郭勇 董家豪 時大雨

臨床上肺癌發(fā)生率不斷增高，對人們身體健康及生命安全具有嚴(yán)重影響，因而選擇科學(xué)合理的方法對該疾病進(jìn)行治療十分重要。目前，單孔或單操作孔胸腔鏡手術(shù)在肺癌治療中應(yīng)用越來越廣泛，且發(fā)揮著十分明顯的優(yōu)勢及重要作用。本文主要選擇曾在我院接受治療的80例肺癌患者，分別以傳統(tǒng)手術(shù)方法與單操作孔胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，以探討單操作孔胸胸腔鏡的臨床效果，為今后更好應(yīng)用該方法進(jìn)行治療提供更好的理論依據(jù)及理論支持，從而使肺癌臨床治療更加微創(chuàng)及有效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年3月—2017年9月，本院收治80例早期非小細(xì)胞肺癌患者，均經(jīng)病理證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌。按照隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行分組，分為研究組和對照組，其中研究組采用單操作孔胸腔鏡手術(shù)（40例），對照組采用三孔胸腔鏡手術(shù)（40例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤局限于一個肺葉內(nèi)，直徑≤5 cm，手術(shù)原則只需行單個肺葉切除。（2）胸部CT 估計胸腔內(nèi)粘連不嚴(yán)重。（3）彩超、CT或PET-CT檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（4）術(shù)前未進(jìn)行放化療，影像學(xué)資料提示無肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。兩組患者在性別、年齡、病情方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有對比性。

1.2 手術(shù)方法

患者均進(jìn)行雙腔氣管插管，麻醉方式為靜脈復(fù)合麻醉，患者取健側(cè)臥位，側(cè)臥位時，腰橋升高，以使肋間隙增寬，方便操作。單肺通氣[1]。觀察孔選擇于患側(cè)的腋中后線第7肋或第8肋間做1.5 cm長的切口，并常規(guī)探查胸腔。（1）研究組：操作孔選擇在患側(cè)腋前線和鎖骨中線之間第4肋間或第5肋間，做長約3～4 cm切口。（2）對照組：操作孔選取腋中線至腋前線間第4或第5肋間，做長約3～4 cm切口，在腋后線第7或第8肋間長約2 cm作為副操作孔。兩組均先進(jìn)行肺葉切除，再進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。術(shù)前無病理診斷的病例，先予以病灶在內(nèi)的肺組織楔形切除，并送快速病理。手術(shù)順序?yàn)椋菏紫忍讲樾厍粌?nèi)基本情況，胸腔內(nèi)有無粘連，查看病變的位置，葉裂的發(fā)育情況，肺門區(qū)淋巴結(jié)或病灶于肺門血管的關(guān)系。若肺間裂發(fā)育好，則游離肺葉間裂后，游離切斷肺靜脈，再處理肺動脈，然后游離切斷支氣管。若肺裂發(fā)育不完全，可兩種方法左肺葉切除，第一種可制造出人工肺裂，即使用電鉤或超聲刀切開肺組織或隧道式用鏡下切割縫合器予以斷開肺裂，然后再處理靜脈、動脈及支氣管。第二種用單向式處理方法[2-3]。單方向的順序是下葉由下往上的序列，即處理下肺靜脈、氣管、下葉肺動脈。上葉由前往后的序列，即左上葉由上葉肺靜脈、上葉支氣管、上葉各動脈分支。右上葉由上葉肺靜脈、上葉動脈各分支、上葉支氣管。分離右上肺靜脈時，分離鉗宜貼近上肺靜脈后壁，過深宜損傷后面的肺動脈。在處理右下葉背段動脈時注意中葉動脈，因其平面位置較近。結(jié)扎背段動脈時，遇到2支時，警惕是否為上葉后升支動脈。左上肺動脈解剖變異較多，其第一分支為尖前段動脈，粗而短，且與左肺動脈呈直角，不適當(dāng)牽拉，會自根部撕裂引起出血。用電鉤或超聲刀打開縱隔胸膜，常規(guī)清掃縱隔淋巴結(jié)，左側(cè)清掃2、4、5、6、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)。右側(cè)清掃2、3、4、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)。清掃淋巴結(jié)避免損傷血管及神經(jīng)，以及預(yù)防淋巴管瘺而導(dǎo)致乳糜胸，對肺葉及組織進(jìn)行正確牽拉，可對清掃組織進(jìn)行結(jié)扎后再離斷，常用鈦夾夾閉組織，如果淋巴管細(xì)，也可使用電鉤或超聲刀斷離。術(shù)后胸腔引流管放置情況：上葉肺切除置26F硅膠引流管一枚及豬尾管一枚。下葉切除術(shù)后，只置一枚26F硅膠引流管[4-6]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中總出血量、術(shù)后總引流量、術(shù)后引流時間和術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對于兩組的觀察內(nèi)容如手術(shù)總時間、術(shù)后總引流量等資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，其比較采用雙樣本t檢驗(yàn)。兩組性別、病變部位、病理類型、TNM分期等的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共行手術(shù)例數(shù)80例。按手術(shù)部位劃分如下：其中研究組中左肺上葉切除術(shù)者10例，左下肺葉切除術(shù)者9例，右上肺葉切除術(shù)者8例，右肺中葉切除術(shù)者1例，右肺下葉切除術(shù)者9例，右肺中下葉切除術(shù)者1例，右肺中上葉切除術(shù)者1例。其中對照組中左肺上葉切除術(shù)者9例，左下肺葉切除術(shù)者9例，右上肺葉切除術(shù)者9例，右肺中葉切除術(shù)者1例，右肺下葉切除術(shù)者10例，右肺中下葉切除術(shù)者1例，右肺中上葉切除術(shù)者1例。按性別和年齡劃分如下：其中研究組男性21例，女性19例，年齡41～75歲。對照組男性23例，女性17例，年齡42～74歲。按術(shù)后病理劃分：其中研究組鱗狀細(xì)胞癌12例，腺癌26例，腺鱗癌2例。對照組鱗狀細(xì)胞癌13例，腺癌25例，腺鱗癌2例。按TNM分期劃分：其中研究組Ⅰ期者24例，Ⅱ期者8例，Ⅲ期者8例。其中對照組Ⅰ期者23例，Ⅱ期者9例，Ⅲ期者8例。從年齡、病變部位、病理類型、TNM分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組術(shù)后置管時間、術(shù)后住院時間對比

