曾江潮，隆洪木，許仲平，曾 磊，王仁龍

(重慶市涪陵中心醫(yī)院肝膽外科 408000)

惡性梗阻性黃疸指惡性病變組織浸潤性生長或壓迫膽道，阻礙膽汁排出，從而導(dǎo)致膽汁淤積而引起的黃疸，常見于膽管癌、壺腹周圍癌等[1]。惡性梗阻性黃疸臨床上常表現(xiàn)為皮膚、眼睛及尿液黃染，有時(shí)可并發(fā)皮膚瘙癢及出現(xiàn)反復(fù)腹脹、腹痛等癥狀。由于惡性梗阻性黃疸起病較為隱匿，臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)多處于晚期。據(jù)報(bào)道，僅有約20%的患者可獲得根治性手術(shù)切除，而對(duì)于此病姑息性介入治療的臨床意義則較為重大[2-4]。近年來，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)與經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)(PTCD)兩種介入治療方法最為常見，其不僅可使膽汁引流至腸道或體外，緩解患者梗阻癥狀，提高生活質(zhì)量，而且也為進(jìn)一步腫瘤治療創(chuàng)造了良好的條件[5]。本文旨在比較ERCP與PTCD兩種介入治療方法在惡性梗阻性黃疸中的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年3月至2016年11月本院收治行ERCP與PTCD治療的82例惡性阻塞性黃疸患者的臨床資料，依據(jù)治療方法不同分為ERCP組44例，男23例，女21例；年齡44～71歲，平均(56.5±6.8)歲；病理類型：膽管癌23例,胰頭癌15例,十二指腸壺腹癌6例；PTCD組38例，男20例，女18例；年齡42～74歲，平均(55.8±7.0)歲;病理類型：膽管癌20例，胰頭癌13例，十二指腸壺腹癌5例。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查,如腹部B超、CT等證實(shí)為惡性腫瘤；(2)均存在梗阻性黃疸癥狀；(3)經(jīng)評(píng)估無法手術(shù)切除，患者不愿選擇手術(shù)行膽腸吻合者；(4)檢驗(yàn)結(jié)果提示血清膽紅素升高等。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)膽管炎或結(jié)石等引起的梗阻性黃疸；(2)出現(xiàn)多器官功能衰竭；(3)有介入治療史。

1.3治療方法

1.3.1ERCP組 首先完善相關(guān)檢查(如血常規(guī)、生化全套、凝血及腹部B超等)，如有異常，及時(shí)糾正。治療前應(yīng)禁食8 h并行碘過敏試驗(yàn)，術(shù)前肌肉注射安定及鹽酸山莨菪堿，必要時(shí)予鎮(zhèn)痛藥物?；颊咭话闳∽髠?cè)臥位，進(jìn)鏡到十二指腸降段找準(zhǔn)乳頭，插管后先回抽膽汁，再注入造影劑，在數(shù)字減影血管造影(DSA)輔助下觀察狹窄部位、長度及范圍等，最后沿導(dǎo)絲行乳頭切開并留置不銹鋼金屬支架(庫克醫(yī)療貿(mào)易有限公司)。術(shù)后常規(guī)禁食、水，并臥床休息，行抗感染、抑酶、保肝、止血等對(duì)癥治療，監(jiān)測生命體征，密切觀察病情變化。

1.3.2PTCD組 術(shù)前完善相關(guān)檢查同ERCP組，治療當(dāng)天禁食，術(shù)前肌肉注射鹽酸哌替啶，常規(guī)消毒鋪巾后，先在DSA輔助下定位，局部麻醉后，在B超引導(dǎo)下選擇膽管擴(kuò)張最明顯處穿刺，成功后邊退針邊回抽注射器，若抽出膽汁則提示穿刺成功。這時(shí)注入造影劑以明確膽道梗阻的部位、程度等，再使用導(dǎo)絲、擴(kuò)張器，應(yīng)用介入交換技術(shù)把引流管置入膽道固定。術(shù)后常規(guī)禁食、水并臥床休息，行抗感染、抑酶、保肝、止血等對(duì)癥治療，監(jiān)測生命體征，密切觀察外引流液情況。

