徐樹(shù)東,賀江波

(中國(guó)人民解放軍第四七四醫(yī)院心內(nèi)科,烏魯木齊 830013)

冠心病(CHD)是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，也是引起老年人死亡的常見(jiàn)病因。目前臨床上將冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)作為診斷CHD和評(píng)估病變程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法屬于有創(chuàng)操作，檢測(cè)費(fèi)用高昂，在普通人群體檢中難以普及，患者僅在出現(xiàn)嚴(yán)重不適癥狀時(shí)才考慮接受冠狀動(dòng)脈造影。尋找一種無(wú)創(chuàng)或創(chuàng)傷小、檢查操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉的CHD診斷方法是目前臨床研究的熱點(diǎn)[1]。大量研究已經(jīng)證實(shí)，動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)和功能的改變與CHD患者發(fā)病和死亡密切相關(guān)，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成使血管僵硬度增加[1-2]。血管內(nèi)彈性成分比例下降導(dǎo)致動(dòng)脈管壁增厚，血管內(nèi)-中膜厚度增加[2]。本研究探討動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)(AASI)、頸總動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)、斑塊指數(shù)(Crouse積分)及血清選擇素水平在CHD患者中的變化及其臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院確診的CHD患者173例作為CHD組，另選取同期健康對(duì)象60例作為對(duì)照組。CHD組男98例,女75例;年齡44～83歲，平均(64.8±13.9)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.4±1.8)kg/m2；其中穩(wěn)定型心絞痛(SAP)患者59例,不穩(wěn)定型心絞痛(UAP組)患者63例,急性心肌梗死(AMI)51例；單支病變患者41例,雙支病變患者84例,三支病變患者48例;吸煙59例。對(duì)照組男33例,女27例;年齡46～78歲，平均(62.9±12.3)歲； BMI(23.1±1.8 )kg/m2;吸煙18例。兩組研究對(duì)象的年齡、性別、BMI、吸煙情況等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)CHD患者的診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)《缺血性心臟病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者均經(jīng)心電圖、冠狀動(dòng)脈造影或血管內(nèi)超聲檢測(cè)至少1支冠狀動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)50%；(3)研究對(duì)象自愿參與本次研究。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并全身急慢性感染性疾?。?2)有重大創(chuàng)傷；(3)嚴(yán)重肝腎功能不全；(4)合并甲狀腺功能障礙；(5)合并心瓣膜病、心肌??；(6)合并風(fēng)濕性疾病、結(jié)締組織疾病、免疫性疾病。

1.3檢測(cè)方法

1.3.1AASI檢查及計(jì)算方法 采用Space Labs 90207無(wú)創(chuàng)攜帶式袖帶血壓監(jiān)測(cè)儀測(cè)量患者左上肢動(dòng)脈壓力24 h。白天(6:00-22:00)間隔20 min自動(dòng)測(cè)壓，夜間(22:00-6:00)間隔30 min自動(dòng)測(cè)壓，不限制活動(dòng)。24 h后卸機(jī)分析。如果測(cè)量失敗，3 min后自動(dòng)再次測(cè)1次血壓。如再次失敗，此次數(shù)據(jù)缺失。24 h血壓有效讀數(shù)大于85%為合格。利用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，以舒張壓(DBP)為縱坐標(biāo)，收縮壓(SBP) 為橫坐標(biāo)，繪制全天、白天和夜間DBP、SBP散點(diǎn)圖，計(jì)算DBP對(duì)SBP的回歸斜率。AASI=1-收縮壓與舒張壓直線回歸的斜率，數(shù)值在0～1，越接近1表示動(dòng)脈順應(yīng)性越小。

