郭京華，唐守現(xiàn)，彭偉，周天祥，周龍江，趙義，王葦*

近年來(lái)，急性缺血性腦卒中靜脈溶栓和血管內(nèi)再通取得突破性進(jìn)展，發(fā)病時(shí)間、缺血半暗帶及側(cè)支循環(huán)的評(píng)估是臨床預(yù)后的主要影響因素，也是臨床評(píng)估的重點(diǎn)關(guān)切。良好的側(cè)支循環(huán)對(duì)于延長(zhǎng)溶栓時(shí)間窗及再通的預(yù)后均密切相關(guān)。其實(shí)慢性腦血管閉塞性病變的治療和預(yù)后中，側(cè)支循環(huán)代償同樣極為關(guān)鍵。側(cè)支循環(huán)的評(píng)價(jià)方法目前主要有五種：數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)、CT血管造影(CT angiography，CTA)、磁共振成像(MRI)、磁共振動(dòng)脈自旋標(biāo)記(arterial spin labeling，ASL)、經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)；其中磁共振FLAIR序列血管高信號(hào)征(FLAIR vascular hyperintensity，F(xiàn)VH)由于其完全無(wú)創(chuàng)性及MR其他序列綜合優(yōu)勢(shì)，在側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)方面受到高度關(guān)注，成為近年研究的熱點(diǎn)。FVH有望成為無(wú)創(chuàng)性評(píng)估側(cè)支循環(huán)的替代方法之一[1]。但目前FVH評(píng)估并無(wú)統(tǒng)一的方法。最早，研究者僅用有無(wú)FVH，即陰性或陽(yáng)性來(lái)粗略評(píng)估FVH[2]。筆者搜集了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的三種不同的FVH評(píng)分法：Lee評(píng)分法[3]、Olindo評(píng)分法[4]以及ASPECT (Alberta卒中操作早期急性卒中分級(jí)CT評(píng)分)改良評(píng)分法[5]。根據(jù)我們的臨床實(shí)踐，幾種評(píng)價(jià)方法一致性不盡相同，而且目前沒(méi)有各種評(píng)分方法一致性的文獻(xiàn)報(bào)道。筆者旨在研究上述3種FVH評(píng)分方法評(píng)分者間一致性，以作為FVH征象評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)臨床應(yīng)用與選擇的基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 病例納入

本研究所有研究?jī)?nèi)容均經(jīng)過(guò)揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)可。連續(xù)搜集2016年6月至2017年6月間揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院收治的擬診缺血性腦血管病且DSA檢查陽(yáng)性的患者179例，男125例，女54例，平均年齡(63±19)歲(26～93歲)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床擬診缺血性腦血管??；(2)入院1周內(nèi)同時(shí)進(jìn)行多序列頭顱MRI檢查(包括T2-FLAIR、DWI、MRA序列)以及腦血管DSA檢查；(3)DSA檢查結(jié)果為陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦出血患者；(2) MRI和DSA檢查之間，臨床進(jìn)行了特異性治療(包括靜脈溶栓和介入腦血管內(nèi)治療等)患者；(3) MRI和DSA檢查之間，臨床癥狀有明顯變化的患者；(4)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)偽影或脫髓鞘影響判讀以及臨床懷疑顱內(nèi)感染的患者。MRI檢查設(shè)備選擇西門子3.0 T超導(dǎo)磁共振掃描儀，神經(jīng)血管線圈，顱腦磁共振平掃序列包括TRA：DWI；TRA：T1WI；SAG：T2WI；TRA：T2-FLAIR；T2-FLAIR參數(shù)：TR 9000 ms，TE 94 ms，TI 2506 ms，矩陣320×224，視野220 mm×220 mm，NAX為1，層厚6 mm，間距1 mm。

1.2 FVH的評(píng)定及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 FVH 征象標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)

