趙軍招 應(yīng)映芬

趙軍招，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。溫州市重點(diǎn)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院生殖中心主任。省“151”第三層次和市“551”第二層次人才。中國婦幼保健協(xié)會(huì)生育力保存委員會(huì)常務(wù)委員；省醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育與生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)第六屆委員會(huì)臨床學(xué)組副組長；省人口與健康學(xué)會(huì)生殖健康專業(yè)委員會(huì)副主任委員；山東大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版和溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)審稿專家。以第一或通信作者發(fā)表論著40多篇。主持課題獲省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)和省醫(yī)藥衛(wèi)生創(chuàng)新一等獎(jiǎng)。

自1978年第1例試管嬰兒誕生以來，體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）已成為世界各國治療不孕癥的重要手段。IVF-ET治療需要借助不同的促排卵方案。目前臨床上常用的控制性超促排卵方案根據(jù)是否使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a） 分為GnRH-a降調(diào)節(jié)方案和非GnRH-a降調(diào)節(jié)方案。根據(jù)GnRH-a使用時(shí)間以及劑量將常見的GnRH-a降調(diào)節(jié)方案分為黃體期標(biāo)準(zhǔn)長方案、卵泡期長方案、超長方案、改良超長方案、口服避孕藥后長方案以及短方案等。非GnRH-a降調(diào)節(jié)方案主要包括自然周期方案、微刺激方案、促性腺激素釋放激素拮抗劑方案、黃體期促排卵方案、卵泡期高孕酮狀態(tài)下的超促排卵方案等。為患者制定個(gè)體化的控制性超促排卵方案，以期獲得高質(zhì)量的卵子和優(yōu)質(zhì)胚胎，提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，是目前臨床工作中需解決的關(guān)鍵問題。本文著重談?wù)勗缏雅萜诔L方案結(jié)合選擇性單囊胚移植在體外受精中的應(yīng)用。

1 早卵泡期超長方案的應(yīng)用

IVF-ET治療過程中最關(guān)鍵的步驟就是控制性超促排卵，它是指通過應(yīng)用外源性促排卵藥物誘發(fā)多個(gè)卵泡的發(fā)育和成熟。理想的控制性超促排卵方案應(yīng)該是藥物使用劑量低、獲得卵子數(shù)目合理、卵子質(zhì)量較高、超促排卵過程中及促排后內(nèi)分泌環(huán)境及子宮內(nèi)膜條件均適合胚胎的著床和發(fā)育、促排的周期取消率和不良反應(yīng)如卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyper stimularion syndrome，OHSS）發(fā)生率低、可以精確地調(diào)控整個(gè)控制性超促排卵的過程。

1.1 早卵泡期超長方案在子宮內(nèi)膜異位癥患者中的應(yīng)用 子宮內(nèi)膜異位癥是女性不孕患者的重要病因之一。在IVF-ET中，針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的治療方案是以GnRH-a為主的超長降調(diào)節(jié)方案，但其治療效果并不十分理想。超長降調(diào)節(jié)方案通過抑制黃體晚期內(nèi)源性LH峰上升，促進(jìn)卵泡發(fā)育的同步化，并且可通過提高子宮內(nèi)膜容受性和降低盆腔中對(duì)胚胎產(chǎn)生毒性反應(yīng)的細(xì)胞因子濃度，改善盆腔內(nèi)環(huán)境而有利于胚胎的著床。但是超長降調(diào)節(jié)方案有一個(gè)很明顯的不良反應(yīng)，即2～3個(gè)月的垂體脫敏狀態(tài)，使得卵巢功能壓制過深。在多次GnRH-a針的降調(diào)節(jié)后再進(jìn)行促性腺激素（Gonadotropin，Gn）超促排卵時(shí)發(fā)現(xiàn)卵巢功能壓制較深，使得臨床需要更大量的Gn啟動(dòng)量和Gn總量，甚至增加周期取消率，這在很大程度上增加了患者的時(shí)間以及經(jīng)濟(jì)成本。

Becchetti等[1]研究顯示GnRH-a可增加子宮內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量，增強(qiáng)整合素的表達(dá)，從而提高子宮內(nèi)膜容受性；同時(shí)可降低盆腔中對(duì)胚胎產(chǎn)生毒性反應(yīng)的IL和TNF濃度，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，從而有利于胚胎的著床。改良超長方案可以明顯提高子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床妊娠率。改良超長方案因其在改善子宮內(nèi)膜容受性及增加卵泡和內(nèi)膜發(fā)育的同步性等方面的作用，日漸受到生殖一線臨床醫(yī)師的關(guān)注。

