簡(jiǎn)長(zhǎng)春，陳路，鄭林，李毓靈，蔚芃

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，四川 南充 637000)

全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA) 是目前治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的首選方案，TKA能提高患者生活質(zhì)量、減輕疼痛、矯正畸形、改善關(guān)節(jié)功能[1-2]，而該類術(shù)后靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)包括肺栓塞及深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)形成會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療后果。骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)，是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種病因尚未明了的以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯姆翘禺愋匝装Y，可導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)殘疾、畸形和關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損的自身免疫性疾病[3]。因?yàn)閮?nèi)皮細(xì)胞功能紊亂和慢性炎癥介質(zhì)的作用，RA患者似乎更容易發(fā)生血栓[4-5]，然而部分研究卻得出了相反的結(jié)論[6-8]。

盡管術(shù)后常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防，仍有部分患者發(fā)生下肢深靜脈血栓甚至肺栓塞。相反，少數(shù)患者可能發(fā)生出血。因此，患者在圍手術(shù)期經(jīng)抗凝治療后準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)其凝血狀態(tài)顯得格外重要。D-二聚體(D-dimer)檢測(cè)是排除DVT的一種可靠方法[9]，然其對(duì)凝血的全過(guò)程無(wú)法整體評(píng)估。血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)是一種反映凝血全過(guò)程的圖像，可在短時(shí)間內(nèi)用少量的全血模擬體內(nèi)的凝血和纖溶過(guò)程，從而全面監(jiān)控凝血因子、血小板、纖維蛋白原等參與的凝血過(guò)程全貌，是監(jiān)測(cè)術(shù)后患者凝血狀態(tài)的有效方法[10]。因此，本研究目的在于利用TEG評(píng)價(jià)RA與OA患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血功能改變，并分析兩者的凝血功能及D-dimer值差異，從而明確RA是否增加TKA術(shù)后DVT形成風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料和方法

1.1 資料

對(duì)2014年至2017年在本院行初次TKA術(shù)的126例患者進(jìn)行前瞻性研究，其中RA患者42例，OA患者84例。所有患者術(shù)后12 h開(kāi)始使用10 mg利伐沙班抗凝治療[11]。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次單側(cè)行TKA術(shù)，術(shù)前雙下肢深靜脈彩超檢查無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：翻修、先天性凝血功能障礙、肝功能不全、腎功能不全(CrCl<30 mL/min)、急性心腦血管疾病、脾亢、腫瘤、既往有血栓病史、術(shù)前使用抗凝劑、抗血小板治療的患者[10,12-13]。

1.2 方法

所有手術(shù)均在全麻下由同1組醫(yī)生完成。術(shù)前檢測(cè)D-dimer，并于術(shù)后第1、3、5、7天行TEG及D-dimer檢查。記錄TEG的重要參數(shù)：(1)凝血反應(yīng)時(shí)間(R)：從開(kāi)始檢測(cè)直到纖維蛋白凝塊形成的時(shí)間，反映參加內(nèi)源性通路啟動(dòng)過(guò)程的凝血因子綜合作用；(2)K值：從R時(shí)間終點(diǎn)至描記幅度達(dá)20 mm所需時(shí)間，反映纖維蛋白和血小板在血凝塊開(kāi)始形成時(shí)共同作用的結(jié)果，即血凝塊形成的速率；(3)α角度：從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，反映凝血的動(dòng)力狀態(tài)；(4)最大振幅(MA)：描記圖上的最大振幅，即最大切變力系數(shù)。反映纖維蛋白原與血小板結(jié)合，相互連結(jié)的最強(qiáng)的動(dòng)力學(xué)特性及血凝塊形成的穩(wěn)定性；(5)凝血指數(shù)(CI)：由R，K，α角度和MA結(jié)合推算得出，是對(duì)整個(gè)凝血過(guò)程進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的指標(biāo)[14-15]。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)血液凝固性降低：R>10 min、Ma<50 mm、α角<53°，CI<-3[16]；(2)血液凝固性增高： R≤5 min, MA≥70 mm，CI>3[10,15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前資料

本次研究最終入選126例患者，其中RA組患者平均年齡61.9歲小于OA組69.3歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的身高、體重、體重指數(shù)(BMI)及性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其術(shù)前一般資料見(jiàn)表1。入選患者若同一住院時(shí)間，先后兩次行TKA術(shù)，則只分析患者第1次手術(shù)前后的數(shù)據(jù)。

表1 患者術(shù)前一般資料

2.2 TEG檢測(cè)值

兩組患者術(shù)后第1、3、5、7天的TEG參數(shù)：R值，K值，Angle值，MA值及CI值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 凝血狀態(tài)

RA組術(shù)后第1～7天高凝患者比例逐漸降低；OA 組高凝患者比例術(shù)后第3天較術(shù)后第1天稍降低，而后第3～7天高凝狀態(tài)患者再次增加。但兩組患者術(shù)后不同時(shí)間高凝患者比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖1。研究期間所有患者無(wú)低凝狀態(tài)發(fā)生。