(1) T2-FLAIR序列腦溝裂池、附近腦表面的蛇紋狀、斑點(diǎn)狀或管狀高信號(hào)；(2) T2WI對(duì)應(yīng)位置呈現(xiàn)流空低信號(hào)；(3)參照DWI排除分布于腦表面的皮層梗死；(4)參照T1-FLAIR像排除鄰近層面的皮層容積效應(yīng)。符合以上4條即為FVH征陽(yáng)性，否則為陰性。排除病變：(1)腦靜脈血管高信號(hào)；多位于腦靜脈竇或竇匯區(qū)，走形較直且相對(duì)粗大，位置遠(yuǎn)離腦溝區(qū)，常見(jiàn)于靜脈竇血栓形成以及腦腫瘤患者中。(2)腦脊液及軟腦膜的病變引起腦溝高信號(hào)；此信號(hào)較為彌散，呈填充腦溝區(qū)域，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦膜轉(zhuǎn)移瘤等病變常可以觀察到。

1.2.2 FVH評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

Lee評(píng)分法[3]的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：FVH陰性或大腦中動(dòng)脈M1或M2近端高信號(hào)評(píng)定為0分；輕微FVH評(píng)為1分：分布小于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的1/3評(píng)為1分(FVH主要分布于外側(cè)裂池、顳葉、島葉)；顯著FVH評(píng)為2分：其分布大于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3(FVH征象延伸至額、頂葉表面)。Olindo評(píng)分法[4]的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：選定T2-FLAIR上大腦中動(dòng)脈M1起始出現(xiàn)以上的10個(gè)層面，若有一層FVH陽(yáng)性則評(píng)為1分，兩層面FVH陽(yáng)性則評(píng)為2分，以此類推，最多為10分，若無(wú)層面顯示FVH，則記為0分；對(duì)FVH陽(yáng)性者進(jìn)行分組，分為輕度(1～4分)、中度(5～6分)、高度(7～10分)三組。ASPECT改良評(píng)分法[5]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：根據(jù)Alberta卒中操作早期急性卒中分級(jí)CT評(píng)分(ASPCET)改良法[6]將FLAIR圖像大腦中動(dòng)脈供血區(qū)分為七個(gè)區(qū)域，其中尾狀核頭、豆?fàn)詈?、?nèi)囊后肢和島葉為一個(gè)區(qū)域，M1、M2、M3、M4、M5、M6各為一個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域出現(xiàn)FVH陽(yáng)性則記為1分，評(píng)分范圍為0～7分；對(duì)FVH陽(yáng)性者進(jìn)行分組，分為輕度(1～2分)、中度(3～4分)、高度(5～7分)三組。評(píng)分示例見(jiàn)圖1、2。

將FVH三種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以書面文檔形式提供給3名影像科醫(yī)師。經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后，將已編號(hào)179例患者M(jìn)RI資料隱藏患者姓名及診斷資料分別提供給3名影像科醫(yī)師(工作年限分別為7年、6年、6年)，分別獨(dú)立用三種評(píng)分方法對(duì)FVH進(jìn)行評(píng)分，在評(píng)價(jià)時(shí)不了解臨床相關(guān)資料，以免預(yù)先形成主觀診斷。

