毛 煒，賴永才，劉 滔，楊玉婷

(四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 641400)

微生物檢驗(yàn)是臨床治療及防治感染的重要組成部分，隨著微生物檢驗(yàn)技術(shù)的不斷發(fā)展，檢驗(yàn)科工作人員綜合能力日益提高，進(jìn)一步提升了實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部的質(zhì)量保證。為實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，必須實(shí)施全面質(zhì)量保證，包括檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中、檢驗(yàn)后。工作中發(fā)現(xiàn)，目前臨床上還存在大量檢驗(yàn)前微生物不合格標(biāo)本，降低了檢測(cè)結(jié)果的質(zhì)量和時(shí)效性，對(duì)臨床疾病的診療造成直接影響[1]。所以，研究檢驗(yàn)前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本不合格原因并進(jìn)行質(zhì)量控制具有重要的意義。本研究分析本院486例微生物不合格標(biāo)本的原因，并對(duì)標(biāo)本進(jìn)行質(zhì)量控制措施分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1標(biāo)本來源 選取本院臨床科室2016年7月至2017年7月送檢的29 653例微生物檢驗(yàn)標(biāo)本，標(biāo)本類型主要有血液、痰液、糞便、尿液、無菌體液與分泌物等，所有標(biāo)本來自檢驗(yàn)科收集的門診與住院患者標(biāo)本。

1.2標(biāo)本采集不可接受標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)微生物標(biāo)本臨床采集質(zhì)量控制措施[2]。將不可接受標(biāo)本種類分為：(1)痰液，大于10個(gè)鱗狀細(xì)胞/低倍鏡視野。(2)氣管內(nèi)吸痰，大于10個(gè)鱗狀細(xì)胞/低倍鏡視野及20個(gè)油鏡視野沒有發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。(3)支氣管灌洗液，鱗狀細(xì)胞大于1%總細(xì)胞數(shù)。(4)尿液，鱗狀細(xì)胞大于“+++”及涂片革蘭染色鏡檢發(fā)現(xiàn)3種以上細(xì)菌。(5)表皮創(chuàng)口，鱗狀細(xì)胞大于“++”，無多形核白細(xì)胞。

1.3檢測(cè)方法 由專業(yè)檢驗(yàn)人員依照流程與規(guī)范進(jìn)行標(biāo)本核查，對(duì)標(biāo)本采集時(shí)間、外觀、檢測(cè)與復(fù)查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，按照《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第4版)》及實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作程序?qū)Σ缓细駱?biāo)本做記錄并進(jìn)行原因分析。將原因分析上交職能部門，質(zhì)量控制部門根據(jù)檢驗(yàn)科發(fā)放的檢驗(yàn)手冊(cè)對(duì)科室進(jìn)行相應(yīng)考核，督促持續(xù)改進(jìn)。

2 結(jié) 果

2.1不合格標(biāo)本發(fā)生率 29 653例標(biāo)本中不合格標(biāo)本486例，不合格率為1.64%，其中痰標(biāo)本282例，占58.02%，尿標(biāo)本99例，占20.37%，血標(biāo)本50例，占10.29%，分泌物標(biāo)本37例，占7.61%，糞便標(biāo)本12例，占2.47%，無菌體液標(biāo)本6例，占1.23%。職能部門進(jìn)行干預(yù)后2個(gè)月，共送檢標(biāo)本6 150例，不合格標(biāo)本共55例(0.9%)，其中痰標(biāo)本37例，占67.27%，尿標(biāo)本10例，占18.18%，分泌物標(biāo)本7例，占12.73%，糞便標(biāo)本1例，占1.82%。不合格標(biāo)本比例明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2不合格標(biāo)本原因 見表1。486例不合格標(biāo)本統(tǒng)計(jì)出6種不同的標(biāo)本類型，導(dǎo)致不合格的原因各有不同，主要原因有非標(biāo)準(zhǔn)痰、標(biāo)本污染、采集時(shí)間差錯(cuò)、未及時(shí)送檢等。其中痰液標(biāo)本中非標(biāo)準(zhǔn)痰不合格率最高，達(dá)204例，占41.98%；其次，標(biāo)本污染169例，占34.77%；采集時(shí)間差錯(cuò)77例，占15.84%；未及時(shí)送檢34例，占7.00%；其他原因?yàn)?例，占0.41%。干預(yù)后不合格標(biāo)本的原因與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 6種不同類型標(biāo)本不合格原因分布

