盧志文 葉慶林 吳柏初 羅吉偉

[摘要]目的 觀察3D打印輔助跗骨竇小切口復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折的效果。方法 選取2016年1～12月新塘醫(yī)院收治的42例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為研究對象，在征得患者以及患者家屬的同意下將所有患者分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，每組各21例。對照組患者給予常規(guī)跟骨外側(cè)“L”型延長切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，實(shí)驗(yàn)組患者給予3D打印輔助跗骨竇微創(chuàng)切口復(fù)位內(nèi)固定治療，觀察比較兩組患者術(shù)后骨折的愈合情況及臨床恢復(fù)效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者治療后Bohler角、Gissane角優(yōu)于對照組，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后第9個月個體跟骨治療優(yōu)良率明顯優(yōu)于對照組，實(shí)驗(yàn)組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率（9.5%）明顯低于對照組（19.0%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者給予3D打印輔助跗骨竇小切口復(fù)位內(nèi)固定治療有利于個體跟骨骨折復(fù)位，縮短患者跟骨骨折愈合時間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]3D打??；跗骨竇小切口；內(nèi)固定；跟骨骨折

[中圖分類號] R274.120.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）3（a）-0090-04

Effect observation of 3D printing assisted small incision of tarsal sinus in the treatment of calcaneal fractures

LU Zhi-wen1 YE Qing-lin1 WU Bai-chu1 LUO Ji-wei2▲

1.Department of Orthopedics，Xintang Hospital of Zengcheng District，Guangdong Province，Guangzhou 51340，China；2.Nanfang Hospital of Southern Medical University，Guangdong Province，Guangzhou 510515，China

[Abstract]Objective To observe the clinical efficacy of 3D printing assisted reduction and internal fixation with tarsal sinus small incision in treatment of calcaneal fractures.Methods 42 patients with intra-articular calcaneal fractures treated in Xintang Hospital from January to December 2016 were selected as the subjects，and divided into experimental group and control group，21 cases in each group.The control group were given conventional calcaneal lateral "L" type extended incision reduction plate internal fixation，the patients in the experimental group were treated with 3D printing assisted minimally invasive reduction and internal fixation of the tarsal sinus.The postoperative fracture healing and clinical recovery effect were observed and compared between the two groups.Results The Bohler angle and Gissane angle in the experimental group were better than those in the control group after the treatment.The excellent and good rate of calcaneal treatment in the experimental group was significantly better than that in the control group 9 months after operation.The incidence of adverse reactions in the experimental group （9.5%） was significantly lower than that in the control group （19.0%），the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion The treatment of intra-articular calcaneal fractures with 3D printing assisted reduction and internal fixation with small incision of the tarsal sinus is beneficial to the reduction of calcaneal fractures，shortening the healing time of calcaneal fractures and reducing the incidence of adverse reactions.

[Key words]3D printing；Small incision of tarsal sinus；Internal fixation；Calcaneal fracture

跟骨骨折多見于成年人，發(fā)病原因主要是由于個體從高處跌落或足、踝部受到擠壓，傳統(tǒng)跟骨骨折治療為L型外側(cè)切口入路復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療[1]。近些年臨床研究發(fā)現(xiàn)外側(cè)切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療患者易出現(xiàn)皮瓣壞死、傷口感染等軟組織并發(fā)癥[2]。目前術(shù)前對骨折的了解主要源于X線及CT檢查，但是因個體跟骨骨折的特殊性，術(shù)前并不一定能制定出準(zhǔn)確完整的治療方案，常需術(shù)中探查后再明確方案。3D打印技術(shù)是一項(xiàng)新興技術(shù)，本研究通過比較常規(guī)跟骨外側(cè)“L”型延長切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療與3D打印輔助跗骨竇微創(chuàng)切口復(fù)位內(nèi)固定治療兩組患者治療前后Bohler角、Gissane角的變化情況，臨床治療效果以及不良反應(yīng)發(fā)生率，從而論證三維數(shù)字化模型輔助跗骨竇小切口修復(fù)方案的優(yōu)越性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1～12月新塘醫(yī)院收治的42例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為研究對象，在征得患者以及患者家屬的同意下將所有患者分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，每組各21例。實(shí)驗(yàn)組男12例，女9例；年齡18～55歲，平均（38.6±1.5）歲；病程2 h～3 d，平均（10.9±2.5）h；發(fā)病Sanders骨折分型：Ⅱ型11例，Ⅲ型10例。對照組男11例，女10例；年齡16～52歲，平均（37.8±1.5）歲；病程2 h～3 d，平均（9.9±2.1）h；發(fā)病Sanders骨折分型：Ⅱ型11例，Ⅲ型10例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，所有患者均簽署相關(guān)知情協(xié)議。