圖1 患者，男，54歲，右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，急起左側(cè)肢體無(wú)力4.5 h。FVH征象分布大于1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，累記9層面，分布于M1～6以及島葉表面七個(gè)區(qū)域，所以Lee評(píng)分法為2分，Olindo評(píng)分法評(píng)分為9分，ASPECT改良評(píng)分法評(píng)分為7分 圖2 患者，男，70歲，左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，突發(fā)言語(yǔ)不清伴右側(cè)肢體無(wú)力6 h。FVH征象分布大于1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，累記6層面，分布于M2、M3、M5及島葉表面4個(gè)區(qū)域，所以Lee評(píng)分法為2分；Olindo評(píng)分法評(píng)分為6分；ASPECT改良評(píng)分法評(píng)分為4分Fig. 1 A 54-year-old man with right MCA occlusion, swift left limb weakness for 4.5 h. Prominent FVHs are observed on 9 FLAIR images , in regions of M1—6 and Insula; thus the FVH scores of Lee method, Olindo method and Improved ASPECT Method were 2, 9 and 7 respectively. Fig. 2 A 70-year-old man with left MCA occlusion，sudden speed is not clear with the right limb weakness for 6 h. Prominent FVHs are observed on 6 FLAIR images, in regions of M2、M3、M5 and Insula, thus the FVH scores of Lee method, Olindo method and improved ASPECT method were 2, 6 and 4 respectively.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用一致性檢驗(yàn)，使用Minitab 17軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。以Kappa系數(shù)及組間相關(guān)系數(shù)Kendall系數(shù)，評(píng)價(jià)評(píng)分者間的一致性。本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均為無(wú)序分類變量資料。Kappa系數(shù)的k值取值范圍在(-1，1)之間。采用Landis和Koch標(biāo)準(zhǔn)，將一致性強(qiáng)度分為極佳(k＞0.80)、高度(0.60＜k≤0.80)、中度(0.40＜k≤0.60)、低度(0.20＜k≤0.40)、輕微(0≤k≤0.20)和差(k＜0)[7]。Kendall相關(guān)系數(shù)r取值范圍在(0，+1)之間，r值越高，關(guān)聯(lián)程度越強(qiáng)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 179例患者(358側(cè)大腦半球)三種FVH評(píng)分方法評(píng)分者間的一致性分析Tab. 1 The inter-observer agreement of three FVH scoring methods in 179 patients (358 cerebral hemispheres)

表2 各評(píng)分方法評(píng)分值或評(píng)分分組間的一致性Tab. 2 The agreement of each score or score group

2 結(jié)果

2.1 三種方法評(píng)分者間的一致性

Lee評(píng)分法、Olindo評(píng)分法、Olindo評(píng)分法(分組)、ASPECT改良評(píng)分法、ASPECT改良評(píng)分法(分組)3名評(píng)分者間評(píng)分的符合率分別為68.7%、26.0%、51.12%、41.1%、60.1%。各評(píng)分項(xiàng)目的平均Kappa系數(shù)分別為0.652、0.304、0.530、0.427、0.612 (P＜0.001)，Kendall相關(guān)系數(shù)分別為0.882、0.924、0.900、0.920、0.909 (P＜0.001)。結(jié)果提示，Lee評(píng)分法評(píng)分者間的符合率最高，Kappa系數(shù)最高，具有高度一致性。Olindo評(píng)分法和ASPECT改良評(píng)分法(不分組)評(píng)分者間的一致性分別為低度、中度，進(jìn)行分組后，ASPECT改良評(píng)分法評(píng)分者間的具有高度一致性，而Olindo評(píng)分法分組后則具有中度一致性。組間相關(guān)系數(shù)Kendall系數(shù)顯示，三種方法評(píng)分者間均具有顯著關(guān)聯(lián)程度(r值接近或大于0.9；表1)。

2.2 各評(píng)分方法評(píng)分值或評(píng)分分組的一致性

Lee評(píng)分法、ASPECT改良評(píng)分法評(píng)分者間評(píng)分為FVH陰性的Kappa值分別為0.736、0.727，具有高度一致性，而Olindo評(píng)分法FVH陰性評(píng)分的一致性較差，為中度(k=0.546)。三種評(píng)分方法評(píng)分值或分組間的一致性均為高分值(組)較低分值(組)一致性高，其中Olindo評(píng)分法FVH高度組中，一致性為極佳(k=0.819；表2)。

