阮 雙

（成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610000）

隨著人類的長壽，老齡患者越來越多，他們越發(fā)關注術后的生活質量。術后意識障礙作為影響生活及術后恢復的一種不可避免的并發(fā)癥現在被越來越多的人認識和關注。麻醉往往被認為是導致術后意識障礙的關鍵因素，所以老年患者麻醉時往往會減淺麻醉，減少麻醉藥物，使其剛好滿足手術需要即可。但是現在有越來越多的文獻提示，老年患者加深麻醉深度，反而會減少術后意識障礙。在骨科手術當中，髖部骨折及肋骨骨折術后意識障礙發(fā)生率明顯高于其它骨折部位[1]。Shin等[2]總結了78例70歲以上髖部急診手術治療患者，術后譫妄發(fā)生率為51.3%。對于老年髖關節(jié)置換手術，加深麻醉能不能降低術后意識障礙目前還沒有具體的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取采取全麻下單側髖關節(jié)置換手術的老年患者60例。入選標準：患者年齡60～75歲，ASAⅠ或Ⅱ級，無神經或精神疾病史，無交流障礙及嚴重心肺疾患，無明顯肝腎功能損害，既往未接受過相似神經心理學測試，未使用過影響中樞神經系統功能的藥物，術前簡易智能量表評分（MMSE）不低于24分，且患者均自愿參加本次研究，手術時間不超過2個小時，失血不超過400 ml。

1.2 方法

采用隨機數字表法將患者隨機分為兩組：對照組（L組）腦電雙頻指數（BIS）維持在45～60和實驗組（D組）BIS值維持在30～45。兩組各30例，監(jiān)測兩組患者ECG、SpO2、RR、BP、PR、呼氣末二氧化碳（PETCO2），有創(chuàng)血壓等各項生命體征及BIS值。兩組患者采用相同的麻醉誘導方案：靜脈依次緩慢注射0.1 mg/kg咪達唑侖、0.4 mg/kg依托咪酯、0.6 μg/kg舒芬太尼、苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg。氣管插管后連接麻醉機，行機械通氣，控制氧流量在1～2 L/min，潮氣量在6～10 mL/mg，呼吸次數10～16次/min，吸呼比為1:2，維持SpO2在98%以上，PETCO2在35～45 mmHg。麻醉維持方案：按照BIS值要求調節(jié)七氟烷吸入劑量，術中間斷增加舒芬太尼及順式阿曲庫銨。控制HR50～90次/min，BP控制在術前基礎值的80%～120%，術畢縫合時維持BIS在60～75，蘇醒期不用拮抗藥物，術后不使用鎮(zhèn)靜和精神類藥物。所有患者術后48 h內行自控靜脈鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵配方為：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司 瓊 8.96 mg+生理鹽水稀釋至100 ml。鎮(zhèn)痛泵設定持續(xù)輸注背景流量2 ml/h，PCIA每次0.5 ml，鎖定時間15 min。記錄觀察患者蘇醒時間及拔管時間及術后3 h，術后1 d，3 d，7 d的MMSE。

1.3 統計學方法

所有統計資料用SPSS 17.0軟件分析處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

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3 討 論

麻醉深度是不是會對POCD產生影響現在并沒有確定的證據。有[3-4]研究顯示深麻醉能改善短期的術后認知功能，但也有研究報道麻醉深度與術后認知功能的降低無顯著的關聯[5-6]。本研究結果表明，深麻醉能改善患者術后7 d內的認知功能，但對遠期認知功能無明顯影響?？紤]原因有：BIS值54時，大腦代謝率下降了46%；而BIS值37時，大腦的代謝率下降了60%[7]。深麻醉可能通過降低腦代謝率產生腦保護作用；圍術期外顯記憶及疼痛能抑制術后恢復并造成一定的心理創(chuàng)傷[8]。本研究兩組患者均無術中知曉，可排除外顯記憶的影響。但并不能排除內隱記憶對POCD的影響。有可能深麻醉組BIS維持在30～45，抑制了內隱記憶從而降低了POCD的發(fā)生率。深麻醉時可以通過抑制應激反應，減少炎癥因子釋放來降低術后POCD的發(fā)生率。HMGB1作為NF-κB的多種調控轉錄因子之一，與炎癥因子相互作用，介導炎癥級聯反應，導致組織損傷。深麻醉可能通過降低剖腹術中老年患者術后HMGB1升高的幅度，抑制炎 癥反應，起到一定的神經保護作用[9-10]。因此，深麻醉是有可能減輕老年患者近期的POCD。但對于遠期來說，影響意義并不大。不同麻醉深度會對腦代謝率、腦血流量、突觸可塑性及炎性因子促發(fā)產生不同的影響，加大麻醉及鎮(zhèn)靜深度會顯著降低腦代謝率，減少腦血流量，影響腦功能，造成中樞神經遞質和受體系統出現異常，影響遞質的生成、貯存、釋放及滅活過程，引起神經突觸可塑性改變，促進炎性因子的釋放，最終導致術后認知功能發(fā)生變化。

術后意識障礙與很多因素相關，如患者本身因素，如年齡、生理情況及合并癥、受教育程度，手術時間，術中出血?；颊呤芙逃潭雀?，使新大腦皮質突觸的密度增加，加強神經元與神經元的連接，提高認知功能障礙的耐受能力。受教育程度會直接影響患者術前及術后認知功能評分對研究結果也有一定影響。而本次實驗沒有考慮患者的受教育程度，是本實驗的設計不足之處。

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