3 討 論

3.1標(biāo)本不合格原因分析 由于微生物檢驗(yàn)的特殊性，對(duì)于送檢標(biāo)本質(zhì)量的要求比臨床生化和血液類檢驗(yàn)標(biāo)本更高[3-6]。本研究對(duì)486例不合格標(biāo)本的原因進(jìn)行分析顯示，痰標(biāo)本不合格率最高，占58.02%，其次為尿標(biāo)本，占20.37%，再次為血標(biāo)本，占10.29%。微生物標(biāo)本不合格的原因在痰液中主要是非標(biāo)準(zhǔn)痰，占41.98%，其次為標(biāo)本污染，占34.77%，再次為采集時(shí)間差錯(cuò)，占15.84%，未及時(shí)送檢和其他原因分別占7.00%、0.41%。

標(biāo)本污染中，相關(guān)操作人員由于經(jīng)驗(yàn)缺乏，沒有經(jīng)過專業(yè)的樣本采集、送檢等環(huán)節(jié)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)是造成標(biāo)本不合格的主要原因；其次，即使針對(duì)同樣的標(biāo)本，患者處于不同的狀態(tài)所采用的標(biāo)本采集方式也不一樣。例如尿液標(biāo)本的采集，除日?；颊咦孕胁杉鍧嵵卸文蛩蜋z外，使用導(dǎo)尿的患者，只能從導(dǎo)尿管采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，而不能從尿袋中采集標(biāo)本。但在實(shí)際操作過程中，部分護(hù)士或家屬主觀認(rèn)為標(biāo)本都是一樣的，為了省事，從錯(cuò)誤的地方采集標(biāo)本。在送檢和接收尿液標(biāo)本時(shí)，不嚴(yán)格操作手段則會(huì)導(dǎo)致標(biāo)本污染而失去培養(yǎng)價(jià)值。分泌物與無菌體液在采集環(huán)節(jié)中需要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作環(huán)境，如果相關(guān)人員缺乏專業(yè)意識(shí)與技能，標(biāo)本在采集、運(yùn)送及培養(yǎng)的各環(huán)節(jié)中會(huì)出現(xiàn)漏洞，讓連環(huán)操作流程產(chǎn)生脫節(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致不合格率提升。因此，各環(huán)節(jié)操作人員需要嚴(yán)格按照規(guī)范程序操作，確保流程完善與規(guī)范，提升標(biāo)本質(zhì)量[7]。

一些需要患者自己采集的標(biāo)本，由于患者自身醫(yī)學(xué)素養(yǎng)低，專業(yè)知識(shí)缺乏，或者不把醫(yī)生或護(hù)士交代的注意事項(xiàng)當(dāng)回事，患者自身操作不規(guī)范也會(huì)導(dǎo)致標(biāo)本采集不合格。例如痰液采集時(shí)，患者容易將唾液誤認(rèn)為是痰液，不能滿足微生物檢驗(yàn)的需要。痰液標(biāo)本采集應(yīng)該收集患者呼吸道深處的痰液，而不是唾液或上呼吸道分泌物。因此，在采集前護(hù)士必須做好宣教，提高患者自身正確獲取標(biāo)本的方式，保證痰液標(biāo)本采集的質(zhì)量[8]。

在對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)后，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)和規(guī)范執(zhí)行至關(guān)重要。由于工作繁忙，執(zhí)行人員有可能為了節(jié)約時(shí)間，執(zhí)行不規(guī)范，導(dǎo)致效果大打折扣。例如采集血標(biāo)本時(shí)的消毒時(shí)間縮短，血液標(biāo)本提前采集等。在日常監(jiān)管工作中，需要梳理全流程，針對(duì)產(chǎn)生標(biāo)本不合格的各環(huán)節(jié)做好嚴(yán)格篩查監(jiān)督，規(guī)范流程管理，對(duì)相應(yīng)人員做好嚴(yán)格培訓(xùn)，甚至需要定期考核。對(duì)日常差錯(cuò)問題要做好記錄，提高工作人員對(duì)差錯(cuò)問題的重視程度，管理運(yùn)行中，差錯(cuò)問題可與個(gè)人績(jī)效考核相聯(lián)系，提升工作人員的核查意識(shí)與能力[9]。

