尹照成 殷耀華 彭燕 劉國生

[摘要]目的 探討選擇性膽道造影（LOC）在急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床效果及安全性。方法 選擇2013年4月～2017年4月我院急診科收治的膽囊炎急性發(fā)作患者92例作為研究對象，按照手術(shù)方式的不同分為觀察組和對照組，各46例。兩組患者均給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，觀察組在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中進(jìn)行選擇性行膽道造影。比較兩組患者圍術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中出血量及住院時間），術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（膽道損傷、切口感染、膽總管殘余結(jié)石、膽道感染、腹腔感染及術(shù)后綜合征）。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、切口感染、膽道感染及腹腔感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者的中轉(zhuǎn)開腹率、膽道損傷率、膽總管殘余結(jié)石率及術(shù)后綜合征發(fā)生率明顯低于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 選擇性膽道造影在急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)中可有效發(fā)現(xiàn)膽囊三角變異，如副右肝管，膽囊管匯入變異等，可有效避免醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生，降低中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、殘余結(jié)石發(fā)生率，從而提高手術(shù)質(zhì)量促進(jìn)患者康復(fù)，臨床療效良好，安全性高。值得在急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)中尤其在基層醫(yī)院中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]膽道造影；急診；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；安全性；有效性

[中圖分類號] R657.4+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）3（a）-0044-04

Application effect of selective cholangiography in emergency laparoscopic cholecystectomy

YIN Zhao-cheng YIN Yao-hua PENG Yan LIU Guo-sheng

Department of General Surgery，Dongguan Qingxi Hospital in Guangdong Province，Dongguan 523660，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect and safety of selective cholangiography （LOC） in emergency laparoscopic cholecystectomy.Methods Ninety-two patients with acute cholecystitis admitted into our emergency department of our hospital from April 2013 to April 2017 were selected as the study subjects，and they were divided into the observation group and control group according to the different surgical methods.Each group had 46 patients.Patients in the two groups were given laparoscopic cholecystectomy，in the observation group，LOC was given in laparoscopic cholecystectomy.Perioperative related indicators （operation time，the rate of transferring to laparotomy，intraoperative blood loss and hospital stay），postoperative complications （biliary tract injury，incision infection，residual stones in common bile duct，biliary tract infections，abdominal infection and postoperative syndrome） were compared in patients between the two groups.Results There was no significant difference in operative time，hospital stay，and the incidence of incision infection，biliary tract infection and abdominal infection between the two groups （P>0.05）.In the observation group，the rate of transferring to laparotomy，the rate of biliary tract injury，residual stones in common bile duct and the incidence of postoperative syndrome were significantly lower than those of the control group，and intraoperative blood loss in the observation group was significantly fewer than that of the control group （P<0.05）.Conclusion LOC in emergency laparoscopic cholecystectomy can effectively find triangular gallbladder trigonometry variation，such as the deputy right hepatic duct，variation of cystic duct inflow and so on，and it can effectively avoid the occurrence of iatrogenic biliary tract injury，reduce the rate of transferring to laparotomy and postoperative complications，reduce the incidence of residual stones to improve the quality of surgery to promote the rehabilitation of patients，clinical curative efficacy is good and the safety is high.It is worth promoting and applying in emergency laparoscopic cholecystectomy，especially in primary hospitals in clinic.

