的病因病機較一般風(fēng)、寒、濕痹更為復(fù)雜，主要是風(fēng)寒濕三氣雜至之邪，尤其是寒濕之邪，已經(jīng)深侵入腎，并影響到肝，而致骨損筋攣，并將尪痹分為腎虛寒盛證、腎虛標熱輕證、腎虛標熱重證、濕熱傷腎證，治療時以補腎祛寒為主，再辨證結(jié)合化濕、散風(fēng)、活血、壯筋骨、利關(guān)節(jié)等法，方予自擬補腎治尪湯隨證加減。辨治RA要分清正邪的強弱，主要立足于正氣虛弱、邪淫雜感、痰濁血瘀三個方面，并強調(diào)標本兼治。正氣虛弱方面，見營衛(wèi)不和者予桂枝湯合玉屏風(fēng)散等加減，見氣血不足者予當歸補血湯、黃芪桂枝五物湯等加減，見肝脾腎虧虛者予獨活寄生湯、桂芍知母湯等加減；邪淫雜感方面，風(fēng)寒濕痹予麻黃附子細辛湯合桂枝湯加減，風(fēng)濕熱痹予宣痹湯合白虎湯加減；痰濁血瘀方面，應(yīng)佐入祛痰、活血、化瘀、解毒之品。另外，認為RA晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能喪失可酌加烏梢蛇、露蜂房、全蝎等蟲類藥和鹿角膠、鹿角霜、阿膠等動物類藥治療。1984年率先提出RA“濕熱毒痹”的病因病機和“清熱解毒”的治法，選用具有清熱解毒、利濕消腫、活血止痛功效的驗方四妙勇安湯加味，臨床取得顯著療效。痰、瘀、虛是痹病的三大病理特點，擅長應(yīng)用蟲類藥如水蛭、土元、蟾蜍、蜈蚣、全蝎等治療，并以“益腎蠲痹丸”治頑痹，以植物藥與蟲類藥聯(lián)合治療RA等痹病，均取得確切療效。本病一般可分為風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、寒熱夾雜痹、痰瘀痹阻、久痹正虛5種證型。其中，風(fēng)寒濕痹證治以麻黃加術(shù)湯、烏頭湯、薏苡仁湯、陽和湯；風(fēng)濕熱痹證治以白虎加桂枝湯、越婢加術(shù)湯、加減木防己湯、四妙丸、朱丹溪痛風(fēng)方等；寒熱夾雜痹證中，寒初化熱用桂枝芍藥知母湯加減，寒濕已趨熱化用白虎加蒼術(shù)湯；痰瘀痹阻證治以桃紅飲、青州白丸子、控涎丹及蟲類藥物等；久痹正虛證治以獨活寄生湯、三痹湯。常以風(fēng)、寒、濕、熱的偏勝，兼夾、錯雜、轉(zhuǎn)化為辨證依據(jù)，除針對寒熱分治外，多兼以祛瘀、化痰、通絡(luò)、扶正治之，并將痹病分為風(fēng)濕熱痹、風(fēng)寒濕痹、頑痹3個證型。其中，風(fēng)濕熱痹治以自擬清絡(luò)飲為主，風(fēng)寒濕痹治以桂枝附子湯為主，頑痹常從虛、從瘀、從痰辨治，若合并痿證者，從肝腎論治。

