陳素萍，杜寶靜，滑麗芳，張 京

(河北省邯鄲市婦幼保健院兒科 056001)

小兒腹瀉是臨床常見病，有報(bào)道顯示約80%的成人小兒時(shí)期有過腹瀉病史，在欠發(fā)達(dá)國家，腹瀉是小兒死亡的病因之一，僅次于小兒肺炎[1]。小兒腹瀉多見于感染性腹瀉，其中輪狀病毒感染占比相對(duì)較高[2]。鋅是維持腸道黏膜功能的重要微量元素，與免疫功能失調(diào)關(guān)系密切，可能與腹瀉有關(guān)。肌酸激酶同工酶(CK-MB)是心肌損傷的重要標(biāo)志物，小兒腹瀉容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂等一系列病理改變，加之小兒心肺功能不健全，腹瀉容易造成小兒心肌損傷，導(dǎo)致CK-MB水平升高。分析小兒腹瀉與鋅、CK-MB水平分布特點(diǎn)，對(duì)于小兒腹瀉的防治、心肌損傷的預(yù)防有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年6月本院住院腹瀉患兒作為研究對(duì)象。入選腹瀉患兒437例，按照大便細(xì)菌培養(yǎng)、輪狀病毒檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分組，其中大便細(xì)菌培養(yǎng)為單純菌群失調(diào)未檢出病原菌感染241例，納入菌群紊亂組，男119例，女122例，年齡2.4～5.0歲，平均(3.1±0.7)歲；其他病毒或病原菌感染性腹瀉45例納入非輪狀病毒感染組，男23例，女22例，年齡2.7～5.0歲，平均(3.3±0.6)歲；檢出輪狀病毒感染151例納入輪狀病毒組，其中男79例，女72例，年齡2～6歲，平均(2.9±0.7)歲。另選取單純因外傷(如燙傷)入門診處理的小兒50例納入對(duì)照組，男25例，女25例，年齡2.5～4.0歲，平均(3.2±0.7)歲。腹瀉患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)懷疑為感染性腹瀉、社區(qū)獲得性腹瀉[1]；(2)病程短于1周，尚未應(yīng)用微生態(tài)制劑、抗病毒藥物等可能影響檢驗(yàn)結(jié)果的藥物；(3)初診；(4)未合并其他可能導(dǎo)致CK-MB水平升高的疾病，如病毒性心肌炎；(5)未合并其他類型的感染；(6)未合并先天性代謝疾病等；(7)年齡2～5歲；(8)家屬知情同意并簽署知情同意書。腹瀉患兒排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕參與本研究者；(2)已接受過相關(guān)治療，可能導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果變化；(3)接受過補(bǔ)鋅治療。對(duì)照組研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)否認(rèn)先天缺陷疾病、近3個(gè)月腹瀉、反復(fù)呼吸道感染病史及藥物補(bǔ)鋅；(2)心電圖、心臟超聲檢查正常；(3)家屬知情同意并簽署知情同意書。4組研究對(duì)象的年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2菌群紊亂診斷標(biāo)準(zhǔn) 油鏡直接觀察涂片5個(gè)視野，計(jì)算細(xì)菌總數(shù)，參照《腸道菌群糞便涂片檢查圖譜》，革蘭陰性桿菌為50.2%～77.0%，革蘭陽性球菌為2.0%～13.0%[3]。

1.3方法

1.3.1細(xì)菌培養(yǎng)與輪狀病毒檢測(cè) 腹瀉患兒在門診詳細(xì)了解病史、用藥史，懷疑為感染性腹瀉，達(dá)到納入標(biāo)準(zhǔn)后，采集糞便，當(dāng)日收集，治療前獲得，嚴(yán)格質(zhì)量控制，確認(rèn)無污染，4 ℃保存，分批送檢，先進(jìn)行涂片檢查，而后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，預(yù)處理，采用磷酸鹽緩沖液處理制備成懸液，-80 ℃冰箱保存。輪狀病毒檢測(cè)采用A群輪狀病毒膠體金診斷試劑盒(北京萬泰生物藥業(yè)，2109403)，參照試劑說明書操作，免疫層析雙抗體夾心法，在試劑條檢測(cè)區(qū)形成一條紅線，則可判斷為輪狀病毒感染，否則為陰性。細(xì)菌培養(yǎng)采用常規(guī)培養(yǎng)法，進(jìn)行肉眼、鏡檢結(jié)合細(xì)菌鑒定，判斷是否出現(xiàn)菌群紊亂。醫(yī)院同時(shí)對(duì)標(biāo)本懸液進(jìn)行星狀病毒/腺病毒等其他可能導(dǎo)致感染性病毒的檢測(cè)?？梢删溆觅|(zhì)譜儀進(jìn)行鑒定，分別接種克氏雙糖鐵瓊脂斜面，進(jìn)行病原菌特異的生化反應(yīng)鑒定，然后用腸桿菌細(xì)菌生化鑒定編碼系統(tǒng)(GYZ-11 E系統(tǒng))及弧菌科細(xì)菌生化鑒定編碼系統(tǒng)(第2代GYZ-9V 系統(tǒng))進(jìn)行生化鑒定，或直接用API 20E腸道菌鑒定系統(tǒng)(法國梅里埃)進(jìn)行鑒定。瓊脂、培養(yǎng)基、細(xì)菌生化編碼鑒定管為杭州天和微生物試劑有限公司生產(chǎn)。

