朱笑笑,葉 蕾,孫曉娟,楊 秀

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院兒科 226001)

靜脈血液持續(xù)濾過(guò)屬于血液凈化技術(shù)的一種，該方法用于臨床具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高等特點(diǎn)，能有效清除炎癥介質(zhì)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而能快速改善患者癥狀，提高臨床療效[1]。但是，靜脈血液持續(xù)濾過(guò)屬于一個(gè)連續(xù)、長(zhǎng)期的治療過(guò)程，血液在體外抗凝的問(wèn)題，臨床上一直未得到有效解決[2]。常規(guī)方法以肝素抗凝為主，該方法雖然能滿足患者基本治療需要，但是對(duì)于危急重癥患者常合并凝血機(jī)制異常，尤其是對(duì)于合并不同程度活動(dòng)性出血患兒，肝素抗凝難以達(dá)到預(yù)期的治療效果。無(wú)肝素抗凝技術(shù)是一種新型的抗凝方法，該方法能滿足臨床治療需要，降低臨床病死率，但是該技術(shù)要求相對(duì)較高，治療期間患者如果得不到及時(shí)有效的治療，將會(huì)影響臨床治療效果[3]。有研究表明，將無(wú)肝素抗凝技術(shù)用于靜脈血液持續(xù)濾過(guò)的效果理想，但是該結(jié)論尚未得到證實(shí)[4]。本文探討無(wú)肝素抗凝技術(shù)在靜脈血液持續(xù)濾過(guò)患兒中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年12月至2016年10月本院收治的靜脈血液持續(xù)濾過(guò)患兒100例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。對(duì)照組男28例，女22例；年齡6～14歲，平均(8.97±2.15)歲；疾病類(lèi)型：重癥急性腎衰竭24例，急性呼吸窘迫綜合征14例，多器官功能障礙綜合征10例，重癥急性胰腺炎2例。觀察組男26例，女24例；年齡5～15歲，平均(8.74±2.78)歲；疾病類(lèi)型：重癥急性腎衰竭20例，急性呼吸窘迫綜合征16例，多器官功能障礙綜合征8例，重癥急性胰腺炎6例。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患兒家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合靜脈血液持續(xù)濾過(guò)治療適應(yīng)證[5]；(2)患兒病情危重，隨時(shí)具有死亡風(fēng)險(xiǎn)；(3)合并不同程度的活動(dòng)性出血、血小板減少。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合靜脈血液持續(xù)濾過(guò)臨床診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)合并肝腎疾病、血液疾病或自身免疫性疾病者；(3)資料不全或難以配合治療者。

1.3治療方法 (1)靜脈血液持續(xù)濾過(guò)治療。采用連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)治療模式對(duì)患兒進(jìn)行治療，經(jīng)過(guò)頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置針建立靜脈通路，利用百特BM25、貝朗Diapact及AV600濾器對(duì)患者進(jìn)行治療，治療過(guò)程中及時(shí)更換濾器，不重復(fù)使用，治療時(shí)根據(jù)每例患兒情況設(shè)置相關(guān)參數(shù)：血量200～250 mL/min，置換液流速3 000 mL/h，每天治療12 h，連續(xù)治療3個(gè)月為1個(gè)療程[6]。(2)抗凝治療。對(duì)照組患兒采用低分子肝素抗凝：初次劑量控制在1 000～3 000 U/h，治療過(guò)程中追加100～300 U/h。觀察組患兒采用無(wú)肝素抗凝技術(shù)：治療前對(duì)濾器、管路等進(jìn)行常規(guī)沖洗，利用1 000 mL生理鹽水混合50 mg低分子肝素對(duì)濾器、管路等進(jìn)行循環(huán)沖洗，保留30 min后將肝素沖洗干凈?；純红o脈血液持續(xù)濾過(guò)中每30 min完成動(dòng)脈端血流阻斷，采用100～200 mL生理鹽水從濾器前進(jìn)行沖洗，額外沖洗液在制訂超濾計(jì)劃時(shí)納入其中，保證液體的平衡[7]。