不同的微生物培養(yǎng)標(biāo)本，有不同的專業(yè)要求。痰液培養(yǎng)中有較高要求，相關(guān)細(xì)節(jié)注意事項(xiàng)繁多，因此，需要讓操作人員對(duì)相關(guān)技術(shù)有充分認(rèn)識(shí)，同時(shí)需要選擇有經(jīng)驗(yàn)的操作人員。例如尿液采集時(shí)，首先需要對(duì)患者外陰做必要的清潔，而后留取中段尿作為標(biāo)本，采集后需及時(shí)送檢，避免檢驗(yàn)延誤。如果無法做到及時(shí)送檢，需要將標(biāo)本置入4～8 ℃的冷藏環(huán)境留存。同時(shí)還有其他因素會(huì)影響尿液標(biāo)本在接收與送檢中出現(xiàn)污染，因此要做好相關(guān)因素的排除，做好尿液送檢中的完好保存，避免外界污染或標(biāo)本滲出等。血液標(biāo)本會(huì)由于采集時(shí)間差錯(cuò)而導(dǎo)致不合格或標(biāo)本污染。例如多數(shù)需要避免藥物輸液對(duì)標(biāo)本的影響，避開藥物輸液側(cè)采集血液；糞便標(biāo)本多由于未得到及時(shí)送檢而導(dǎo)致標(biāo)本不合格，糞便延遲送檢會(huì)導(dǎo)致標(biāo)本干燥，細(xì)菌死亡，從而導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果的假陰性，因此要及時(shí)送檢，嚴(yán)格控制送檢時(shí)間。分泌物與無菌體液的不合格原因主要集中在延遲送檢或標(biāo)本污染方面[10-11]。

3.2微生物不合格標(biāo)本的質(zhì)量控制措施 針對(duì)檢驗(yàn)不合格標(biāo)本，質(zhì)量控制部門在進(jìn)行專項(xiàng)介入整治后，送檢標(biāo)本不合格率明顯下降，說明臨床科室在執(zhí)行過程中對(duì)標(biāo)本的送檢重視程度不夠，認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性主要與檢驗(yàn)科相關(guān)，對(duì)檢驗(yàn)前標(biāo)本的質(zhì)量控制沒有引起足夠重視，檢驗(yàn)手冊(cè)在臨床沒有得到很好的應(yīng)用，更多時(shí)候是充當(dāng)應(yīng)急工具書的作用。多數(shù)時(shí)候強(qiáng)調(diào)檢驗(yàn)與臨床的溝通，但是由于檢驗(yàn)與臨床受長(zhǎng)期醫(yī)院固化思想影響的原因，職能部門的督查更加重要[12]。從本研究看，職能部門介入后，微生物檢驗(yàn)前標(biāo)本不合格率明顯下降，但是必須堅(jiān)持，專項(xiàng)改進(jìn)為輔。標(biāo)本不合格從采集者自身開始到送檢的各環(huán)節(jié)都關(guān)系到標(biāo)本管理制度與執(zhí)行問題。初期要做好患者的健康宣教，提示標(biāo)本采集前需要做好的個(gè)人衛(wèi)生、飲食、藥物使用方面的禁忌問題，避免標(biāo)本在采集中存在的污染、采集錯(cuò)誤等問題。在采集工具和環(huán)境管理上，要保證無菌化處理，因此，要確保相關(guān)容器或存放空間中不存在污染的因素。采集完成后如果不能及時(shí)送檢，要保證存放環(huán)境的溫度、無菌化等標(biāo)準(zhǔn)，避免人員或其他影響因素對(duì)標(biāo)本構(gòu)成的污染或影響。在送檢過程中，要避免標(biāo)本過多振蕩，做好密封，避免滲漏或標(biāo)本間的混合等問題。因全流程都需要更為嚴(yán)格的管理，在相應(yīng)人員和科室管理上，要形成專項(xiàng)制度，各種操作要做到標(biāo)準(zhǔn)化和細(xì)致化，明確考核標(biāo)準(zhǔn)，以考核標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范工作人員的操作。相關(guān)操作環(huán)境要做好監(jiān)控管理，使相關(guān)工作人員的差錯(cuò)問題能夠得到有效監(jiān)督。日常除了定期培訓(xùn)管理外，要做好對(duì)應(yīng)的考核，考核結(jié)果進(jìn)行公示，提升相關(guān)人員對(duì)考核和技能提升的重視程度。日常工作狀態(tài)要做好及時(shí)匯報(bào)總結(jié)，分析各環(huán)節(jié)操作中存在的漏洞及對(duì)應(yīng)的解決措施，讓相關(guān)流程與管理能夠與時(shí)俱進(jìn)，時(shí)刻保持與部門工作現(xiàn)狀同步的狀態(tài)，避免管理制度滯后導(dǎo)致缺乏對(duì)工作管理的有效性。對(duì)于積極獻(xiàn)言獻(xiàn)策者提供必要的獎(jiǎng)勵(lì)和表彰，打造積極創(chuàng)新和創(chuàng)優(yōu)的部門工作氛圍[1,13]。