1.3.2IMT測(cè)定方法 采用PHILIPS-2540A型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～10.0 MHz，于冠狀動(dòng)脈造影前行頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查。受試者取仰臥位，休息5 min后檢查。檢查時(shí)頭部偏向非檢查側(cè)，將超聲探頭置于鎖骨上窩處，自頸總動(dòng)脈起始部起進(jìn)行縱向探查，依次觀察頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處,觀察動(dòng)脈內(nèi)膜是否光滑、有無(wú)增厚、斑塊情況。測(cè)量頸總動(dòng)脈起始部1 cm處、頸總動(dòng)脈分叉前1 cm處動(dòng)脈后壁內(nèi)、中膜厚度。檢查時(shí)注意勿加壓，防止產(chǎn)生人為狹窄。左、右頸動(dòng)脈各測(cè)量3次取平均值。

1.3.3血清選擇素測(cè)定方法 抽取患者清晨空腹靜脈血4 mL，以3 500 r/min離心5 min,取上清液置于-80 ℃冰箱中保存待測(cè)。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢查，試劑盒為美國(guó)P&D公司產(chǎn)品，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)要求操作。

1.3.4Crouse積分、Gensini評(píng)分測(cè)定 當(dāng)彩色多普勒超聲測(cè)定IMT≥1.2 mm時(shí)，定義為斑塊形成，將各個(gè)斑塊(雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈)的最大厚度相加，不分析每一個(gè)斑塊長(zhǎng)度，雙側(cè)斑塊積分之和為斑塊總積分。冠狀動(dòng)脈評(píng)分采用Gensini法進(jìn)行評(píng)分:(1)根據(jù)狹窄程度評(píng)分,狹窄程度<25%記為1分，25%～49%記為2分，>49%～74%記為4分，>74%～90%記為8分，>90%～<100%記為16分，100%記為32分；(2)根據(jù)病變部位,左主干5.0分，左前降支或回旋支2.5分，左前降支中段1.5分，左前降支遠(yuǎn)段1.0分，左回旋支中、遠(yuǎn)段1.0分，右冠狀動(dòng)脈1.0分，小分支0.5分。兩類積分求和，即為總分。

2 結(jié) 果

2.1兩組研究對(duì)象AASI、IMT、Crouse積分、血清選擇素水平比較 見(jiàn)表1。CHD組患者AASI、IMT、Crouse積分、血清選擇素水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組研究對(duì)象AASI、IMT、Crouse積分、血清選擇素水平比較

2.2不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)CHD患者AASI、IMT、Crouse積分、血清選擇素水平比較 見(jiàn)表2。隨著冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的增加，CHD患者AASI、IMT、Crouse積分、血清選擇素水平逐漸增高，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)CHD患者AASI、IMT、Crouse積分、血清選擇素水平比較

注：與單支病變組比較，*P<0.05；與雙支病變組比較，#P<0.05

表3 CHD患者不同亞組AASI、IMT、Crouse積分、血清選擇素水平比較

注：與SAP組比較，*P<0.05；與UAP組比較，#P<0.05

2.3CHD患者不同亞組AASI、IMT、Crouse積分、血清選擇素水平比較 見(jiàn)表3。SAP組、UAP組患者IMT、Crouse積分均明顯低于AMI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SAP組、UAP組及AMI組患者AASI、血清選擇素水平呈逐漸升高趨勢(shì)，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4CHD患者AASI、IMT、Crouse積分、血清選擇素與Gensini評(píng)分的相關(guān)性分析 CHD患者AASI(r=0.592，P<0.001)、IMT(r=0.617，P<0.001)、Crouse積分(r=0.558，P<0.001)、血清選擇素(r=0.417，P=0.002)與Gensini評(píng)分均呈明顯正相關(guān)(P<0.05)。