改良超長方案的使用方法也不盡相同：有口服避孕藥一定時(shí)間后注射一定劑量的長效GnRH-a，有注射一次一定劑量的長效GnRH-a后再次注射一定劑量的長效GnRH-a，有上一周期的黃體中期進(jìn)行一次全量長效GnRH-a等。這些方案與傳統(tǒng)黃體期標(biāo)準(zhǔn)長方案相比，體現(xiàn)了改良超長方案在垂體脫敏狀態(tài)的適宜程度和在內(nèi)膜移植環(huán)境的優(yōu)化。鑒于口服避孕藥后注射GnRH-a或者2次注射GnRH-a仍然需要耗費(fèi)患者較多的時(shí)間成本，本中心經(jīng)過借鑒實(shí)踐，通過患者來月經(jīng)1～3d進(jìn)行一次全量長效劑量GnRH-a 3.75mg的注射，32～38d后根據(jù)卵泡大小和血清中激素水平確定啟動(dòng)促排時(shí)間——這種卵泡期超長方案在達(dá)到適宜的垂體降調(diào)節(jié)狀態(tài)的前提下，時(shí)間成本大大縮短，患者注射針劑次數(shù)大大減少，優(yōu)化移植環(huán)境，最大程度縮短患者的達(dá)活產(chǎn)時(shí)間，從而最終提高患者的就診效率和滿意度。

Broekmans等[2]研究表明正常育齡婦女無論是在早卵泡期還是黃體中期單次注射長效GnRH-a 3.75mg后2周內(nèi)源性激素可達(dá)完全抑制水平，3～4周后促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）水平逐漸恢復(fù)，7～8 周后雌激素（Estradiol，E2）水平開始上升，LH 水平的抑制作用可持續(xù)至給藥8周。國內(nèi)伍瓊芳研究團(tuán)隊(duì)在早卵泡期超長方案的應(yīng)用證實(shí)，在早卵泡期單次給予全量GnRH-a行垂體降調(diào)節(jié)，30d后隨著體內(nèi)FSH水平的逐漸恢復(fù)開始啟動(dòng)超促排卵，而LH的持續(xù)抑制作用可以避免內(nèi)源性LH峰的產(chǎn)生[3]。本中心在早卵泡期超長方案的不斷探索和推廣應(yīng)用的實(shí)踐效果提示，早卵泡期超長方案給予一次全量長效GnRH-a 3.75m后的32～38d后，根據(jù)竇卵泡的蘇醒情況以及性激素的水平，進(jìn)行實(shí)時(shí)啟動(dòng)，并沒有增加患者的Gn超促排卵的時(shí)間和用量，并且能夠優(yōu)化胚胎移植環(huán)境，提高患者的持續(xù)臨床妊娠率和抱嬰回家率。

1.2 早卵泡期超長方案在輸卵管積水患者中的應(yīng)用療效 IVF-ET是主要針對(duì)輸卵管疾病患者開展的助孕技術(shù)。據(jù)本中心統(tǒng)計(jì)，因輸卵管因素接受IVF-ET助孕的婦女中，有20%存在B超下可視的輸卵管積水。Johnson等[4]研究都證實(shí)了輸卵管積水對(duì)助孕結(jié)局的負(fù)面影響，包括積水對(duì)胚胎的機(jī)械性沖刷、積水內(nèi)的炎性介質(zhì)對(duì)胚胎的毒性反應(yīng)以及降低子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性等。有研究報(bào)道輸卵管積水還可降低子宮內(nèi)膜著床因子的水平；低滲、低K+、低乳酸、低蛋白溶液的積水對(duì)胚胎發(fā)育不利，會(huì)對(duì)IVF-ET的臨床結(jié)局產(chǎn)生不同的影響[5-7]。

