謝松

(四川省骨科醫(yī)院制劑室，四川 成都 610041)

大面積腦梗死，即大腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支發(fā)生完全性卒中，動(dòng)脈供血區(qū)腦組織壞死、軟化[1]。靜脈溶栓治療是目前治療大面積腦梗死的常用方法，溶栓治療可使閉塞的腦血管再通、缺血半暗帶再灌注，但由于溶栓后病變血管功能尚未完全恢復(fù)，血液再通后常導(dǎo)致顱內(nèi)出血，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)更嚴(yán)重的腦功能障礙，即出現(xiàn)再灌注損傷，嚴(yán)重影響溶栓治療療效，因此溶栓治療后的綜合治療非常重要[2-3]。紅景天苷來源于紅景天塊根、塊莖，具有抗氧化修飾、抗缺氧、提高機(jī)體免疫力等多種藥用價(jià)值[4]。目前有大量動(dòng)物研究[5]證實(shí)紅景天苷對應(yīng)缺氧/缺糖損傷的神經(jīng)細(xì)胞有很好的保護(hù)作用，而對人腦保護(hù)影響研究較少，本次研究選取78例大面積腦梗死患者，研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取四川省骨科醫(yī)院2013年9月至2016年9月收治的78例大面積腦梗死患者為對象，按入院順序進(jìn)行編號，按編號的奇偶性將患者均分為觀察組和對照組，每組各39例。觀察組：男性24例，女性15例；年齡51～78歲，平均(64.53±12.47)歲；病程2～41 h，平均(21.52±15.69)h；梗死灶最大直徑為5～8 cm，平均(6.41±1.35)cm；歐洲卒中評分(ESS)為62～78分，平均(70.13±7.14)分。對照組：男性25例，女性14例；年齡50～77歲，平均(63.17±13.07)歲；病程3～42 h，平均(20.42±14.39)h；梗死病灶最大直徑為5～7.8 cm，平均(6.32±1.22)cm；ESS位61～77分，平均(69.35±7.30)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為靜脈動(dòng)脈系統(tǒng)大面積腦梗死，梗死病灶同時(shí)累及2個(gè)或2個(gè)以上腦葉；(2)患者為首次起病，或?yàn)樵俅伟l(fā)病，但首次發(fā)病時(shí)無神經(jīng)功能缺損；(3)無遺傳性的糖脂代謝異常；(4)未合并有嚴(yán)重的心肝腎疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、血液病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肺、肝、腎功能不全者，合并有糖尿病者；(2)發(fā)病前4周有潛在感染癥狀者；(3)近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死、血管閉塞性疾病者；(4)3個(gè)月內(nèi)服用過抗炎或免疫抑制藥物者。上述基線資料兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者入院后先給予常規(guī)治療，根據(jù)患者病情加用溶栓或抗凝治療措施，對于符合溶栓適應(yīng)癥的患者，在溶栓時(shí)間窗6 h內(nèi)首劑給予75萬U尿激酶(國藥準(zhǔn)字H10920040，生產(chǎn)單位：南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司)+100 mL生理鹽水靜脈滴注，于30 min內(nèi)滴注完，1 h后在給予50～75萬U的尿激酶+100 mL生理鹽水靜脈滴注，同樣在30 min內(nèi)滴注完，尿激酶的總劑量不超過150萬U；對于不宜進(jìn)行溶栓治療的患者給予125 mL的甘露醇滴注，于30 min內(nèi)滴注完畢，1次/d靜脈滴注依達(dá)拉奉注射液(國藥準(zhǔn)字H20090353，生產(chǎn)單位：河北醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程中心)和奧美拉唑注射液(國藥準(zhǔn)字H20057338生產(chǎn)單位：內(nèi)蒙古白醫(yī)制藥股份有限公司)及其他活血化瘀類藥物。脫水：靜脈滴注濃度為20%的甘露醇注射液(國藥準(zhǔn)字H20033664，生產(chǎn)單位：福建強(qiáng)生制藥有限公司)250 mL，1～2次/d，連用1～3 d，具體使用劑量可依據(jù)患者自身情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。護(hù)腦：靜脈滴注依達(dá)拉奉注射液30 mg+生理鹽水250 mL，2次/d，連用14 d。嚴(yán)格監(jiān)測患者血糖、血壓、血脂水平，維持患者水鹽平衡，給予對癥治療減少感染等不良反應(yīng)發(fā)生。觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合紅景天苷治療。在患者再灌注時(shí)即刻靜脈注射注射紅景天苷(國藥準(zhǔn)字Z20060361，生產(chǎn)單位：通化玉圣藥業(yè)股份有限公司)5 mg/kg，1次/d，連續(xù)使用10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)兩組患者臨床療效比較?；救荷窠?jīng)功能缺損評分減少≥91%，病殘程度評估為0級；顯著改善：神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；改善：神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%；無效：神經(jīng)功能缺損評分減少<17%，或出現(xiàn)增加。總有效率=(基本痊愈+顯著改善+改善)/總例數(shù)×100%，于治療結(jié)束后評價(jià)兩組臨床療效。(2)比較兩組患者治療前后血清丙二醛(MDA)、血清超氧化物歧化酶(SOD)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平變化情況。MDA水平測定采用硫代巴比妥酸比色法測定，SOD采用化學(xué)比色法測定，MMP-9應(yīng)用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測。(3)比較兩組患者血清膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)及纖維蛋白原(FIB)表達(dá)水平。分別在患者入院第2天及治療后2周后清晨抽取空腹靜脈血，常規(guī)離心后取上清液低溫保存待檢測，采用半自動(dòng)生化分析儀(ymeas AU600)測定各項(xiàng)指標(biāo)水平。(4)比較兩組患者治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分，NIHSS評分對意識、凝視、面癱、視野、上肢肌力、下肢肌力、遠(yuǎn)端肢體功能、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥這12個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評分，總分0～42分，分?jǐn)?shù)越高表明神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組臨床治療總有效率為92.31%，明顯高于對照組71.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較

