梅科

(武警四川省總隊醫(yī)院放射科，四川 樂山 614000)

孤立性肺結節(jié)是指直徑≤30 mm的類圓形或圓形的肺實質內病變，且未伴有淋巴結腫大、衛(wèi)星灶、肺不張，該病可對患者預后及治療方案選擇產(chǎn)生直接影響[1]。目前臨床常使用CT技術對其良惡性進行鑒別診斷，但由于其受形態(tài)、密度、強化方式等因素局限，加之CT具有一定輻射副作用，其診斷仍未取得突破性進展[2]。故如何快速高效的對孤立性富血供肺結節(jié)進行定性診斷是臨床影像學亟待解決的重點及難點問題。DCE-MRI可根據(jù)強化模式不同及肺結節(jié)血液動力學信息對良性、惡性肺結節(jié)實施鑒別診斷。相對于傳統(tǒng)磁共振技術的測量T1值或T2值、組織質子密度而言，DWI可從功能成像角度鑒別肺結節(jié)性質，從水分子運動層面分析病變[3-4]。本研究為提高孤立性富血供肺結節(jié)的診斷準確率，分別對90例孤立性富血供肺結節(jié)患者進行DCE廿MRI、DWI及二者聯(lián)合檢查，旨在為臨床提供更多參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月至2017年3月期間武警四川省總隊醫(yī)院收治的90例孤立性富血供肺結節(jié)患者，其中男性53例，女性37例；年齡31～79歲，平均年齡(54.09±9.76)歲；結節(jié)直徑3.13～8.09 mm，平均結節(jié)直徑(5.52±2.04)mm；病理診斷結果：惡性結節(jié)56例，良性結節(jié)34例；結節(jié)部位：左肺39例，右肺51例；上葉24例，舌葉或中葉26例，下葉40例。本研究上報本院并獲得倫理委員會通過。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 (1)經(jīng)病理學、MRI常規(guī)掃描及胸部CT等檢查確診為孤立性富血供肺結節(jié)，且CT影像表現(xiàn)為肺實質內單發(fā)實性結節(jié)[5]；(2)不伴有胸腔積液、肺不張、肺門淋巴結增大；(3)所有患者均知悉本研究內容、方法及目的并簽署知情同意書；(4)年齡18～80歲；(5)入組前未實施免疫治療、放化療及手術治療。

1.2.2 排除標準 (1)伴有嚴重內科并發(fā)癥；(2)存在重要臟器(腎、肝、心等)功能不全[6]；(3)依從性較差，無法耐受檢查；(4)磁共振檢查禁忌癥。

1.3 方法

1.3.1 DCE-MRI 采用并行采集技術(SENSE)及T1高分辨等提素容積掃描技術(THRIVE)、快速小角度激發(fā)序列(FLASH)，以SPAIR為脂肪抑制劑，以受檢者屏氣掃描為掃描方式，單次掃描時間控制在7 s左右，間隔為8 s，總計掃描40個時相，首次掃描為平掃，將0.2 mL/kg對比劑(釓-噴酸葡胺)經(jīng)肘靜脈高壓注射完后實施第二次掃描，流速控制在2.5 mL/s左右，成像條件為：體素=2.0 mm×1.97 mm×1.6 mm，視野=300 mm×253 mm×38 mm，TE=1.38 ms，TR=3.0 ms，平均信號次數(shù)=1次，激發(fā)角度=10°，總掃描時間=10 min。

1.3.2 DWI 采用SENSE技術、單次激發(fā)自旋回波-平面回波成像序列(SS-SE-EPI)，以SPIR為壓脂序列。囑咐患者保持平靜、自由呼吸，利用呼吸門控，分別設定不同b值，包括b=300 s/mm2、500 s/mm2、800 s/mm2；其他成像參數(shù)為：體素=3.5 mm×3.51 mm，視野=350 mm×294 mm×72 mm，TE=53 ms，TR=620 ms，矩陣128×130，層間距0.5 mm，層厚5 mm，層數(shù)16層，激勵次數(shù)4次，平均信號次數(shù)1次，數(shù)據(jù)采集時間8～13 s。

1.3.3 圖像處理 (1)DWI：將所有數(shù)據(jù)資料上傳至GE磁共振成像系統(tǒng)的ADW4.4工作站，由豐富影像學臨床經(jīng)驗的醫(yī)生手工測量不同b值下肺結節(jié)的ADC值，勾畫感興趣區(qū)(肺結節(jié)病灶)時應避開囊變、支氣管、鈣化、血管、空泡，并將明顯壞死區(qū)、含氣區(qū)、鈣化區(qū)剔除[7]。(2)DCE-MRI：由豐富影像學臨床經(jīng)驗的醫(yī)生手工測量每個時相下肺結節(jié)的信號強度(SI)數(shù)值，并計算早期峰值強化增強比(SIep%)，[強化延遲末期的SI值(SIep)-平掃時的SI值(S10)]/S10=SIep%，富血供結節(jié)判定標準為SIep%>30%[8-9]。ADC臨界值設為2.4×10-3mm2/s。

1.4 觀察指標

以患者穿刺活檢或手術后病理結果為金標準，評估DCE-MRI、DWI及二者聯(lián)合檢查的敏感性、特異性、陽性及陰性預測值、準確度。觀察不同b值下良惡性結節(jié)ADC值及增強形態(tài)學特征。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 病理檢查結果