1.3.2血清鋅監(jiān)測(cè) 采集40 μL末梢血或靜脈血40 μL，聚乙烯塑料管中送檢。采用原子吸收分光光度法檢查，包括火焰原子吸收分光光度法、電熱原子化分光光度法，兩種方法誤差精密度在99.99%以上。血清鋅參考范圍：0～1歲58.00～100.00 μmol/L,>1～2歲62.00～110.00 μmol/L,>2～3歲66.00～120.00 μmol/L,>3～4歲72.00～130.00 μmol/L，4歲以上76.50～170.00 μmol/L[1]。

1.3.3CK-MB CK-MB檢測(cè)試劑盒由美康生物科技有限公司生產(chǎn)，全自動(dòng)生化分析儀為日立7170A。CK-MB正常參考值范圍：0～37 U/L。

1.4觀察指標(biāo) 各組血清鋅、CK-MB水平，以及各組血清鋅、CK-MB異常率。

2 結(jié) 果

2.14組研究對(duì)象血清鋅與CK-MB水平比較 見表1。菌群紊亂組、非輪狀病毒感染組、輪狀病毒組血清鋅均低于對(duì)照組，血清CK-MB水平均高于對(duì)照組；菌群紊亂組血清CK-MB、血清鋅水平低于輪狀病毒組；非輪狀病毒感染組血清CK-MB水平高于菌群紊亂組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 4組研究對(duì)象血清鋅與CK-MB水平比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與菌群紊亂組比較，△P<0.05

2.24組研究對(duì)象血清鋅與CK-MB異常結(jié)果比較 見表2。菌群紊亂組、非輪狀病毒感染組、輪狀病毒組血清鋅異常率均高于對(duì)照組，菌群紊亂組血清CK-MB、血清鋅異常率低于輪狀病毒組，菌群紊亂組血清鋅異常率低于非輪狀病毒感染組和輪狀病毒組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非輪狀病毒感染組和輪狀病毒組血清鋅與CK-MB異常率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 4組研究對(duì)象血清鋅與CK-MB異常結(jié)果比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與菌群紊亂組比較，△P<0.05

3 討 論

本研究結(jié)果表明，對(duì)照組血清鋅水平高于非輪狀病毒感染組、菌群紊亂組和輪狀病毒組，3組血清鋅異常率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示腹瀉可能與血清鋅異常特別是偏低有關(guān)。菌群紊亂組血清鋅水平與異常率均低于輪狀病毒組，提示輪狀病毒感染可能與缺鋅關(guān)系更密切。鋅水平偏低與腹瀉關(guān)系密切，主要原因可能為：(1)鋅與小兒生長(zhǎng)發(fā)育、免疫功能關(guān)系密切。大量報(bào)道顯示，缺鋅與反復(fù)咳嗽等感染性疾病關(guān)系密切。鋅在兒童生長(zhǎng)發(fā)育過程中發(fā)揮重要作用，嬰兒在母體中的成長(zhǎng)與鋅是密不可分的，缺鋅與生長(zhǎng)發(fā)育遲緩有關(guān)，缺鋅可能導(dǎo)致免疫功能減退，出現(xiàn)腸道感染風(fēng)險(xiǎn)上升[3]。(2)鋅還是多種酶的輔基，與維生素D受體形成關(guān)系密切。間接影響患兒的免疫功能，鋅缺乏還與厭食癥有關(guān)，從而導(dǎo)致進(jìn)食減少，更容易引起胃腸道功能障礙、腸道黏膜屏障功能減退[4]。(3)腸道對(duì)鋅的吸收與代謝是人類維持鋅代謝平衡的重要途徑，腸黏膜功能與鋅水平關(guān)系密切。大量研究顯示，補(bǔ)鋅成為治療小兒腹瀉的重要療法[5]。動(dòng)物研究顯示，加鋅膳食纖維能改善燙傷休克大鼠腸道血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)黏膜屏障功能恢復(fù)[6]。缺鋅容易出現(xiàn)腸道菌群紊亂，動(dòng)物食物中添加鋅能夠減少腸道厭氧菌數(shù)量，補(bǔ)鋅能夠提高腸道黏膜屏障抗病能力；反之，缺鋅會(huì)增加腸道黏膜病變風(fēng)險(xiǎn)[7]。總而言之，缺鋅可直接或間接增加感染性腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)，感染性腹瀉反過來又會(huì)影響鋅的代謝和吸收，加重缺鋅。