兩組患者均相較于治療前MDA、MMP-9水平明顯降低，SOD水平明顯較高；治療后觀察組患者M(jìn)DA、MMP-9水平明顯低于對照組，SOD水平明顯高于對照組，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后各項(xiàng)血脂指標(biāo)水平變化比較

治療后，兩組患者較治療前TC、TG、LDL-C、FIB水平均明顯降低，HDL-C水平明顯升高；治療后觀察組TC、TG、LDL-C、FIB水平明顯低于對照組，HDL-C水平較明顯高于對照組，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較

*P<0.05,與治療前比較。

表3 兩組患者治療前后各項(xiàng)血脂指標(biāo)水平變化比較

*P<0.05,與治療前比較。

2.4 兩組患者治療前后NIHSS評分比較

治療后兩組患者NIHSS評分均相較于治療前顯著較低；治療后觀察組患者NIHSS評分明顯低于對照組，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后NIHSS評分比較(分)

*P<0.05,與治療前比較。

3 討論

腦血管疾病嚴(yán)重危害著人類生命安全，腦梗死是一種常見的腦血管疾病，大面積腦梗死是腦卒中中較為嚴(yán)重的一種病變，患者起病突然，病情發(fā)展迅猛，腦神經(jīng)損傷嚴(yán)重，生活質(zhì)量低下。臨床治療大面積腦梗死的關(guān)鍵是盡快使閉塞的血管再通，挽救梗死病灶周圍半暗帶區(qū)域，臨床通常采取早期溶栓治療，改善患者臨床癥狀[6]。但是腦組織缺血和缺血后再灌注損傷會(huì)嚴(yán)重影響溶栓治療療效，缺血血管再灌注時(shí)，灌注氧大量增加可能產(chǎn)生大量的對組織神經(jīng)有害的活性氧和自由基，進(jìn)一步加重腦組織的損傷。自由基水平升高、細(xì)胞內(nèi)的鈣離子超載、興奮性氨基酸過度釋放，造成細(xì)胞膜脂質(zhì)氧化，細(xì)胞凋亡，腦神經(jīng)受到不可逆的損傷[7]。臨床諸多體內(nèi)外動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，紅景天苷對多種原因引起的各種神經(jīng)細(xì)胞和腦組織損傷均具有保護(hù)作用[8-9]。賴文芳等[10]通過對大鼠研究發(fā)現(xiàn)，紅景天苷能顯著降低模型大鼠的神經(jīng)功能損傷，通過增加Nissl陽性細(xì)胞的數(shù)量促進(jìn)抗凋亡因子以及具有促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞分化、生長、發(fā)育的蛋白質(zhì)的表達(dá)，清除自由基，保護(hù)細(xì)胞膜，延緩了神經(jīng)元死亡，阻斷了腦梗死繼續(xù)發(fā)展。