2 西醫(yī)治療

RA的西藥治療主要有非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素（GCS）、改變病情藥（DMARDs）、生物制劑、植物藥制劑等。其中，NSAIDs如布洛芬、萘普生和雙氯芬酸等，其作為治療RA的一線藥物，能緩解癥狀，消除關(guān)節(jié)局部的炎癥反應(yīng)，但不能控制疾病的活動及進展，須盡早加用DMARDs才能有效控制病情，因其長期口服副作用較大，臨床上很少單獨使用；GCS類藥如潑尼松等，可改善早期RA的臨床表現(xiàn)，抑制疾病的進展，但副作用較大，容易反跳；DMARDs常用甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SSZ）、來氟米特等，這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進展；生物制劑主要包括TNF-α拮抗劑、IL-1和IL-6拮抗劑等；植物藥制劑包括白芍總苷、雷公藤多苷片等。此外有資料表明，病變滑膜的切除可以減少或阻斷生物因子及其活性，有助于RA關(guān)節(jié)病變的減輕，滑膜切除術(shù)治療RA的療效早期好于晚期。對于中晚期RA，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以改善膝關(guān)節(jié)局部的功能，并部分改善全身癥狀，短期療效良好。非藥物治療急性期，尤其是發(fā)熱及內(nèi)臟累及的患者，應(yīng)減少活動，注意休息。恢復(fù)期應(yīng)適當進行關(guān)節(jié)的功能鍛煉，預(yù)防肌肉萎縮，維持關(guān)節(jié)功能。還應(yīng)加強健康知識教育，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

藥物治療，治療RA的藥物分為非甾體抗炎藥（NsAIDs）、慢作用抗風(fēng)濕藥（sAARD）、糖皮質(zhì)激素、植物藥、生物制劑、抗原變構(gòu)肽等。第一，NsAIDs。NsAIDs是最常用的抗風(fēng)濕藥，作用快，能緩解癥狀，但不能阻止RA病情的發(fā)展。作用機制是抑制環(huán)氧化酶（cox）產(chǎn)生前列腺素，從而達到抗炎作用。應(yīng)根據(jù)病人個體化病情的選擇使用NSAIDs。根據(jù)治療目的選擇用量，小劑量止痛；大劑量抗炎。用藥3—4w后起效。此類藥物能改善癥狀，病程及關(guān)節(jié)破壞不能改變，應(yīng)分析患者長期用藥的風(fēng)險/效益比。第二，sAARD。含改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）及免疫抑制劑兩大類藥物。通常起效慢，可影響患者的自身免疫過程，阻止或延緩病情發(fā)展，還可改善實驗室指標，但緩解疼痛作用差。包括甲氨蝶呤（MTx）、來氟米特（LEF）、柳氮磺胺吡啶（ssZ）、金制劑、抗瘧藥、硫唑嘌呤。第三，糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素有較好的抗炎和抑制免疫的雙重作用：①關(guān)節(jié)外較重的RA患者。②關(guān)節(jié)炎癥狀重且DMARDs尚未起效，起“橋治療”作用。小劑量激素聯(lián)合DMARDs治療RA對延緩骨關(guān)節(jié)破壞效果較好。③用于關(guān)節(jié)腔局部注射，緩解關(guān)節(jié)腫痛癥狀，少于3次/年，否則繼發(fā)感染或形成類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。第四，生物制劑。生物制劑可控制癥狀及延緩病情，研究表明多種免疫因子在RA發(fā)病中起著關(guān)鍵作用，TNF即是其中之一。目前通過美國FDA認證的用于RA治療的INF-q拮抗劑有3種：i11Iliximab、et明er；cept及adalimumab、重組的人IL-l受體拮抗劑鋤akinra。3種rNF·d拮抗劑均可降低RA患者血清中致炎性細胞因子及急性期反應(yīng)物的濃度，改善RA患者的癥狀和體征、保護關(guān)節(jié)、減緩并阻止骨質(zhì)破壞，部分臨床癥狀及體征未改善的患者，其影像學(xué)顯示病情得到控制。但此藥并非特效藥，且停藥后病情會反復(fù)。第五，手術(shù)治療。目前各種抗風(fēng)濕藥物不能阻止疾病的發(fā)展，僅能緩解癥狀，進而出現(xiàn)關(guān)節(jié)的畸形和病殘。近年患者對生活質(zhì)量的要求提高，手術(shù)治療RA成為治療的選擇方案。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