究其輸卵管積水的實(shí)質(zhì)，與上面提到的子宮內(nèi)膜異位癥其實(shí)是相類似的，都是產(chǎn)生一定的炎性介質(zhì)影響試管嬰兒結(jié)局。輸卵管積水患者應(yīng)用早卵泡期超長方案，可以讓卵巢功能休息1個(gè)月左右時(shí)間，從而大大改善盆腔內(nèi)環(huán)境，為新鮮胚胎的種植帶來最小的炎性盆腔環(huán)境的干擾。當(dāng)然，如果在降調(diào)節(jié)1個(gè)月左右患者進(jìn)行啟動(dòng)后仍然在陰道B超下看到較為明顯的輸卵管積水，可予以適當(dāng)抗生素預(yù)防；在超促排卵啟動(dòng)前或取卵日進(jìn)行輸卵管積水的超聲引導(dǎo)下穿刺。實(shí)踐提示早卵泡期超長方案同樣適用于輸卵管積水患者，并且可以取得理想的IVF-ET結(jié)局。

1.3 早卵泡期超長方案在卵巢儲(chǔ)備功能低下患者的應(yīng)用 近年來接受IVF-ET治療的高齡婦女逐漸增加，38歲以上者占到30%以上。高齡患者的卵巢儲(chǔ)備功能下降尤為明顯，少部分年輕患者也存在卵巢儲(chǔ)備功能下降的現(xiàn)象。即使進(jìn)行試管嬰兒助孕，這些患者的成功率也并不高。針對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降，臨床醫(yī)師更多傾向選擇微刺激方案、短方案、超短方案、自然周期等方案。微刺激方案由于沒有垂體降調(diào)節(jié)過程，很容易出現(xiàn)早發(fā)的LH峰，提前排卵取不到卵的情況時(shí)有發(fā)生，這給患者帶來極大的精神壓力。自然周期雖然是通過卵泡自然生長規(guī)律監(jiān)測(cè)，但是取卵時(shí)間不容易掌控。

那么，如何改善卵巢儲(chǔ)備功能低下婦女的助孕結(jié)局呢？首先，正確評(píng)估高齡婦女的卵巢儲(chǔ)備功能，選擇合適的促排卵方案，獲得一定數(shù)量的卵子是實(shí)施IVFET治療的必要前提。對(duì)于高齡患者，特別是40歲以上的患者，目前臨床上還沒有一種理想的超促排卵方案。羅克莉等[8]認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能低下患者采用改良超長方案可以取得較好的臨床結(jié)局。改良超長方案經(jīng)過GnRH-a的預(yù)處理，使患者充分降調(diào)節(jié)，扳機(jī)日可以獲得良好的LH、孕酮、E2值及內(nèi)膜厚度，從而提高子宮內(nèi)膜容受性[9]。

本中心通過早卵泡期超長方案的應(yīng)用，38～42歲的雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)在5個(gè)以上的患者臨床妊娠率高達(dá)45%；36歲及以下卵巢儲(chǔ)備功能下降的患者臨床妊娠率達(dá)到60%。說明早卵泡期超長方案同樣適用于卵巢功能下降患者，并且臨床結(jié)局甚佳。

1.4 早卵泡期超長方案在多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）患者中的應(yīng)用 PCOS是一種生殖內(nèi)分泌紊亂疾病，這一特殊人群采用何種促排卵方案一直存在爭議，國內(nèi)大多數(shù)生殖中心采用的是傳統(tǒng)長效長方案，認(rèn)為該方案有助于PCOS患者獲得較高質(zhì)量的卵子和提高助孕成功率。另外，也有在長效長方案之前給予PCOS患者口服避孕藥數(shù)個(gè)月的預(yù)處理，目的在于糾正此類患者LH/FSH比列異常、高雄激素血癥等病理情況[10]。國外生殖中心大多選擇拮抗劑方案，因其可以有效降低卵巢過度刺激風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

早卵泡期超長方案在應(yīng)用全量長效GnRH-a后，無需進(jìn)行傳統(tǒng)長方案之前的口服避孕藥的預(yù)處理，通過單次全量長效GnRH-a的注射，使得卵巢功能充分休息，對(duì)于LH/FSH比列異常升高的患者也可以在降調(diào)節(jié)1個(gè)月左右的時(shí)間后達(dá)到理想的垂體脫敏狀態(tài)，更好地控制了患者Gn啟動(dòng)前LH水平。此外，通過垂體充分降調(diào)節(jié)，更好地控制了扳機(jī)日孕酮水平及孕酮/E2水平，改善了內(nèi)膜的容受性。Orvieto等[11]研究顯示扳機(jī)日A、B型子宮內(nèi)膜更易于胚胎的著床和發(fā)育，而C型子宮內(nèi)膜的著床率明顯降低；改良超長方案患者扳機(jī)日A、B型子宮內(nèi)膜形態(tài)更高。