3 討 論

CHD是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，已有研究認(rèn)為其與年齡、吸煙、高血壓、糖脂代謝異常、遺傳基因等諸多因素有關(guān)[3]。CHD早期一般無(wú)特異性癥狀，往往并不能引起重視，一旦發(fā)生心絞痛、心肌梗死等將嚴(yán)重威脅生命安全。在急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)生確診為CHD，早期給予積極預(yù)防和治療，對(duì)患者預(yù)后有益[4]。目前冠狀動(dòng)脈造影是臨床診斷CHD的金標(biāo)準(zhǔn)，但是冠狀動(dòng)脈造影需要進(jìn)行動(dòng)脈穿刺，并注入造影劑，屬于有創(chuàng)操作，對(duì)伴有腎功能障礙患者不適合[5]。同時(shí)對(duì)設(shè)備條件要求高，檢查費(fèi)用高昂，很難在臨床上尤其是基層醫(yī)院廣泛普及，也不利于動(dòng)態(tài)觀察病情變化[6]。尋找一種經(jīng)濟(jì)、安全、操作簡(jiǎn)便的方法來(lái)評(píng)估CHD病情將一直是臨床工作中的研究重點(diǎn)。

AASI是通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓來(lái)反映動(dòng)脈硬化程度的新指標(biāo)，反映人體日常血壓變化的綜合情況[7]。外周動(dòng)脈硬化可使動(dòng)脈SBP上升幅度超過(guò)DBP或SBP上升、DBP下降。AASI的升高反映動(dòng)脈血管硬化的病變存在，該方法無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便[8]。本研究對(duì)CHD患者和健康人群進(jìn)行24 h血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)CHD組患者AASI明顯高于對(duì)照組。本研究還對(duì)不同病變程度的CHD患者進(jìn)行比較，隨著冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的增加，CHD患者AASI逐漸增高，SAP組、UAP組及AMI組患者AASI水平呈逐漸升高趨勢(shì)。

CHD的病理改變?yōu)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化，其病理過(guò)程分為3個(gè)階段，第1階段為血管內(nèi)皮功能受損，第2階段為血管內(nèi)膜增厚，第3階段為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成[9]。其中血管內(nèi)皮功能受損、內(nèi)膜增厚階段為動(dòng)脈粥樣硬化的早期階段，在這一階段進(jìn)行干預(yù)有助于CHD的防治[10]。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生首先累及血管內(nèi)膜，IMT是動(dòng)脈壁內(nèi)膜和中膜厚度之和，IMT增厚是動(dòng)脈粥樣硬化形成的早期標(biāo)志[11]。采用彩色多普勒超聲測(cè)量IMT可量化動(dòng)脈粥樣硬化的程度。頸動(dòng)脈解剖部位固定、解剖標(biāo)志清楚、位置表淺，易于探頭辨認(rèn)和測(cè)量[12]。通過(guò)觀察動(dòng)脈血管形態(tài)學(xué)改變，間接反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的損傷程度[13]。本研究對(duì)CHD患者和健康人群進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，CHD組患者IMT、Crouse積分均明顯高于對(duì)照組。本研究還對(duì)不同病變程度的CHD患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，隨著冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的增加，CHD患者IMT、Crouse積分逐漸增高，SAP組、UAP組患者IMT、Crouse積分明顯著低于AMI組。三支病變CHD、AMI患者應(yīng)作為高危人群進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

CHD患者血小板活化后，血小板膜表面的P選擇素和糖蛋白表達(dá)增加，血小板通過(guò)P選擇素和白細(xì)胞表面的糖蛋白結(jié)合形成聚集體，發(fā)揮促炎效果[14]。血清中P選擇素水平是反映血小板活化的特征性標(biāo)志，可促進(jìn)血小板與內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化的病變過(guò)程[15]。本研究CHD組患者血清選擇素水平明顯高于對(duì)照組，隨著冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)增加，CHD患者血清選擇素水平逐漸增高，SAP組、UAP組及AMI組患者血清選擇素水平呈逐漸升高趨勢(shì)。相關(guān)性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CHD患者AASI、IMT、Crouse積分、血清選擇素與Gensini評(píng)分均呈明顯正相關(guān)。

綜上所述，AASI、IMT、Crouse積分、血清選擇素水平變化能夠反映CHD患者的冠狀動(dòng)脈病變程度。

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