表2 兩組患者不同時(shí)間TEG檢測(cè)結(jié)果

2.4 D-dimer檢查

RA、OA兩組患者術(shù)前D-dimer檢查值分別為(2.61±2.95)mg/L、(0.75±1.00)mg/L, 兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。兩組患者術(shù)后第1～7天D-dimer值呈現(xiàn)相同的變化規(guī)律。術(shù)后第1天明顯升高，而后第1～3天下降，第3～7天再次輕微升高，RA組略高于OA組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)見(jiàn)圖2。

3 討論

TKA術(shù)后，制動(dòng)、血管壁損傷、血管內(nèi)皮細(xì)胞及血小板激活等多種因素可導(dǎo)致患者血液處于高凝狀態(tài)[17]。而高凝狀態(tài)、血液滯緩、血管壁損傷被認(rèn)為是行成DVT的三大要素[18]。研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換術(shù)后若不經(jīng)預(yù)防血栓治療，DVT發(fā)生率可高達(dá)40%～60%，嚴(yán)重者可產(chǎn)生致死性肺栓塞[19]，但這些數(shù)據(jù)主要來(lái)自于OA患者，而RA患者的DVT風(fēng)險(xiǎn)仍然知之甚少[7]。研究表明，相對(duì)于傳統(tǒng)凝血實(shí)驗(yàn)，TEG能更好的檢測(cè)術(shù)后高凝狀態(tài)[20]，并預(yù)測(cè)血栓栓塞性并發(fā)癥[12,21]。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，炎癥與凝血反應(yīng)無(wú)關(guān)[22]。而最新研究表明慢性炎癥性疾病可能會(huì)改變止血平衡，使之有利于凝血系統(tǒng)的激活[23]。RA是一種慢性非特異性炎癥性疾病，雖然目前尚不清楚RA是否是TKA術(shù)后誘發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素，但由于炎癥可能損傷血管壁內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致其功能障礙、產(chǎn)生組織因子從而啟動(dòng)凝血功能[24]，同時(shí)炎癥也可通過(guò)上調(diào)促凝物質(zhì)活性[25]，下調(diào)抗凝物質(zhì)及抑制纖溶活性[26]從而產(chǎn)生促凝血作用，加之病變關(guān)節(jié)活動(dòng)度差[27]，因此部分研究認(rèn)為RA患者更容易發(fā)生DVT[4-5]。然而本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后第1～7天高凝患者比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后第5～7天RA組高凝患者比例略低于OA組，這可能是由多種因素造成的：(1)RA較OA組患者年輕，發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低；(2)由于疾病本身的原因，RA患者可能長(zhǎng)期服用甲氨蝶呤、磺胺嘧啶和非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs ，NSAIDs)[28]，這些藥物的使用可能降低RA患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)，特別是NSAIDs藥物具有的抗血小板作用；(3)NSAIDs等藥物可有效控制RA患者的炎癥水平，使之與OA患者相近[7]。Lee等[29]經(jīng)過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，RA與OA患者TKA術(shù)后發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)相同，與本研究結(jié)果一致。

D-dimer是膠原纖維蛋白的降解產(chǎn)物之一，為繼發(fā)性纖溶特有的代謝物。生理或病理狀態(tài)下，凝血系統(tǒng)被激活，凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟甘估w維蛋白原形成纖維蛋白單體，后者在FXⅢa和鈣離子的作用下相互聚合，形成不溶于水的膠原纖維蛋白多聚體凝塊，最后在纖溶酶的作用下，纖維蛋白降解成各種纖維蛋白降解產(chǎn)物，其中最小的片段為D-dimer，是反映血栓形成與溶栓活性最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。D-dimer增高提示體內(nèi)存在高凝狀態(tài)及繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活，檢測(cè)血漿中D-dimer的含量對(duì)VTE具有早期診斷價(jià)值[30]，而其最主要的作用是作為DVT的排除性診斷，當(dāng)D-dimer值小于5 mg/L時(shí)基本可以排除DVT[31]。研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前RA患者D-dimer值高于OA患者(P<0.05)，提示RA患者術(shù)前存在凝血-纖溶系統(tǒng)激活，這可能與RA患者存在慢性炎癥有關(guān)[7]。兩組患者術(shù)后第1天D-dimer值均顯著升高，術(shù)后第3天快速下降，這可能是由于手術(shù)失血及抗凝治療后凝血酶和新生纖維蛋白減少,與 Speiser等[32]的研究結(jié)果一致。術(shù)后第3～7天兩組患者的D-dimer值均再次輕度升高，至第7天RA與OA患者D-dimer值分別為(5.68±1.39)mg/L、(5.16±1.19)mg/L，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后D-dimer值變化規(guī)律一致，且不同時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示RA與OA患者TKA術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)相似。

然而，本研究也存在不足之處。首先，高凝狀態(tài)的產(chǎn)生不是DVT形成的充分條件；其次，TEG無(wú)法檢測(cè)血小板與血管內(nèi)皮的相互作用情況，因此應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況解讀監(jiān)測(cè)結(jié)果。此外，本研究缺乏相應(yīng)時(shí)間的C反應(yīng)蛋白、血沉等炎癥指標(biāo)及下肢血管彩超檢查，我們將在進(jìn)一步的研究中予以完善。

綜上所述，RA與OA患者TKA術(shù)后高凝患者比例無(wú)明顯差異，TKA術(shù)后DVT發(fā)生率在兩者中相似。

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