1.2方法

兩組患者入院后均對個體患肢進(jìn)行抬高制動，并給予間斷冷敷，待患者患肢腫脹消退且出現(xiàn)褶皺后進(jìn)行手術(shù)。

對照組患者給予常規(guī)跟骨外側(cè)“L”延長切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療?；颊咝g(shù)后預(yù)防性給予抗生素，并使患者患足調(diào)高3～7 d，若患者切口部位血液滲出較少可在術(shù)后2 d指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾以及踝關(guān)節(jié)活動，并在2～3周后拆線。

實(shí)驗(yàn)組患者給予3D打印輔助跗骨竇小切口復(fù)位內(nèi)固定治療，患者術(shù)前應(yīng)對個體患足以及健足采用X線以及CT正、側(cè)位照射，將兩側(cè)跟骨掃描數(shù)字成像和通信格式轉(zhuǎn)化為光固化立體造型格式，而后使用3D打印機(jī)軟件對其進(jìn)行識別，根據(jù)掃描數(shù)據(jù)遵循患側(cè)與健側(cè)足1：1進(jìn)行仿真3D打印制造模型，并用模型進(jìn)行模擬骨折復(fù)位、臨時固定、植骨，選擇鋼板，并對鋼板進(jìn)行個體化剪裁及預(yù)彎。手術(shù)對患者進(jìn)行硬膜外持續(xù)麻醉，取足背跗骨竇小切口，自患者外踝尖部遠(yuǎn)后1 cm處，沿第四跖骨基底部方向做一長約5 cm的切口（圖1），傳統(tǒng)手術(shù)切口與小切口比較（圖2）。此切口對距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)的暴露較為充分，可以直視下對距下關(guān)節(jié)面及下方骨塊進(jìn)行有效復(fù)位。根據(jù)術(shù)前模擬進(jìn)行骨折復(fù)位，并有克氏針進(jìn)行臨時固定，后使用骨膜剝離器全層剝離跟骨外側(cè)軟組并按壓跟骨外側(cè)骨折塊，使跟骨與周圍軟組織之間形成一個通道，在通道置入預(yù)塑形鋼板。通過C臂透視了解患足骨折復(fù)位情況，確定個體患足復(fù)位良好后置入鋼板，在置入鋼板的過程中應(yīng)確保腓骨肌鍵位于鋼板淺層，并用螺釘對鋼板位置進(jìn)行固定（圖3）。

1.3觀察指標(biāo)

①觀察比較兩組患者治療前后Bohler角、Gissane角的變化情況。②觀察兩組患者術(shù)后9個月個體臨床治療效果，本研究參考Maryland足部評分，跟骨內(nèi)側(cè)骨折患者臨床評估標(biāo)準(zhǔn)如下。優(yōu)秀：患者局部疼痛、腫脹、活動受限等癥狀消失，骨折愈合良好，Maryland足部評分>80分；良好：患者局部疼痛、腫脹、活動受限等癥狀與治療前相比好轉(zhuǎn)明顯，骨折愈合良好，Maryland足部評分50～80分；差：患者局部疼痛、腫脹、活動受限等癥狀未明顯改善消失，骨折畸形愈合或未愈合，Maryland足部評分<50分。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③觀察比較兩組患者治療過程中肌腱炎、皮瓣壞死、創(chuàng)口感染以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后Bohler角、Gissane角變化情況的比較