3 討論

3.1 FVH的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1999年Cosnard等[8]首次報(bào)道FVH，其定義為顱腦FLAIR序列上臨近腦灰質(zhì)表面沿腦溝或腦表面的分布的點(diǎn)狀、管狀或蛇紋狀高信號(hào)[3，9]。FVH在顱內(nèi)出現(xiàn)部位有一定的規(guī)律性，F(xiàn)VH多見(jiàn)于顳葉及額葉腦溝，其次為頂葉腦溝[10]。FVH為一過(guò)性征象，具有時(shí)間依賴性，不同時(shí)間，不同部位及不同病變FVH出現(xiàn)率明顯不同[11-12]。在梗死發(fā)生后24 h、1～4 d、5～9 d FVH的陽(yáng)性率分別為100%、40%、18%。FVH最早可出現(xiàn)于腦梗死發(fā)生35 min后，隨著時(shí)間的推移，F(xiàn)VH發(fā)生率逐漸減低，部分病例甚至可以持續(xù)數(shù)周[13]。亞組分析表明大腦中動(dòng)脈閉塞患者24 h內(nèi)FVH出現(xiàn)率甚至高達(dá)90%。有學(xué)者認(rèn)為急性腦梗死患者局部緩慢瘀滯的血流、流入增強(qiáng)及血栓內(nèi)的高鐵血紅蛋白是FVH形成的主要機(jī)制[14]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為認(rèn)為FVH代表了局部血流動(dòng)力學(xué)異常而非血栓形成[15]。研究表明FVH征象是缺血性腦梗死患者血管狹窄和閉塞的預(yù)測(cè)因子[9，16-17]，可用于缺血半暗帶的評(píng)估[18]，并且FVH征象的顯示提示缺血性腦梗死患者具有良好的預(yù)后[19-20]。遠(yuǎn)端FVH代表了高級(jí)別的側(cè)支循環(huán)、更小的腦梗死體積及緩慢的腦梗死進(jìn)展，從而縮短溶栓再通時(shí)間，延長(zhǎng)時(shí)間窗及獲得良好的再通預(yù)后。Jeong等[20]研究發(fā)現(xiàn)末端FVH代表了腦梗死區(qū)良好的側(cè)支存在，預(yù)后更好，若6 h內(nèi)血管再通將有50%獲得良好預(yù)后，而在側(cè)支代償不良患者中僅20%再通后能獲得良好預(yù)后。

3.2 FVH評(píng)分方法的評(píng)分者間一致性

FVH征象是FLAIR圖像中一種人為觀察得到的血管高信號(hào)征象，具有FVH征象評(píng)估高低具有主觀能動(dòng)性，人為因素影響著FVH征象的顯示。早期，部分學(xué)者僅用陰性或陽(yáng)性來(lái)評(píng)價(jià)FVH征象的價(jià)值。隨著對(duì)FVH價(jià)值的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，需要更多、更準(zhǔn)確、細(xì)致的FVH評(píng)分方法應(yīng)用于實(shí)踐中，以更好地評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。因此我們將國(guó)內(nèi)外報(bào)道的主要三種FVH評(píng)分方法對(duì)缺血性腦梗死患者進(jìn)行了評(píng)分，并進(jìn)行了評(píng)估者之間一致性分析。Lee評(píng)分法為L(zhǎng)ee等[3]于2009年應(yīng)用，對(duì)FVH征象劃分為無(wú)、輕微、顯著三個(gè)等級(jí)，隨后多名學(xué)者應(yīng)用此方法于研究[21-22]。Olindo評(píng)分法為Olindo等[4]于2012年首次應(yīng)用，其劃分的依據(jù)為FVH顯示的層面，后有較多學(xué)者以此為標(biāo)準(zhǔn)將其應(yīng)用于研究。2015年，Lee等[5]將Alberta卒中操作早期急性卒中分級(jí)CT評(píng)分改良法應(yīng)用于FLAIR圖像進(jìn)行FVH評(píng)分，本文稱之為ASPECT改良評(píng)分法。此三種方法見(jiàn)證了研究者們對(duì)于FVH征象的不斷探索與進(jìn)步。

