李春德 劉 巍 姜 濤 萬偉慶

在臨床醫(yī)學(xué)研究生的教育中，臨床實(shí)踐是必不可少的組成部分，是醫(yī)學(xué)研究生由學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變，并將基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐、臨床技能有機(jī)結(jié)合的必經(jīng)之路[1]。在目前的臨床研究生培養(yǎng)體系中，臨床實(shí)踐不僅是培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用其所掌握的知識(shí)、技能應(yīng)用于臨床，提高其分析問題和解決問題的能力，更是其提高自身認(rèn)識(shí)、融入社會(huì)真正成為一名醫(yī)生的必然過程。

近年來，由于疾病譜改變的影響以及微創(chuàng)外科、計(jì)算機(jī)輔助外科、圖像引導(dǎo)、立體定向等近代醫(yī)學(xué)裝備技術(shù)的滲透，賦予神經(jīng)外科具有多學(xué)科交叉的內(nèi)涵[2]。因此，如何做好神經(jīng)外科研究生的帶教工作、提高其臨床實(shí)踐能力是一項(xiàng)重要課題。

1 神經(jīng)外科專業(yè)研究生培養(yǎng)現(xiàn)存問題分析

總結(jié)本學(xué)科研究生培養(yǎng)中臨床帶教工作，分析存在的主要問題。

1.1 缺乏臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)

神經(jīng)外科是外科學(xué)領(lǐng)域一個(gè)很特殊的分支學(xué)科，相關(guān)的理論知識(shí)繁雜，涉及的病種多且危重，手術(shù)操作精細(xì)程度高，對(duì)患者生存質(zhì)量的影響大[3]。正是由于神經(jīng)外科的技術(shù)難度高，加之擇期手術(shù)患者的低發(fā)病率，使得神經(jīng)外科研究生在學(xué)習(xí)過程中將涉及神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)等許多相關(guān)學(xué)科知識(shí)，需要大量時(shí)間去理解、記憶和分析，而神經(jīng)外科疾病的低發(fā)病率、高技術(shù)門檻，研究生常常缺少實(shí)踐機(jī)會(huì)，容易產(chǎn)生畏懼心理，臨床成績難以達(dá)到理想要求。

1.2 重科研輕臨床

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的創(chuàng)新工程中，研究生教育是培養(yǎng)我國高級(jí)醫(yī)學(xué)精英的重要途徑[4]。神經(jīng)外科的研究生培養(yǎng)則是為神經(jīng)外科培養(yǎng)高層次專業(yè)技術(shù)人才的重要階段。從2012年起，隨著教育改革，首都醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行了“臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革”試點(diǎn)，將臨床研究生的培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行并軌，即所謂的“雙軌合一”模式，其目標(biāo)是為了增強(qiáng)臨床專業(yè)學(xué)位研究生的臨床實(shí)踐能力，提高臨床研究生的崗位技能和培養(yǎng)質(zhì)量，以期能為我國培養(yǎng)更多高水平的臨床型醫(yī)師[5]。“雙軌合一”的培養(yǎng)模式是符合國際醫(yī)學(xué)教育的主流趨勢，但是在具體的操作環(huán)節(jié)上尚存在一些需要解決的實(shí)際存在問題?，F(xiàn)階段，我國研究生教育普遍存在“重科研輕臨床”、“重使用輕帶教”的傾向，是影響臨床專業(yè)學(xué)位研究生臨床實(shí)踐能力提高的主要因素[6]。