兩組患者治療后Bohler角均增加，Gissane角均減小，實(shí)驗(yàn)組患者Bohler角增加幅度明顯大于對照組，實(shí)驗(yàn)組Gissane角減小幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后9個月個體臨床治療效果的比較

實(shí)驗(yàn)組患者的臨床治療優(yōu)良率為90.5%，明顯優(yōu)于對照組患者的76.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

實(shí)驗(yàn)組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率（9.5%）明顯低于對照組（19.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.O5）（表3）。

3討論

跟骨骨折與其他類型骨折相比跟骨幾何形態(tài)復(fù)雜，多為不規(guī)則的六面短骨，當(dāng)跟骨發(fā)生骨折時由于個體部位不同，跟骨不同區(qū)域的骨質(zhì)量不同，給予跟骨骨折患者制定相應(yīng)的手術(shù)方案對促進(jìn)個體患者足-踝功能的恢復(fù)具有重要的意義[6-9]。一般而言，足跟是由多數(shù)松質(zhì)骨組成的不規(guī)則三角形網(wǎng)狀殼狀骨，Bohler角、Gissane角對跟骨關(guān)節(jié)以及跟骨高度壓縮提供重要的參考依據(jù)，目前如何在保證治療效果的同時，降低手術(shù)創(chuàng)口并發(fā)癥的發(fā)生是臨床研究的重點(diǎn)問題之一[10-12]。傳統(tǒng)L型切口治療切口較大，可影響個體患者患足切口周圍皮膚軟組織血運(yùn)，致使患者局部血循環(huán)障礙，從而增加個體創(chuàng)口感染、皮緣壞死等不良反應(yīng)的發(fā)生。

近些年隨著3D數(shù)字模型技術(shù)的發(fā)展，充分運(yùn)用粉末狀塑料材料以及金屬材料，將其粘合制作成三維物體從而取代原損傷骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，將真實(shí)的骨折情況呈現(xiàn)在醫(yī)生面前，模擬手術(shù)進(jìn)行骨折復(fù)位和內(nèi)固定，對評估固定強(qiáng)度和骨折的穩(wěn)定性，提高復(fù)位和選擇內(nèi)固定的準(zhǔn)確性具有重要的意義，可促使治療方案的選擇更加合理、科學(xué)，因此該3D打印輔助治療在醫(yī)療中的應(yīng)用得到有效普及[13-14]。本研究提示，給予3D打印輔助小切口復(fù)位內(nèi)固定治療的實(shí)驗(yàn)組患者治療后Bohler角、Gissane角明顯優(yōu)于對照組，實(shí)驗(yàn)組患者的臨床治療優(yōu)良率為90.5%，明顯優(yōu)于對照組（76.2%），實(shí)驗(yàn)組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為9.5%，明顯低于對照組（19.0%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。楊晶[14]臨床研究提示，對于復(fù)雜跟骨骨折患者給予計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)3D 打印技術(shù)，可有效提高醫(yī)師對個體局部骨折程度的了解，從而有利于醫(yī)師綜合分析個體局部的骨折情況，采用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)3D 打印技術(shù)使用三維物體幫助患者局部骨折骨質(zhì)恢復(fù)正常的生理解刨位置，與常規(guī)手術(shù)治療相比，給予計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)3D 打印技術(shù)治療的患者住院時間明顯少于對照組，對促進(jìn)個體跟骨骨折愈合具有重要的意義[15]。本研究在既往臨床研究的基礎(chǔ)上通過比較兩組患者治療前后Bohler角、Gissane角的變化情況，臨床治療效果以及不良反應(yīng)發(fā)生率，從而得出3D打印輔助技術(shù)以計(jì)算機(jī)為導(dǎo)航，可有效提高手術(shù)精準(zhǔn)性和手術(shù)安全性高，療效好。

綜上所述，對于跟骨骨折患者給予3D打印輔助小切口復(fù)位內(nèi)固定治療可模擬骨折復(fù)位，對促進(jìn)骨折復(fù)位以及足-踝功能的恢復(fù)具有重要的意義。

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（收稿日期：2017-10-16 本文編輯：閆 佩）