本中心在PCOS患者應(yīng)用早卵泡期超長方案后，同樣使得新鮮胚胎移植的子宮內(nèi)膜環(huán)境改善，增加了胚胎的著床率，提高了此類患者的成功率。

2 選擇性單囊胚移植的推進(jìn)

輔助生殖技術(shù)在國內(nèi)成功應(yīng)用30年，IVF-ET妊娠率在逐年上升，甚至一些大型生殖中心的成功率達(dá)到國際先進(jìn)水平。成功率不斷提升的同時(shí)，筆者也將更多的關(guān)注點(diǎn)投向IVF-ET的安全性。IVF-ET的終極目標(biāo)是采用盡量少的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本使患者獲得單個(gè)健康活嬰的出生。傳統(tǒng)的移植策略往往導(dǎo)致多胎妊娠及OHSS等并發(fā)癥發(fā)生率居高不下，致使孕產(chǎn)婦、胎兒相關(guān)并發(fā)癥（妊娠期高血壓、早產(chǎn)、低體重新生兒等）不斷出現(xiàn)。隨著囊胚培養(yǎng)技術(shù)的不斷提高，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)囊胚移植可以達(dá)到更高的胚胎種植率，尤其是選擇性單囊胚移植策略可以提高患者的累積妊娠率，顯著降低多胎妊娠率，有效降低中重度OHSS的發(fā)生率以及異位妊娠率，由此選擇性單囊胚移植的理念應(yīng)運(yùn)而生[12-13]。Mullin等[14]研究表明，選擇性單囊胚移植與雙囊胚移植比較并沒有降低每個(gè)取卵周期的累積妊娠率，但能避免多胎的發(fā)生，顯著減少輔助生殖治療的多胎妊娠率。

在常規(guī)IVF-ET治療中，一般在胚胎受精后第2天或第3天移植。目前評(píng)價(jià)早期胚胎的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)仍然存在著較多的主觀因素，對(duì)胚胎的后期發(fā)育潛力難以作出準(zhǔn)確的判斷。隨著囊胚體外培養(yǎng)技術(shù)的提升，許多研究發(fā)現(xiàn)早期胚胎的種植率和臨床妊娠率并沒有囊胚的高[15-17]，因?yàn)樵缙谂咛?duì)內(nèi)膜種植窗的要求高，無論是新鮮周期還是冷凍周期，都需要子宮內(nèi)膜和早期胚胎高度的同步化才能收獲好的臨床結(jié)局。但是IVF-ET由于各種超促排卵方案的不同，尤其是促排后期隨著卵泡進(jìn)一步走向成熟，體內(nèi)E2水平的上升，LH和孕酮水平很多時(shí)候也出現(xiàn)了提早升高，使得胚胎種植窗提前打開，如果仍然選擇移植早期胚胎往往使得內(nèi)膜和胚胎不同步而導(dǎo)致胚胎種植失敗，降低胚胎的種植率，而囊胚的種植率則不受影響[18]。

早期胚胎從四細(xì)胞、八細(xì)胞發(fā)育至囊胚期具有阻滯現(xiàn)象，逾越八細(xì)胞期的發(fā)育阻滯就成為了具有生命力的胚胎。只有具備良好發(fā)育潛能的早期胚胎才能發(fā)育到囊胚期[19]。所以早期胚胎在體外培養(yǎng)至囊胚的過程中，將會(huì)自然淘汰發(fā)育潛能差的胚胎，那些生存能力強(qiáng)、質(zhì)量好的胚胎，具有更大發(fā)育潛能的胚胎經(jīng)過優(yōu)勝劣汰的大自然法則而存留下來。囊胚移植時(shí)子宮腔內(nèi)pH值較輸卵管內(nèi)低，囊胚對(duì)酸度的適應(yīng)能力較早期胚胎好，可以提高囊胚的存活率；囊胚與子宮內(nèi)膜同步性更好，更符合生殖生理狀態(tài)，因子宮的收縮而排出體外的風(fēng)險(xiǎn)降低，增加囊胚種植率。