1.3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)問題

實(shí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育并軌是一種全新的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。從2012年研究生入學(xué)開始，醫(yī)院專業(yè)學(xué)位研究生全部進(jìn)入住院醫(yī)師基地進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)[7]。此種新的培養(yǎng)模式對(duì)帶教教師的帶教水平與帶教方式提出了更高的要求。以往的神經(jīng)外科研究生在完成學(xué)習(xí)與科研任務(wù)的同時(shí)，只在神經(jīng)外科進(jìn)行臨床實(shí)踐，時(shí)間相對(duì)寬松自由，研究生可以在工作過程中逐步熟悉本科室的內(nèi)容。在“雙軌合一”模式下，神經(jīng)外科研究生需要按照外科學(xué)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃在各個(gè)科室進(jìn)行長達(dá)33個(gè)月的臨床實(shí)踐活動(dòng)，并完成各個(gè)科室的出科考核；而神經(jīng)外科的輪轉(zhuǎn)時(shí)間僅有3個(gè)月，要在短短3個(gè)月時(shí)間內(nèi)了解神經(jīng)外科常見疾病顯然是不可能的，更談不上臨床技能的提高。如何在有限的時(shí)間內(nèi)盡可能地提高臨床教學(xué)效果，使神經(jīng)外科研究生達(dá)到神經(jīng)外科住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)接軌，是必須要解決好的現(xiàn)實(shí)問題。

2 神經(jīng)外科研究生臨床帶教PDCA增進(jìn)模式探討

戴明循環(huán)(plan do check action，PDCA)是一種循環(huán)增進(jìn)式的管理模式，1950年由美國質(zhì)量管理專家戴明所總結(jié)，P指“計(jì)劃”(Plan)，D指“執(zhí)行”(Do)，C指“檢查”(Check)，A指“行動(dòng)(反饋與糾正)”(Action)[8]。在分析神經(jīng)外科研究生臨床帶教現(xiàn)存問題的基礎(chǔ)上采用PDCA模式對(duì)在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科一病房學(xué)習(xí)的神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位碩士研究生進(jìn)行研究探索?；竟芾砉ぷ髁鞒倘鐖D1所示。

圖1 神經(jīng)外科學(xué)研究生臨床帶教PDCA增進(jìn)模式圖

2.1 計(jì)劃(Plan)

在現(xiàn)有條件下，合理地設(shè)計(jì)臨床帶教方案。重點(diǎn)放在提高研究生神經(jīng)系統(tǒng)查體的基本能力、正確解讀與分析臨床檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果的能力、以及疾病鑒別診斷和治療方案制定的邏輯思維能力等三個(gè)能力上。除此之外，還要注重培養(yǎng)研究生的精確采集病史的能力，因?yàn)榕R床病歷是重要的醫(yī)學(xué)文書，具有法律效應(yīng)，更重要的是能記錄病情變化，真正體現(xiàn)臨床的價(jià)值；隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的法律和自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，病歷質(zhì)量成為醫(yī)院避免不必要醫(yī)患糾紛的重要依據(jù)[9]；組織研究生對(duì)患者各項(xiàng)信息的差別進(jìn)行對(duì)比分析，進(jìn)行以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，以提高研究生的觀察能力、邏輯思維能力、臨床科研能力、診療水平，同時(shí)培養(yǎng)和提高作為醫(yī)生的責(zé)任心[10]。為提高研究生的動(dòng)手能力，帶教教師在術(shù)前討論、手術(shù)中等多點(diǎn)多地進(jìn)行手術(shù)技巧的講解和傳授。通過有針對(duì)性的帶教計(jì)劃，激發(fā)研究生的臨床學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率。

2.2 實(shí)踐(Do)

(1)每周安排一位研究生輪流講課。講課內(nèi)容可以為某個(gè)疾病診療的最新進(jìn)展，或神經(jīng)外科及其相關(guān)領(lǐng)域的文獻(xiàn)報(bào)告，在講課結(jié)束后組織提問并討論，帶教教師進(jìn)行講評(píng)。

(2)每周進(jìn)行一次疑難病例討論。要求研究生對(duì)特殊病例發(fā)表自己的看法，并總結(jié)各自在管理的患者中發(fā)現(xiàn)的問題，交流查閱書籍、文獻(xiàn)的體會(huì)，最終由帶教教師進(jìn)行總結(jié)和補(bǔ)充。

(3)每月進(jìn)行一次英文教學(xué)查房，要求研究生在充分查閱資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行病例匯報(bào)，由帶教教師對(duì)研究生匯報(bào)和發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)。