本研究中，由于患者自身地域局限或相關(guān)知識(shí)缺乏，理解能力較差，對(duì)于檢驗(yàn)工作缺乏認(rèn)識(shí)。因此，要針對(duì)患者自身認(rèn)知程度的差異做好通俗易懂的檢驗(yàn)工作講解，部分患者對(duì)于檢驗(yàn)工作的講解甚至有羞澀感。因此可以配合一定的書面形式圖文結(jié)合，讓患者逐一確定后再做標(biāo)本采集工作。尤其在接收門診患者送檢微生物培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，不時(shí)出現(xiàn)本來應(yīng)嚴(yán)格按照無菌送檢的標(biāo)本，經(jīng)常暴露于空氣中或采用非消毒容器采集送檢的現(xiàn)象，部分患者或家屬更是認(rèn)為只要標(biāo)本沒有掉在地上就未被污染，容器自己用水洗干凈了，就可以采集標(biāo)本送檢培養(yǎng)。可見普通患者無菌意識(shí)觀念非常缺乏，尤其是面對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者的基層醫(yī)院檢驗(yàn)科的工作任重而道遠(yuǎn)。

在醫(yī)院內(nèi)部溝通上，應(yīng)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，重視檢驗(yàn)環(huán)節(jié)中“人”的因素[14]。檢驗(yàn)人員在與護(hù)士交流中要做好日常工作的銜接與溝通，做好日常培訓(xùn)和相關(guān)知識(shí)普及，針對(duì)本部門本地區(qū)特殊情況進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，提升相關(guān)人員對(duì)患者情況的了解、掌握及針對(duì)性處理的能力。護(hù)理人員與檢驗(yàn)人員的溝通渠道要保持暢通，日常配合默契，檢驗(yàn)人員要及時(shí)將需要護(hù)理人員配合的工作做好表述，而護(hù)士要對(duì)標(biāo)本采集和送檢情況如實(shí)告知檢驗(yàn)人員，保持信息對(duì)接暢通，確保從標(biāo)本源頭做好質(zhì)量把控。

總之，微生物檢驗(yàn)標(biāo)本從采集到送檢等各環(huán)節(jié)需要嚴(yán)格管理，以降低標(biāo)本的不合格率，提高檢測(cè)質(zhì)量和效率，避免不必要的資源浪費(fèi)，充分發(fā)揮科室間的配合作用，完善流程，提升監(jiān)管力度。

[1]吳波．微生物檢驗(yàn)標(biāo)本不合格原因分析及質(zhì)控對(duì)策[J]．中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015，13(15)：196-198．

[2]李慧霞.臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的采集與質(zhì)量控制[J].臨床心身疾病雜志,2015,16(8):112-113.

[3]馬建飛，郭超良，李剛．微生物培養(yǎng)標(biāo)本不合格原因分析及處理策略[J]．實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，22(2)：244-245．

[4]杜鵑．微生物檢驗(yàn)標(biāo)本不合格原因分析及質(zhì)量控制對(duì)策探討[J]．河北醫(yī)學(xué)，2016，22(4)：693-695．

[5]姜占元．淺談微生物標(biāo)本不合格的原因及對(duì)策分析[J]．當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12(9)：51-52．

[6]李維珍．檢驗(yàn)科標(biāo)本不合格的原因及防范措施[J]．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21(9)：94-95．

[7]朱奮勇．臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)本中不合格標(biāo)本產(chǎn)生的原因及解決措施[J]．中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(上旬刊)，2014，24(5)：2952．

[8]李慧懷，唐儉．微生物檢驗(yàn)標(biāo)本不合格原因分析及質(zhì)量控制對(duì)策研究[J]．大家健康(中旬版)，2015,31(6)：41-42．

[9]張常玉．微生物檢驗(yàn)標(biāo)本不合格原因分析及質(zhì)量控制對(duì)策[J/CD]．臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2015，2(10)：1870-1871．

[10]馬海霞．微生物檢驗(yàn)標(biāo)本不合格原因分析及質(zhì)量控制對(duì)策[J]．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014,30(22)：102-103．

[11]尹秀云，陳建魁，曾利軍，等．臨床微生物培養(yǎng)不合格標(biāo)本的特點(diǎn)及解決對(duì)策[J]．國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，33(20)：2499-2501．

[12]王清澤．微生物檢驗(yàn)前質(zhì)量控制在臨床應(yīng)用中的研究[J]．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16(71)：149．

[13]王淑媛，柯培鋒，莊浩林，等．微生物檢驗(yàn)標(biāo)本不合格原因分析及質(zhì)量控制對(duì)策探討[J]．國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34(20)：2738-2739．

[14]毛煒，李焱生，賴永才．微生物檢驗(yàn)中的全面質(zhì)量管理[J]．華西醫(yī)學(xué)，2015，30(9)：1770-1772．