雖然選擇性單囊胚移植具有顯著的優(yōu)點(diǎn)，但是并未在國內(nèi)廣泛應(yīng)用開展。究其原因，和患者的接受度、IVF-ET的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、囊胚體外培養(yǎng)時(shí)間增加影響胚胎安全性等因素有關(guān)，仍然需要做出更多相關(guān)努力。

3 早卵泡期超長方案結(jié)合選擇性單囊胚移植

GnRH-a除可通過垂體水平發(fā)揮其降調(diào)節(jié)作用外，還可直接與卵巢顆粒細(xì)胞的特異位點(diǎn)結(jié)合，抑制卵巢內(nèi)E2和睪酮等類固醇激素的分泌，降低其在卵泡液中的水平。Botero-Ruiz等[20]研究顯示卵母細(xì)胞的成熟與受精能力與卵泡液內(nèi)的E2及睪酮水平呈負(fù)相關(guān)。早卵泡期超長降調(diào)節(jié)方案可以通過改善卵泡發(fā)育同步性及調(diào)節(jié)卵泡液中與卵子發(fā)育及受精潛能高相關(guān)的類固醇激素和細(xì)胞因子的分泌來改善卵子的質(zhì)量。上述利好因素之下，早卵泡期超長方案聯(lián)合選擇性單囊胚移植周期臨床妊娠率較傳統(tǒng)的黃體期長方案明顯升高，本中心的數(shù)據(jù)也證實(shí)了這點(diǎn)。

垂體在全量長效GnRH-a 3.75mg降調(diào)節(jié)后可以有效維持垂體脫敏狀態(tài)至降調(diào)節(jié)后8周，這段時(shí)間內(nèi)需要尋找最佳的啟動(dòng)時(shí)間，言外之意需要準(zhǔn)確判斷卵巢內(nèi)小竇卵泡蘇醒情況。如果大部分卵泡在降調(diào)節(jié)30+d后回訪進(jìn)行卵泡監(jiān)測(cè)提示雙側(cè)卵泡細(xì)小，即雙側(cè)卵巢內(nèi)小竇卵泡的直徑在3mm以內(nèi)時(shí)，筆者認(rèn)為此時(shí)啟動(dòng)需要耗費(fèi)額外的Gn，同時(shí)體內(nèi)E2水平未達(dá)到30pg/ml，更加證明小竇卵泡還沒有完全蘇醒，需要適當(dāng)推遲啟動(dòng)時(shí)機(jī)；如果全量長效GnRH-a 1月余后雙側(cè)卵巢內(nèi)已經(jīng)有一批小竇卵泡的直徑達(dá)到5mm，體內(nèi)E2水平達(dá)到30pg/ml時(shí)，說明小竇卵泡即將蘇醒，此時(shí)也正是很好的啟動(dòng)時(shí)機(jī)。

總體來講，早卵泡期超長方案選擇全量長效GnRH-a后32～38d評(píng)估患者的垂體脫敏狀態(tài)并進(jìn)行適時(shí)啟動(dòng)，并沒有顯示Gn劑量和Gn時(shí)間較傳統(tǒng)的黃體期長方案顯著增加，并不會(huì)顯著增加患者的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本。隨著細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)日益進(jìn)步，囊胚移植周期比例在不斷增加，本中心已經(jīng)成熟開展了“全胚養(yǎng)囊”策略，較高的囊胚形成比率、可利用囊胚比率以及優(yōu)質(zhì)囊胚比率極大地改善了患者的臨床妊娠結(jié)局，最大限度地縮短了患者的治療周期，實(shí)現(xiàn)了患者盡快抱嬰回家的愿望。選擇性單囊胚移植在保證臨床妊娠率的同時(shí)，明顯降低了多胎率、晚期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率及低體重兒出生率等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生；可作為一種優(yōu)先考慮的臨床移植策略，結(jié)合早卵泡期超長方案對(duì)胚胎移植環(huán)境的改善，兩者的結(jié)合體現(xiàn)出了較高的性價(jià)比。

綜上所述，早卵泡期超長方案不僅僅可以在子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水、卵巢儲(chǔ)備功能低下、PCOS等患者中有其用武之地，而且臨床結(jié)局令人鼓舞。早卵泡期超長方案聯(lián)合選擇性單囊胚移植是一種非常值得推廣應(yīng)用的試管嬰兒助孕方案，值得進(jìn)一步大規(guī)模前瞻性臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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