(4)在日常學(xué)習(xí)中，帶教教師根據(jù)病例特點(diǎn)引導(dǎo)學(xué)生開展發(fā)散性的問答，采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方式(problem-based learning，PBL)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。在病例分析的基礎(chǔ)之上，利用大數(shù)據(jù)信息化的優(yōu)勢，指導(dǎo)研究生進(jìn)行案例相關(guān)知識(shí)的查找，調(diào)出既往相似病例的影像學(xué)治療、手術(shù)錄像資料、病歷資料進(jìn)行疾病診斷、治療以及手術(shù)的相關(guān)教學(xué)，并鼓勵(lì)研究生間的積極交流，做到資源共享，提高臨床實(shí)踐的效率。

2.3 評(píng)價(jià)與總結(jié)(Check)

對(duì)研究生每月進(jìn)行一次考核，主要包括神經(jīng)系統(tǒng)查體、臨床技能操作、影像學(xué)檢查分析以及病歷書寫情況。總結(jié)過去的一個(gè)月中每位學(xué)生的講課內(nèi)容，病歷討論的發(fā)言次數(shù)，文獻(xiàn)的查閱數(shù)量，根據(jù)病例討論記錄本檢查帶教教師是否按照規(guī)定執(zhí)行教學(xué)計(jì)劃。

2.4 反饋與糾正(Action)

組織帶教教師每月底開會(huì)，結(jié)合研究生的反饋意見與考核成績，總結(jié)、分析并討論臨床帶教中存在的問題及經(jīng)驗(yàn)，在下一個(gè)PDCA的帶教中進(jìn)行改進(jìn)和完善。要在反饋與總結(jié)中清醒地認(rèn)識(shí)到，在研究生的臨床實(shí)踐的帶教中，拓寬知識(shí)面、加強(qiáng)多學(xué)科知識(shí)的聯(lián)系是讓學(xué)生保持良好的創(chuàng)新能力的根本保障。對(duì)任何操作和知識(shí)點(diǎn)，研究生可以在任何有空的時(shí)間去練習(xí)、去學(xué)習(xí)；但是將知識(shí)串聯(lián)起來的方法和能力，需要帶教教師去講解、傳授。譬如在查房、術(shù)前病例討論的過程中，從患者的生活、工作、心理等多方面來分析疾病的影響，根據(jù)影像檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床查體來分析疾病的治療及轉(zhuǎn)歸。查房中應(yīng)避免“填鴨式”教學(xué)，要采取案例教學(xué)、啟發(fā)式教學(xué)，加強(qiáng)師生互動(dòng)[11]。在病例討論中，運(yùn)用“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)方法[12]，要透徹地分析影像學(xué)的直接和間接表現(xiàn)，仔細(xì)分析和講解疾病演變過程以及治療方案的選擇，尤其是手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)、術(shù)中需要注意的病變周圍的重要結(jié)構(gòu)和操作注意事項(xiàng)，將無法從書本上學(xué)到的、只能依靠時(shí)間積累獲得的經(jīng)驗(yàn)傳授給學(xué)生。

2012年至2017年間，神經(jīng)外科共完成11名研究生的臨床帶教工作，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率100%；研究生臨床能力考核通過率100%。

3 討論

提高神經(jīng)外科研究生臨床帶教水平，需要帶教教師和研究生雙方的共同努力，PDCA增進(jìn)模式，能夠和諧又高效地完成神經(jīng)外科研究生的帶教任務(wù)，培養(yǎng)出合格的臨床科研雙優(yōu)人才。