1.4觀察指標(biāo) (1)比較兩組手術(shù)治療療效，其中療效根據(jù)手術(shù)前后總膽紅素(TBIL)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)：1周內(nèi)TBIL下降超過1/3，2周下降超過1/2以上者為顯效，1周內(nèi)TBIL下降低于1/3，2周下降低于1/2者為有效，其他為無效；(2)比較兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)及急性胰腺炎、急性膽管炎發(fā)生率差異；(3)比較兩組術(shù)前及術(shù)后肝功能指標(biāo)變化情況；(4)比較兩組術(shù)前及術(shù)后免疫學(xué)指標(biāo)變化情況。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較 見表1。ERCP組與PTCD組患者臨床總有效率分別為90.9%、94.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.441,P>0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)、急性胰腺炎及急性膽管炎發(fā)生率比較 見表2。PTCD組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、急性胰腺炎及急性膽管炎發(fā)生率均高于ERCP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組患者術(shù)前及術(shù)后肝功能指標(biāo)變化情況比較 見表3 。兩組患者術(shù)后7 d TBIL、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)均明顯改善，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)、急性胰腺炎及急性膽管炎發(fā)生率比較

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后肝功能指標(biāo)變化情況比較

2.4兩組患者術(shù)前及術(shù)后免疫學(xué)指標(biāo)變化情況比較 見表4。兩組患者術(shù)后可溶性白細(xì)胞介素-2受體(sIL-2R)及脂多糖(LPS)指標(biāo)均低于術(shù)前，且術(shù)后2周ERCP組均明顯低于PTCD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后免疫學(xué)指標(biāo)變化情況比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與PTCD組術(shù)后2周比較，#P<0.05

3 討 論

惡性膽道梗阻包括膽管癌、胰頭癌及十二指腸壺腹周圍癌等對(duì)膽道的侵襲,常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的黃疸伴肝功能快速惡化，且容易出現(xiàn)感染、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，往往后期腫瘤手術(shù)切除率較低[6-7]。據(jù)報(bào)道,外科手術(shù)曾是治療惡性梗阻性黃疸的最佳手段，但隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，使姑息性介入治療手段逐漸成為解除惡性膽道梗阻的首選方式[8]。而目前臨床上常用的介入方法主要包括兩種，一種是ERCP,另一種是PTCD。據(jù)報(bào)道，這兩種治療手段均可解除膽道梗阻，從而改善患者生活質(zhì)量，延長生存期[9-10]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ERCP組與PTCD組患者臨床總有效率分別為90.9%及94.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種姑息性介入治療手段在治療低位惡性梗阻性黃疸的成功率相近；另外，ERCP組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均優(yōu)于PTCD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明從經(jīng)濟(jì)、恢復(fù)速度及預(yù)后等方面來看，ERCP方式可作為惡性梗阻性黃疸介入治療的首選[11]。本研究比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后肝功能指標(biāo)，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后與術(shù)前比較，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明ERCP和PTCD兩種介入方式均可有效解除惡性病變引起的膽道梗阻，從而很大程度上緩解梗阻性黃疸癥狀。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，惡性梗阻性黃疸患者會(huì)出現(xiàn)免疫功能下降，特別是對(duì)細(xì)胞免疫功能的影響會(huì)很嚴(yán)重，其中LPS在惡性梗阻性黃疸患者血液中水平較高，其可合成和釋放多種細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)，進(jìn)而抑制免疫功能；sIL-2R是一種膜型白細(xì)胞介素-2受體酶切產(chǎn)物，其可結(jié)合IL-2的位點(diǎn)，起到封閉因子的作用，同時(shí)還可抑制T細(xì)胞的增殖[12]。本研究將兩組患者術(shù)前及術(shù)后LPS和sIL-2R進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組各項(xiàng)免疫指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組各項(xiàng)免疫指標(biāo)術(shù)后與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且術(shù)后2周ERCP組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于PTCD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明經(jīng)ERCP介入治療低位惡性梗阻性黃疸患者的免疫力恢復(fù)較PTCD快。

綜上所述，ERCP和PTCD在治療低位惡性梗阻性黃疸患者的臨床有效率相近的情況下，ERCP具有經(jīng)濟(jì)實(shí)用、恢復(fù)快、預(yù)后佳等優(yōu)點(diǎn)，可作為低位惡性梗阻性黃疸姑息治療的首選措施，值得臨床推廣應(yīng)用。

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