1.4觀察指標(biāo) (1)腎功能。觀察兩組患兒治療前、后肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)水平。(2)凝血因子。兩組患者治療前、后次日晨空腹抽取靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，采用CA7000全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定患者治療前、后纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)及血小板計(jì)數(shù)(PLT)水平，相關(guān)操作步驟必須嚴(yán)格遵循儀器、試劑盒操作說(shuō)明進(jìn)行[8-12]。(3)治療預(yù)后。觀察兩組患者治療預(yù)后情況，包括：好轉(zhuǎn)、死亡及出血。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒治療前、后BUN和Cr水平比較 見(jiàn)表1。兩組患兒治療前BUN和Cr水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒治療后BUN和Cr水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患兒治療前、后BUN和Cr水平比較

2.2兩組患兒治療前、后凝血因子水平比較 見(jiàn)表2。兩組患兒治療前凝血因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒治療后PLT、PT、APTT水平均低于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患兒治療前、后凝血因子水平比較

2.3兩組患兒治療預(yù)后比較 見(jiàn)表3。觀察組患兒治療后好轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患兒出血率、病死率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患兒治療預(yù)后比較[n(%)]

3 討 論

靜脈血液持續(xù)濾過(guò)是臨床上常用的治療方法，該方法能有效清除機(jī)體內(nèi)的炎癥組織，改善患兒癥狀，促進(jìn)患者恢復(fù)。但是，靜脈血液持續(xù)濾過(guò)治療時(shí)也存在一些不足和弊端，血液長(zhǎng)期暴露在體外，導(dǎo)致血凝發(fā)生率較高，從而影響患兒的治療效果?？鼓夹g(shù)是保證連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)治療的重要措施，常規(guī)方法以低分子肝素治療為主，該方法雖然能滿足臨床治療的需要，但是長(zhǎng)期療效欠佳，難以達(dá)到預(yù)期的治療效果。近年來(lái)，無(wú)肝素抗凝技術(shù)在靜脈血液持續(xù)濾過(guò)患兒中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，兩組患兒治療前BUN和Cr水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但治療后觀察組患兒BUN和Cr水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)。由此可見(jiàn)，無(wú)肝素抗凝技術(shù)有助于改善患兒的腎臟功能。無(wú)肝素抗凝技術(shù)是一種新型的抗凝方法，該方法定時(shí)利用生理鹽水對(duì)體外循環(huán)進(jìn)行沖洗，從而降低血液凝固，且治療時(shí)并不會(huì)對(duì)溶質(zhì)的清除效果產(chǎn)生影響，更加符合人體生理狀態(tài)的需要，而傳統(tǒng)低分子肝素則會(huì)引起APTT延長(zhǎng)[13]。

無(wú)肝素抗凝技術(shù)使用時(shí)雖是間斷利用生理鹽水對(duì)管理、濾器等進(jìn)行沖洗，但會(huì)引起鹽水進(jìn)入人體內(nèi)。因此，治療時(shí)應(yīng)密切觀察患者生命體征，采取有效的措施維持機(jī)體的液體平衡。本研究中兩組患兒治療前凝血因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒治療后PLT、PT、APTT水平低于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見(jiàn)，無(wú)肝素抗凝技術(shù)用于靜脈血液濾過(guò)有助于改善患兒凝血功能。此外，治療過(guò)程中醫(yī)生應(yīng)動(dòng)態(tài)了解患兒的病情變化，向患兒及家屬介紹無(wú)肝素抗凝技術(shù)及靜脈血液持續(xù)濾過(guò)的相關(guān)知識(shí)，幫助患兒樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)于患兒治療過(guò)程中的突發(fā)事件能及時(shí)采取有效措施應(yīng)對(duì)，使患兒的治療更具針對(duì)性，促進(jìn)患兒早期恢復(fù)[14]。本研究中觀察組患兒治療后好轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組，出血率、病死率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，靜脈血液持續(xù)濾過(guò)患兒采用無(wú)肝素抗凝技術(shù)治療效果理想，值得臨床推廣應(yīng)用。

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