周冰俠，李 燕，蒲慧然，劉小平，閆利紅，彭艷軍，陳 靜

(華北石油管理局總醫(yī)院產(chǎn)科,河北任丘 062552)

受精卵在子宮腔以外的部位著床發(fā)育，即非正常的妊娠過程，也就是俗稱的宮外孕，以輸卵管妊娠最常見。異位妊娠的發(fā)生原因常見于輸卵管管腔或輸卵管周圍有炎性反應發(fā)生，這些因素引起受精卵在輸卵管管腔中通過時受阻，滯留于輸卵管內(nèi)并且著床、發(fā)育而致。其他部位的異位妊娠也常常與那些部位的炎性反應及組織或結(jié)構(gòu)異常存在一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)[1-2]。異位妊娠的危害在于引起流產(chǎn)或破裂，而流產(chǎn)或破裂前往往無明顯癥狀，有些病例可見停經(jīng)、腹痛、陰道出血等。一旦異位妊娠破裂則會表現(xiàn)出急性劇烈腹痛，且常常反復發(fā)作，常可伴陰道出血，嚴重者可能出現(xiàn)休克而危及生命[1-3]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)廣泛應用于產(chǎn)科及選擇剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦增多，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠(CSP)的發(fā)生也逐漸增多[3-5]。對于CSP，治療的時機、清宮術(shù)是否采取恰當?shù)榷紭O易引起子宮破裂或難以控制的出血，不僅危及患者生命，而且還會對患者的身心造成巨大傷害。目前，臨床上常用的治療方案，如使用藥物殺胚進行治療，也是比較常用的一種非侵入性的保守治療方法，對于病情穩(wěn)定且陰道出血量不多、絨毛活性不高、切口處包塊小的患者來說比較適合，使用的藥物包括氨甲蝶呤(MTX)、5-氟脲嘧定及一些中藥制劑等[6-9]。本研究就輸卵管內(nèi)注射MTX介入治療對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效進行評價，并進行相關(guān)預后分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2016年10月在本院就診確診為CSP的患者198例作為研究對象，其中98例接受輸卵管內(nèi)注射MTX介入治療的患者作為介入治療組，另外100例接受常規(guī)藥物治療的患者作為對照組。收集兩組患者基本信息、治療后療效、近期和較遠期預后信息，完成療效比較與預后評價。全部患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入、排除和診斷標準

1.2.1納入標準 本研究納入的受試對象均為既往有剖宮產(chǎn)史的育齡女性，且有明確停經(jīng)史，并經(jīng)B超檢查確診為胚胎著床部位在剖宮產(chǎn)后切口處；孕周小于15周，血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)和孕酮水平增高。

1.2.2排除標準 排除其他異位妊娠的患者；排除其他婦科疾病患者及不能配合本研究的受試對象。

1.2.3診斷標準 既往有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)后伴或不伴不規(guī)則陰道流血；血清β-HCG升高，輔以陰道彩超進行確診。

1.3治療方法 介入治療組采取放射性介入輸卵管內(nèi)注射MTX保守治療，治療中患者取截石體位，在放射室X線片監(jiān)視下將導管導引絲從宮腔內(nèi)植入輸卵管開口內(nèi)，通過導引絲插入輸卵管內(nèi)1～2 cm后抽出，將30 mg MTX注射入輸卵管內(nèi)，1周后觀察療效。對照組采取藥物治療，MTX 50 mg/m2肌肉注射配合米非司酮150 mg頓服，最后行清宮術(shù)，口服前禁食或空腹2 h，每2～3 d檢測1次血清β-HCG下降幅度，當下降幅度>15%，B超示無胎心胎芽搏動且患者一般狀況較好時行清宮治療。

1.4療效和預后評價方法

1.4.1療效評價方法 從治療成功率(血清β-HCG持續(xù)性下降至100 mU/mL,瘢痕處包塊縮小消失，治療期間未見大出血等)、住院時間等方面進行評價。

1.4.2預后評價方法 短期預后通過對月經(jīng)恢復情況、β-HCG水平等進行評價；長期預后通過3年隨訪，對復發(fā)率及受孕率等指標進行比較評價。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 見表1。由表1可見，兩組患者的年齡、停經(jīng)時間、產(chǎn)次、孕次、入院時β-HCG水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者治療后療效比較 見表2。由表2可見，介入治療組患者治療成功率達97.96%，明顯高于對照組的90.00%，患者住院時間及病灶消失時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3兩組患者近期和遠期預后評估比較 見表3。由表3可見,兩組患者HCG轉(zhuǎn)陰時間及月經(jīng)恢復時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；介入治療組復發(fā)率為2.04%，低于對照組的4.00%，介入治療組受孕率為10.20%，高與對照組的4.00%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療后療效比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組患者近期和遠期預后評估比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討 論

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠是受精卵、滋養(yǎng)葉細胞種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處，是位于子宮體腔以外的一種異位妊娠，由于該瘢痕處肌壁比較薄弱，同時還有很多纖維組織，所以此處妊娠后容易發(fā)生子宮破裂或者大出血，嚴重時極易危及患者生命[3-5]。CSP一般發(fā)生在子宮峽部，這是因為產(chǎn)科施行剖宮產(chǎn)時切口通常選擇在子宮下段， 而產(chǎn)后子宮復舊后子宮下段就恢復成為子宮峽部，所以臨床上常見剖宮產(chǎn)瘢痕位于子宮峽部，也因此很容易與子宮峽部的普通異位妊娠相混淆，目前統(tǒng)計數(shù)字顯示，CSP在剖宮產(chǎn)女性中發(fā)病率為6.1%[4-6]。

近年來，使用MTX對異位妊娠進行殺胚治療的方法被越來越多地應用到臨床中。MTX為抗葉酸類抗腫瘤藥物，最早見于腫瘤的治療領(lǐng)域中，其發(fā)揮藥效主要是通過對二氫葉酸還原酶的抑制達到阻礙腫瘤細胞合成的作用，從而抑制腫瘤細胞的生長與繁殖，完成腫瘤治療，后來逐漸被引入其他領(lǐng)域的治療中，也包括對于異位妊娠的殺胚治療[10-13]。

本研究對輸卵管內(nèi)注射MTX介入治療對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效進行評價，結(jié)果提示，介入治療組治療成功率達97.96%，明顯高于對照組的90.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；介入治療組患者住院時間及病灶消失時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠治療后對是否出現(xiàn)異位妊娠復發(fā)，以及對后續(xù)生育愿望的影響等都是醫(yī)患非常關(guān)心的問題[14-15]。本研究還同時進行了相關(guān)預后分析，結(jié)果提示，兩組患者HCG轉(zhuǎn)陰天數(shù)及月經(jīng)恢復時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；輸卵管內(nèi)注射MTX介入治療組復發(fā)率為2.04%，低于對照組的4.00%，輸卵管內(nèi)注射MTX介入治療組受孕率為10.20%，明顯高于對照組的4.00%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，輸卵管內(nèi)注射MTX介入治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠成功率較高，且較遠期預后優(yōu)良，值得臨床推廣應用。

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