90例孤立性富血供肺結節(jié)患者中34例良性，其中20例錯構瘤，6例炎性假瘤，6例硬化性血管瘤，2例急性期結核球；56例惡性，其中13例小細胞肺癌，12例鱗癌，10例肺轉移瘤，17例腺癌，4例肺肉瘤樣癌。

2.2 3種檢查方式診斷結果

DCE-MRI+DWI診斷孤立性富血供肺結節(jié)特異性、陽性預測值均較單獨檢查高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；DCE-MRI+DWI診斷孤立性富血供肺結節(jié)敏感性、陰性預測值及準確度均略高于單獨檢查，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。ADC臨界值設為2.4×10-3mm2/s 。

表1 3種檢查方式診斷情況比較(%)

2.3 不同b值下良惡性結節(jié)ADC值

b=300、800 s/mm2時，良惡性ADC值相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；b=500 s/mm2時，惡性ADC值較良性低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同b值下良惡性結節(jié)ADC值對比

2.4 不同性質結節(jié)DCE-MRI形態(tài)學特征

惡性結節(jié)均呈均勻強化，且強化強烈；良性結節(jié)強化明顯，但呈不均勻強化，且強化斜率較低：錯構瘤呈不均勻強化，急性期結核球呈邊緣強化，炎性假瘤、硬化性血管瘤為完全強化。

3 討論

作為一種呼吸系統(tǒng)多發(fā)疾病，孤立性肺結節(jié)具有較高的惡性幾率，據(jù)相關數(shù)據(jù)顯示，該類患者中惡性腫瘤占比20%～40%，極易進展為肺癌[10]。以往臨床研究常將重點放于結節(jié)內部構成、邊緣形態(tài)、結節(jié)大小等形態(tài)學特征上，雖在鑒別診斷良惡性中發(fā)揮重要作用[11]；但由于受機器設備、內環(huán)境等因素影響，較寬的掃描層厚易將結節(jié)細節(jié)部分忽略，存在較高的誤診率。因此，孤立性肺結節(jié)的定性診斷一直是臨床研究的熱點[12]。

DWI可對病理狀態(tài)下細胞內外水分子跨膜運動狀態(tài)及組織空間組成信息等進行反映，其主要以水分子于不同方向擴散運動造成組織信號減弱為基本原理，為臨床從微觀角度觀察腫瘤病理狀態(tài)提供方向[13-14]。而ADC可作為組織真正擴散程度及組織信號減弱程度的反映指標，通過其參數(shù)可判定不同方向水分子不規(guī)則運動范圍及速度。臨床研究發(fā)現(xiàn)，細胞密度高低與ADC值呈反比，ADC值越大，細胞密度越低，且良性結節(jié)細胞密度高，細胞外間隙較大[5]。研究中DWI中采用的序列為SS-SE-EPI，在不施加擴散敏感梯度時，該序列可對信號的變化進行有效甄別[15]；且兩種技術相結合有助于在一定程度上避免運動偽影，凍結部分組織生理運動，縮短成像時間，提高采集速度，進而可減少因相關生理活動干擾所造成的ADC值上升[16]。此外，本研究中利用呼吸門控裝置利于對呼吸運動偽影產(chǎn)生抑制作用，增強參數(shù)測量準確性，保障圖像質量。研究結果發(fā)現(xiàn)，b=500 s/mm2時，惡性ADC值較良性低，故選擇該b值對應的ADC平均值為臨界值，其診斷孤立性富血供肺結節(jié)的敏感性、特異性、準確度分別為69.64%、85.29%、75.56%。

DCE-MRI是指將對比劑注射于肘靜脈后對器官或組織進行連續(xù)信息采集，得到一系列T1加權像，分析腫塊組織微循環(huán)的時間或空間不均衡性的技術，其可獲得半定量及定量參數(shù)，具有良好的空間分辨率及時間分辨率[17]。研究中DCE-MRI采用的序列為THRIVE，具有以下幾點優(yōu)勢：(1)擁有較高的空間分辨力、較薄的掃描層面，可實施等像素的容積采集，可促使顯示小病灶[18]；(2)采集速度較快，且運動偽影少，可于20 s內采集100層；(3)常用于肺臟灌注掃描及增強掃描，并可與肺部MRA同時進行[19]；(4)可進行容積重建、多平面重建等諸多后處理重建[20]。針對于孤立性富血供肺結節(jié)良惡性鑒別而言，磁共振平掃診斷意義不大，而DCE-MRI可顯示病變組織的血供特點[21]。本研究結果顯示，惡性結節(jié)均呈均勻強化，且強化強烈；良性結節(jié)強化明顯，但呈不均勻強化，且強化斜率較低；故表明惡性結節(jié)的血供較差，結節(jié)細胞密度較高。將DCE-MRI、DWI聯(lián)合檢查，其診斷特異性為100.00%、陽性預測值為100.00%，均較單獨檢查高，故二者聯(lián)合檢查可提高孤立性富血供肺結節(jié)良惡性鑒別的準確性。

綜上所述，DCE-MRI聯(lián)合DWI在孤立性富血供肺結節(jié)良惡性鑒別中具有較高應用價值，可明確區(qū)分疾病良惡性結節(jié)，減少漏診、誤診發(fā)生，值得推廣。

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