將60例RA患者辨證分為濕熱搏結(jié)證、陰虛內(nèi)熱證、寒熱錯雜證3組，分別予四妙丸加味、丁氏清絡(luò)飲、桂芍知母湯加減等，同時各組均聯(lián)合甲氨喋呤、SASP等進行治療，結(jié)果總有效率95%。將收治的120例RA患者隨機分為治療組（西醫(yī)常規(guī)治療配合中藥）60例和對照組（西醫(yī)常規(guī)治療）60例臨床觀察，結(jié)果治療組總有效率91.67%，明顯高于對照組。將38例RA患者隨機分為觀察組（自擬中藥湯劑聯(lián)合甲氨蝶呤）19例和對照組（甲氨蝶呤）19例，結(jié)果觀察組總有效率94.7%，高于對照組。將144例RA患者分為中西藥聯(lián)合治療組（自制中藥湯劑聯(lián)合西藥治療）74例和西藥治療組（扶他林、柳氮磺吡啶、甲氨喋呤）70例觀察，結(jié)果中西藥聯(lián)合治療組總有效率94.5%，明顯高于西藥治療組（P<0.05）。將140例RA患者隨機分為對照組（予布洛芬等西藥）70例和治療組（予西藥聯(lián)合桂芍知母湯）70例觀察，結(jié)果治療組總有效率100%，明顯高于對照組。將136例RA患者隨機分為觀察組（常規(guī)西藥治療聯(lián)合中醫(yī)辨證施治）、對照組（常規(guī)西藥治療）各68例，結(jié)果觀察組總有效率95.59%，明顯高于對照組。將126例RA患者分為對照組（予美洛昔康）和觀察組（予美洛昔康聯(lián)合獨活寄生湯）各63例，結(jié)果觀察組總有效率93.65%，明顯高于對照組。

4 小結(jié)與展望

RA臨床表現(xiàn)復(fù)雜性，病情遷延難愈，致殘率較高，是威脅人類健康的重大疾病之一。因此，尋找更為有效、可靠的治療方法和手段顯得尤為重要。中醫(yī)藥治療痹病歷史悠久，具有獨特的資源優(yōu)勢，名老中醫(yī)寶貴的臨床經(jīng)驗豐富了RA的中醫(yī)藥治療方法；然而，中醫(yī)在辨證、治法、遣方、用藥等方面仍需不斷地創(chuàng)新和發(fā)展。中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀對于痹證的辨證，首先分辨風(fēng)寒濕痹和熱痹的不同。痹證由感受風(fēng)寒濕邪所致，故根據(jù)感受外邪不同，而有祛風(fēng)：散寒、除濕、清熱及舒筋活絡(luò)治療的基本原則，后期因入臟腑，出現(xiàn)肝腎陰虛之證，故應(yīng)配伍補益之劑。西藥治療雖然有一定效果，但其毒副作用大，患者難以接受和長期堅持治療。目前，中西醫(yī)結(jié)合療法已成為治療RA的主流，大量文獻資料表明，中西藥聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純西藥治療，這既提高了臨床療效，又減輕了西藥的毒副作用。但RA的中西醫(yī)結(jié)合治療目前僅局限于中藥與西藥的聯(lián)合內(nèi)服方面，尚缺乏更多形式和方法的聯(lián)合運用。RA是臨床較為嚴重的一種慢性難治性疾病，由于其發(fā)病機制尚未明確，臨床尚未找到一種理想的藥物能完全治愈此類疾病。西醫(yī)對單一靶點起效快、作用精確、局部療效明顯，但作用范圍窄，對全身性疾病難于奏效。中醫(yī)中藥是多途徑、多層次、多靶點的綜合作用，作用廣泛、對全身性疾病療效好。近年來報道較多的基因治療及生物制劑靶向治療等方法臨床療效較好，但是技術(shù)尚未完全成熟，因此，對于RA的治療還有待進一步研究探索。

參考文獻：

陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2708.

李微.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)分型辨治[J].中國醫(yī)療前沿，2007，1（3）：110.

毛敏，陸進.痹病的辨證論治[C].2010年臨床藥學(xué)學(xué)術(shù)年會暨第六屆臨床藥師論壇論文集，2010：1-4.

尹通.孫吉友治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4（15）：54-55.