手術(shù)時間：研究組（130.2±32.5）min，對照組（128.9±31.2） min 。術(shù)中出血量：研究組（180±51） ml，對照組（182±49） ml。 術(shù)后引流量：研究組（410±78） ml，對照組（405±81） ml。 術(shù)后并發(fā)癥：研究組3例（7.5% ），對照組3例（7.5%）。其中，研究組術(shù)后并發(fā)快速房顫1例，肺葉不張1例，肺部感染1例。對照組術(shù)后并發(fā)肺不張1例，肺部感染2例。兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組術(shù)后置管時間、術(shù)后住院時間對比：研究組分別為（4.1±1.5）d、（7.3±1.4）d，對照組分別為（5.8±2.2）d、（10.1±2.1）d。研究組明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

全胸腔鏡肺葉切除的手術(shù)方法安全、可行，已成為肺癌等疾病的主要手術(shù)方式，一般情況下，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)多采用3個切口，即胸腔鏡孔、主操作孔和副操作孔。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及總結(jié)，手術(shù)方式逐步加以改進(jìn)。由3孔逐步改進(jìn)為2孔，甚至可采取單孔操作能順利完成[7-9]。劉永靖等人曾對單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)行研究，在研究中設(shè)置研究組與對照組，對照組中以傳統(tǒng)手術(shù)方法進(jìn)行治療，研究組患者以單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)進(jìn)行治療，其結(jié)果顯示觀察組中得到的臨床效果與對照組相比明顯較優(yōu)秀，臨床效果較理想，手術(shù)時間較短，并且手術(shù)后恢復(fù)比較快。單操作孔胸腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，更加美觀，術(shù)后恢復(fù)快[10-13]。本文與他人研究相比結(jié)果相似，雖然存在細(xì)微差異，可能是由于操作人員不同影響，對研究結(jié)果并不會產(chǎn)生影響，而本文更注重手術(shù)中對患者的分型及手術(shù)操作，因而臨床效果相對更理想。但應(yīng)該注意的一點(diǎn)是盡管其操作有其獨(dú)特性，技術(shù)要求相對較高，但隨著臨床醫(yī)師不斷探索及熟練操作，此手術(shù)方式會逐步增多及推廣應(yīng)用。

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