本研究結(jié)果表明，對(duì)照組CK-MB水平低于非輪狀病毒感染組、菌群紊亂組和輪狀病毒組，菌群紊亂組血清CK-MB水平和其異常率低于輪狀病毒組，非輪狀病毒感染組高于菌群紊亂組血清CK-MB水平與異常率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹瀉特別是感染性腹瀉會(huì)導(dǎo)致患兒CK-MB水平升高，提示患兒的心臟負(fù)荷加重[7]?？赡茉蚴牵焊腥拘愿篂a的治療難度相對(duì)更大，同時(shí)腹瀉往往更嚴(yán)重，更容易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，同時(shí)，感染性腹瀉還可能引起病毒血癥而致代謝異常，在感染急性期，血液濃縮、循環(huán)障礙、酸中毒等都會(huì)導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重[8-9]。

需注意的是，本研究中血清鋅與CK-MB異常率比較，非輪狀病毒感染組與輪狀病毒組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與感染性腹瀉引起心肌損傷的機(jī)制存在一致性有關(guān)[10-11]。

今后需重視小兒特別是對(duì)于那些反復(fù)腹瀉的患兒進(jìn)行缺鋅癥篩查，重視補(bǔ)鋅。對(duì)于腹瀉急性期小兒需重視口服藥物快速補(bǔ)鋅。對(duì)腹瀉小兒需加強(qiáng)CK-MB水平監(jiān)測(cè)，做好感染性腹瀉心肌損害的防治[12-14]。血清鋅偏低可能是導(dǎo)致感染性腹瀉發(fā)生的重要原因，感染性腹瀉可能會(huì)導(dǎo)致CK-MB水平明顯上升。

[1]胡亞美．實(shí)用兒科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1321．

[2]胡亞美，江載芳．諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M]．8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：1321．

[3]駱婷婷，丁愛娟，郭紅梅.2009-2013年嬰幼兒腹瀉輪狀病毒抗原檢測(cè)分析[J].中國衛(wèi)生檢驗(yàn)，2015，25(11):1834-1836.

[4]張秀榮，狳智民．公共衛(wèi)生案例教程[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：1-23．

[5]李霞，吳嘉嬰，周小建．王氏保赤丸聯(lián)合微生態(tài)及鋅制劑治療對(duì)小兒遷延性腹瀉血清及結(jié)腸灌洗液相關(guān)指標(biāo)的影響[J]．臨床合理用藥雜志，2017，12(6)：350-351．

[6]賀瑞新，張紅梅，趙春香，等．加鋅膳食纖維對(duì)燙傷休克大鼠腸道血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]．中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19(4)：575-578．

[7]黎明春．低滲口服補(bǔ)液鹽治療小兒輪狀病毒性腸炎療效觀察[J]．中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30(20)：52．

[8]吳蕾．雙歧桿菌活菌聯(lián)合蒙脫石治療小兒腹瀉的Meta分析[J]．湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014，11(1)：93-96．

[9]楊艷艷，趙瓊，廖瓊，等．腸道菌群與小兒腹瀉的中醫(yī)藥治療進(jìn)展[J]．成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，37(1)：111-113．

[10]柳樹英，楊志華，原睿，等．微生態(tài)制劑與腸道菌群平衡觀在小兒腹瀉中的應(yīng)用[J]．西部中醫(yī)藥，2014，11(12)：94-95．

[11]李琨，張彩鳳，夏永華，等．微生態(tài)制劑對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的治療效果及作用機(jī)制研究[J]．中華胃腸外科雜志，2013，16(4)：336-339．

[12]柳樹英，楊志華，原睿，等．基于“脾胃學(xué)說”探討微生態(tài)制劑在小兒腹瀉中的應(yīng)用[J]．西部中醫(yī)藥，2015，28(9)：134-136．

[13]楊彩蘭，徐小紅，譚夢(mèng)婷．小兒輪狀病毒感染導(dǎo)致血清心肌酶CK、CK-MB增高探討[J]．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10(15)：14-15．

[14]艾亮，徐艷杰，謝歡．血清肌鈣蛋白T聯(lián)合心肌酶檢測(cè)對(duì)兒童輪狀病毒感染腹瀉所致心肌損傷的意義[J]．國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，37(8)：1134-1136．