紅景天苷主要是由紅景天植株中提取出來的，也可由女貞屬植物、杜鵑花屬植物中提取，很早就在我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到應(yīng)用，早在《四部醫(yī)典》、《本草綱目》中便有記載，研究證實(shí)紅景天苷具有抗衰老、調(diào)節(jié)免疫平衡、清除自由基等作用[11]。紅景天苷對缺血性腦組織具有保護(hù)作用，靜脈注射紅景天苷能顯著增加患者腦血流量，降低血脂水平，改善腦血管阻力；紅景天苷對海馬神經(jīng)元具有保護(hù)作用，紅景天苷能顯著提高血清超氧化物歧化酶在動(dòng)物體內(nèi)的水平，通過提高血清超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶水平和過氧化氫酶活性，降低海馬丙二醛的含量，海馬丙二醛對海馬神經(jīng)元具有損傷作用，有效降低了海馬神經(jīng)元損傷；紅景天苷對大腦皮質(zhì)具有保護(hù)作用，能對抗超氧化陰離子和過氧化氫，避免對大腦皮質(zhì)細(xì)胞造成損傷，細(xì)胞的存活率得到提高[12]。

研究結(jié)果表明，與對照組相比，實(shí)施紅景天苷治療的觀察組臨床療效更好，治療后患者M(jìn)DA、MMP-9水平明顯更低，SOD水平明顯更高，生物膜不飽和脂肪酸與氧自由進(jìn)行過氧化反應(yīng)會(huì)產(chǎn)生MDA，MDA水平越高，表明腦梗死程度越嚴(yán)重，MDA水平的高低能夠間接反映氧自由基含量，觀察組患者治療后MDA水平降低，表明腦組織損傷細(xì)胞得到一定水平的修復(fù)；SOD是一種金屬蛋白酶，具有效清除體內(nèi)氧自由基的功能，SOD水平越高，表明機(jī)體清除自由基的能力越強(qiáng)，紅景天苷的應(yīng)用能拮抗自由基損害，有利于神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)；MMP-9參與了腦梗死的發(fā)展，MMP-9水平的升高意味著腦梗死面積的擴(kuò)大，同樣可以用來判斷腦梗死嚴(yán)重程度，觀察組患者M(jìn)MP-9水平降低，表明紅景天苷有效拮抗了氧自由基對神經(jīng)細(xì)胞造成的損害，患者腦梗死得到有效控制。治療后觀察組TC、TG、LDL-C、FIB水平明顯低于對照組，HDL-C水平明顯高于對照組，大面積腦梗死患者機(jī)體內(nèi)氧自由基水平上升，氧自由基會(huì)造成患者腦血管發(fā)生急劇的收縮，血液發(fā)生凝聚，高凝狀態(tài)使內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，細(xì)胞膜通透性增加，從而造成神經(jīng)損傷，紅景天苷能有效清除氧自由基，改善患者凝血狀態(tài)，降低血漿黏度，改善血脂水平。治療后觀察組患者NIHSS評分明顯低于對照組，表明觀察組患者受損的神經(jīng)元結(jié)構(gòu)和功能得到恢復(fù)，患者神經(jīng)評分較治療前提高，紅景天苷能幫助患者腦神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。

綜上，紅景天苷對大面積腦梗死患者再灌注后損傷具有神經(jīng)功能保護(hù)作用，值得臨床應(yīng)用推廣。

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