在神經(jīng)外科研究生臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)缺乏的情況下，帶教教師應(yīng)更加合理地設(shè)計(jì)臨床帶教方案，針對(duì)神經(jīng)外科相關(guān)理論知識(shí)體系的繁雜性，應(yīng)重視培養(yǎng)研究生的各項(xiàng)臨床基本功，扎實(shí)的基本功是掌握理論知識(shí)和臨床能力的最直接體現(xiàn)。另一方面，針對(duì)神經(jīng)外科疾病的低發(fā)病率，神經(jīng)外科臨床研究生也需要更加高效地培養(yǎng)自己的動(dòng)手能力，提高自己的主觀能動(dòng)性，把握每個(gè)接觸典型病例的機(jī)會(huì)。帶教教師在實(shí)踐過程中，除了強(qiáng)調(diào)病歷的重要性之外，應(yīng)該選取高質(zhì)量的病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，或者選擇較為典型的病例進(jìn)行現(xiàn)場教學(xué)，從病史詢問、查體到信息的分析、整理、歸納和綜合等各個(gè)環(huán)節(jié)著手，讓研究生自行完成、相互提問和點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查閱書籍、資料，在提高病歷書寫水平的同時(shí)，增強(qiáng)其臨床實(shí)踐能力。

針對(duì)神經(jīng)外科研究生重科研輕臨床的情況，帶教教師要重視培養(yǎng)研究生如何將臨床與科研進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，引導(dǎo)學(xué)生在臨床工作中通過學(xué)會(huì)觀察和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)疾病的共性與個(gè)性，治療的一般與特殊，并提出問題，繼而將臨床問題轉(zhuǎn)化為科學(xué)問題，通過查閱文獻(xiàn)等手段提出相應(yīng)的解決方案。重視培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，不僅可以在臨床工作中避免關(guān)系到患者生命與生存質(zhì)量的閃失，也可以在科研工作中避免因?qū)嶒?yàn)任何環(huán)節(jié)的脫漏導(dǎo)致最終結(jié)果的差異。重視培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立動(dòng)手能力，讓他們?cè)谠鰪?qiáng)臨床操作技能與基本手術(shù)技巧的同時(shí)，也能提升其在實(shí)驗(yàn)操作中雙手的靈活性與協(xié)調(diào)性。一名合格的帶教教師，應(yīng)該提高對(duì)自身能力與素養(yǎng)水平的要求，夯實(shí)自身科研與臨床基礎(chǔ)，才能在帶教工作中既提高研究生的實(shí)際臨床能力，為做好一名優(yōu)秀的神經(jīng)外科醫(yī)生做好鋪墊，又能指導(dǎo)其完成課題工作、論文書寫，甚至發(fā)表優(yōu)質(zhì)的論文。臨床與科研，不但不相沖突，而且其培養(yǎng)的本質(zhì)很相似，達(dá)到相得益彰。

在“雙軌合一”模式下，神經(jīng)外科研究生的臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間較為短暫。因此，臨床實(shí)踐的目標(biāo)和任務(wù)更應(yīng)明確。除嚴(yán)格安排好階段性的講課、疑難病例討論、英文查房以外，還要輔以平日常規(guī)的病例探討，重視大數(shù)據(jù)在神經(jīng)外科臨床實(shí)踐中的作用。醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域在逐步邁進(jìn)大數(shù)據(jù)時(shí)代，在醫(yī)學(xué)教科書、臨床教學(xué)與實(shí)踐、各類疾病的預(yù)防、診斷和轉(zhuǎn)化等方面都體現(xiàn)了其實(shí)際作用[12]。大數(shù)據(jù)時(shí)代發(fā)達(dá)的互聯(lián)網(wǎng)為神經(jīng)外科研究生的影像學(xué)診斷、疾病指南、手術(shù)圖譜等提供了豐富的臨床教學(xué)資源。此外，應(yīng)加強(qiáng)與神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)等多門學(xué)科相互聯(lián)系溝通，做到知識(shí)相互銜接、交融，建立多專業(yè)協(xié)作的教學(xué)模式，進(jìn)而提升神經(jīng)外科研究生的教學(xué)質(zhì)量[14]。

4 結(jié)語

神經(jīng)外科研究生臨床實(shí)踐的帶教工作是復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要帶教教師從多方位考量，為研究生提供一個(gè)適宜的臨床實(shí)踐環(huán)境，為中國的衛(wèi)生健康事業(yè)輸送更多的高層次技術(shù)人員。

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