李 云，施慧仙

（楚雄彝族自治州第二人民醫(yī)院，云南楚雄 675000）

1 病例與資料

男性，38歲，福建人。1月前，患者到當?shù)蒯t(yī)院體檢復(fù)查，行CT示：左腎占位，無肉眼血尿，無疼痛，無尿頻尿急，遂住院治療。多次行泌尿系CT提示：左腎占位，但性質(zhì)不明。入院4 d后出現(xiàn)發(fā)熱，給予抗HAART（高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療），脾多肽增強免疫力，SMZ-CO、克林霉素抗弓形蟲感染，更昔洛韋抗病毒治療，甘露醇脫水降顱壓。后出現(xiàn)皮疹及帶狀皰疹，癥狀緩解?，F(xiàn)患者為求進一步診治，遂到上海市公共衛(wèi)生臨床中心就診，門診以“1.左腎占位；2.AIDS”收入艾滋病科。2002年發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性，否認結(jié)核病史，否認傷寒史，否認血吸蟲病史。體格檢查：雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，恥骨上區(qū)無充盈。

外院檢查：福州傳染病醫(yī)院CT掃描，左腎占位，MT可能性大。

2 結(jié)果

2.1 CD4絕對值 99 cell∕μL低于410～1 590 cell∕μL正常值標準。

2.2 血液生化指標 CA125 16.49＜35.00 U∕mL正常值標準；CA15-3 15.18＜25.00 U∕mL 正常值指標；CA19-95.23＜39.00 U∕mL正常值指標；甲胎蛋白1.50＜7.00 ng∕mL正常值指標；癌胚抗原 2.35＜5.20 ng∕mL正常值。

2.3 實驗室檢查

2.3.1 尿液 真菌涂片：陰性；一般細菌涂片：無；抗酸染色抗酸桿菌涂片：陰性。

2.3.2 腦脊液 隱球菌涂片：無；抗梅毒螺旋體抗體：0.02＜1 S∕CO正常值標準；一般細菌涂片：無；甲苯胺紅不加熱試驗：陰性；抗酸染色抗酸桿菌涂片：陰性；隱球菌乳膠凝集試驗快速檢測：陰性。

2.4 影像學(xué)表現(xiàn)—CT CT影像學(xué)表現(xiàn)，見圖1～4。

圖1 CT腹部平掃

圖2 CT腹部增強動脈期

圖3 CT腹部增強靜脈期

圖4 CT腹部增強延遲期

治療后復(fù)查，CT腹部平掃，病灶縮小。

2.5 穿刺結(jié)果及手術(shù)記錄 病理：腎臟穿刺術(shù)，術(shù)后病理診斷“曲霉菌感染”。見圖5。

圖5 HE染色鏡檢——曲霉菌

抗真菌感染治療后復(fù)查，CT腹部平掃，病灶縮小。見圖6。

圖6 CT腹部平掃病灶縮小

2.6 腎臟曲霉菌性感染 關(guān)于腎臟曲霉菌性感染的影像學(xué)表現(xiàn)，至今鮮見文獻報道。病理學(xué)基礎(chǔ)——由于曲霉菌在血中繁殖形成團塊堵塞小動脈，造成腎組織梗塞壞死、化膿并形成膿腔。早期改變主要為炎癥細胞浸潤，腎實質(zhì)腫脹及壞死，膿腔周圍充血水腫和白細胞浸潤，當膿液中的纖維蛋白形成網(wǎng)狀支架時，可形成局限性病灶，最終形成以肉芽組織增生為主的膿腫壁。CT檢查可以反映曲霉菌性腎的病理改變，直接顯示病變的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、膿腫是否液化，以及腎竇及腎周受累情況等，具有一定的特征性。

2.7 腎臟曲霉菌感染影像學(xué)表現(xiàn) 單側(cè)或雙側(cè)腎體積增大，多發(fā)或單發(fā)病灶，呈類圓形或片狀，密度不均。平掃邊界與腎實質(zhì)常分界不清，增強掃描病灶總體強化程度較周圍正常腎實質(zhì)密度低。強化特點具有一定特異性：膿腫壁厚薄不均并中等程度延遲強化，內(nèi)壁呈“蟲蝕狀”改變，灶內(nèi)見延時強化“分隔狀”影及中心無強化“蜂窩狀”壞死灶，病灶可累及鄰近腎盞、皮髓質(zhì)，伴有腎周脂肪間隙炎性滲出，甚至與鄰近腰大肌、后腹膜緊密粘連，部分腹膜后可見淋巴結(jié)腫大。

3 討論

3.1 腎癌 腎曲霉菌感染可累及腎包膜及腎周圍組織，這一點在影像學(xué)上易誤診為腎癌。腎癌常單發(fā)，增強掃描強化程度高于同層腎臟實質(zhì)。見圖7。

3.2 囊性腎癌 囊壁厚薄不均，壁結(jié)節(jié)及囊內(nèi)分隔的出現(xiàn)，且均有明顯強化，囊性腎癌與鄰近腎實質(zhì)分界不清，囊內(nèi)CT值較高等是鑒別診斷的重要依據(jù)。見圖8。

圖7 CT腹部增強腎癌影像

3.3 結(jié)核性腎膿腫 結(jié)核性空洞多為腎乳頭旁或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)多個形態(tài)、大小不一的囊腔，呈膨脹改變，為病變的囊腔或擴張的腎盂、腎盞，壁薄且強化與腎實質(zhì)一致，多累及全腎或一極結(jié)核性膿腫多累及腎盂、輸尿管致管壁增厚或伴積水擴張。見圖9。

3.4 腎膿腫 腎膿腫多單發(fā)于腎的一側(cè)，致局部腎輪廓膨隆，平掃呈類圓形較低密度，增強后可見呈環(huán)狀的空洞厚壁，周圍有較低密度的炎性水腫帶與腎實質(zhì)分界清晰，腎輪廓常外凸，腎周筋膜增厚及腎旁間隙受累程度較明顯。

圖9 CT腹部增強結(jié)核性腎膿腫

曲霉菌是真菌感染中最常見的一種，及時、準確影像診斷曲霉菌感染仍是一項極大的挑戰(zhàn)，感染類型與機體免疫狀態(tài)有關(guān)。不同類型曲霉菌病CT表現(xiàn)有差異：典型表現(xiàn)者，能夠作出準確診斷；不典型者，需要結(jié)合臨床、微生物檢查，甚至靠病理確診。

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