據(jù)我們所知和相應(yīng)的文獻(xiàn)檢索，目前尚無(wú)不同方法的優(yōu)劣和一致性評(píng)價(jià)的相關(guān)研究。Kendall相關(guān)系數(shù)分析顯示，各評(píng)分法評(píng)分者間均具有顯著關(guān)聯(lián)程度(Kendall相關(guān)系數(shù)分別為0.882、0.924、0.900、0.920、0.909，P＜0.001)，意味著本研究評(píng)分者在評(píng)分過(guò)程中采用了一致的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。Kappa一致性分析結(jié)果顯示，Lee評(píng)分法的評(píng)分者間的一致性最好(Kappa值=0.652)，原因在于其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)變量較少，只有陰性，輕微及顯著三個(gè)變量，每個(gè)變量的區(qū)間劃分較大，評(píng)分者易于區(qū)分，但對(duì)于FVH具體的分布范圍的辨識(shí)度相對(duì)較差。而Olindo評(píng)分法、ASPECT改良評(píng)分法的評(píng)分的區(qū)間劃分較小，分別有11個(gè)及7個(gè)評(píng)分變量，評(píng)分者的主觀性差異更易顯示。Olindo評(píng)分法、ASPECT改良評(píng)分法評(píng)分值進(jìn)行分組后，評(píng)分者間的一致性均有提高，其中ASPECT改良評(píng)分法分組后的為高度一致性。在陰性、陽(yáng)性FVH評(píng)分者間一致性方面，Lee評(píng)分法、ASPECT改良評(píng)分法具有高度一致性，Olindo評(píng)分法具有中度一致性，說(shuō)明在規(guī)避假陽(yáng)性方面，Lee評(píng)分法與ASPECT改良評(píng)分法較Olino評(píng)分法更具有優(yōu)勢(shì)。Olindo評(píng)分法評(píng)分分值1統(tǒng)計(jì)顯示不具有相關(guān)一致性，表明缺血性腦梗死患者FLAIR圖像中FVH征象具有假陽(yáng)性，需慎重考慮，即個(gè)別層面的血管流空高信號(hào)偽影以及其他產(chǎn)生血管高信號(hào)的病變需要考慮在內(nèi)。三種評(píng)分方法中，高分組評(píng)分者間的一致性普遍較低分組好，說(shuō)明評(píng)分者對(duì)明顯的FVH辨識(shí)度一致性較好，也進(jìn)一步證明低級(jí)別的FVH征象評(píng)分存在假陽(yáng)性。

FVH作為一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、無(wú)輻射的方法進(jìn)行側(cè)支循環(huán)的評(píng)估，將在臨床過(guò)程中發(fā)揮重要的作用，而如何更好地評(píng)估FVH顯得尤為重要。結(jié)合具體本研究的一致性結(jié)果和具體應(yīng)用區(qū)分度，三種評(píng)分方法中Lee評(píng)分法的評(píng)分者間一致性最好，但其對(duì)于FVH分布情況區(qū)分度較差；Olindo評(píng)分法、ASPECT改良評(píng)分法(不分組)的一致性較差，應(yīng)用時(shí)需慎重，二者優(yōu)點(diǎn)在于評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的分類變量較多，能更為細(xì)致地表現(xiàn)FVH分布的差異性；二者分組后一致性均有提高，特別是ASPECT改良評(píng)分法分組后評(píng)分者間具有高度一致性，而且也具備較好的區(qū)分度，其臨床應(yīng)用潛力更好。在臨床工作中，可以根據(jù)研究的具體需要選擇不同的評(píng)分方法，以更好地評(píng)估FVH，指導(dǎo)臨床治療及評(píng)估預(yù)后。

本研究的不足之處在于，評(píng)分者的閱片經(jīng)驗(yàn)未納入研究，評(píng)分者均為低年資主治醫(yī)師，未進(jìn)行其他住院醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師的分組研究及研究者內(nèi)部重復(fù)性研究。其次三種方法均具有一定的主觀性，F(xiàn)VH的信號(hào)強(qiáng)度差異并未列入本次研究。另外，我們擬進(jìn)一步研究FVH作為一種無(wú)創(chuàng)、快捷的側(cè)支循環(huán)評(píng)估方法，其評(píng)價(jià)側(cè)支代償?shù)臏?zhǔn)確性與敏感性以及與金標(biāo)準(zhǔn)DSA評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)的一致性與相關(guān)性。

綜上所述，根據(jù)我們的研究結(jié)果，Lee評(píng)分法簡(jiǎn)單快捷，一致性較好，但區(qū)分度較低，可以作為簡(jiǎn)略的評(píng)估應(yīng)用。ASPECT改良評(píng)分法的分組區(qū)分度較好、一致性較高，推薦作為精細(xì)的FVH評(píng)價(jià)方法。臨床應(yīng)根據(jù)具體的評(píng)價(jià)目的和區(qū)分度需求選擇合適的FVH評(píng)分方法。

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