[Key words]Cholangiography；Emergency；Laparoscopic cholecystectomy；Safety；Effectiveness

近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人們生活節(jié)奏的加快及飲食結(jié)構(gòu)和規(guī)律的變化，急性膽囊炎的發(fā)病率逐年上升[1]。急性膽囊炎臨床上通常表現(xiàn)為右上腹或上腹部持續(xù)性或陣發(fā)性絞痛，約95%的患者合并膽囊結(jié)石[2-3]。以往臨床上主要采用開腹膽囊切除術(shù)治療該疾病，隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展和各種先進(jìn)醫(yī)療器械的出現(xiàn)以及微創(chuàng)理念深入人心，腹腔鏡膽囊切除術(shù)得到廣大患者的認(rèn)可[4]。但腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的殘留病變（膽總管結(jié)石殘留、膽囊殘留及膽囊管殘端剩余過長等）和術(shù)中并發(fā)癥（膽管損傷）引起了臨床醫(yī)師的重視。與擇期下腹腔鏡膽囊切除術(shù)比較，急診下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)因膽囊炎癥重，水腫、易出血，膽囊三角層次不清，腹腔鏡手術(shù)有一定難度，風(fēng)險也比擇期手術(shù)高。有研究表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)中膽道造影可清晰地觀察肝內(nèi)外膽道走形及相互關(guān)系，及時了解膽道解剖結(jié)構(gòu)包括膽道變異等，有效降低膽道損傷及膽管殘余結(jié)石等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)療效[5]。但是，對于膽道造影應(yīng)用方式及效果評價一直存在爭議。為此，我院選擇急診科收治的膽囊炎急性發(fā)作患者92例進(jìn)行研究，探討選擇性膽道造影（LOC）在急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床效果及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年4月～2017年4月我院急診科收治的膽囊炎急性發(fā)作患者92例作為研究對象，所有患者術(shù)前均出現(xiàn)急性右上腹疼痛，右上腹壓痛，墨菲征陽性，經(jīng)超聲以及CT檢查明確診斷后給予急診行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。按照手術(shù)方式的不同分為觀察組（選擇性膽道造影）和對照組（未造影），各46例。觀察組中，男13例，女33例；年齡25～69歲，平均（45.64±11.43）歲；發(fā)病至就診時間8～36 h，平均（24.58±8.51）h；12例急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)中行膽道造影，26例術(shù)前計劃性術(shù)中膽道造影。對照組中，男15例，女31例；年齡23～68歲，平均（44.97±10.89）歲；發(fā)病至就診時間9～42 h，平均（25.13±8.23）h。本研究得到患者和（或）其家屬簽署知情同意書，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會核準(zhǔn)后進(jìn)行。兩組患者的性別、年齡及發(fā)病至就診時間等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者均進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（三孔或四孔法），術(shù)前進(jìn)行抗感染藥物治療，患者仰臥位，頭高腳低25°，向左側(cè)傾斜20°，全麻后構(gòu)建CO2氣腹，氣腹建立后，超聲刀加電勾仔細(xì)分離粘連，顯露膽囊和膽管，明確膽囊管、膽總管、肝總管、膽囊壺腹“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)，觀察膽囊及周圍情況，進(jìn)行膽囊切除術(shù)或次全切除術(shù)。

觀察組給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)中進(jìn)行LOC，于壺腹部切開膽囊管前壁，找到膽囊管切開膽管直徑的1/3～1/2，將一次性輸尿管導(dǎo)管用生理鹽水排盡空氣確定無漏后，從5 mm鞘管進(jìn)入腹腔，將造影管插入膽囊管內(nèi)，并向遠(yuǎn)端延伸進(jìn)入膽總管，回抽見膽汁后緩慢推注20～40 ml 1∶1稀釋后的碘海醇造影，同時用C型臂X線機(jī)觀察攝影，如無異常繼續(xù)完成手術(shù)，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石經(jīng)膽道鏡及取石網(wǎng)籃去除、變異肝外膽管，則根據(jù)造影膽管走向及與周圍膽管的關(guān)系，細(xì)致解剖分離膽囊三角，切除膽囊，避免醫(yī)源性膽管損傷，術(shù)中密切觀察患者的基本生命體征。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者圍術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中出血量及住院時間。比較兩組患者的膽道損傷、切口感染、膽總管殘余結(jié)石、膽道感染、腹腔感染及膽囊切除術(shù)術(shù)后綜合征等術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

92例患者均順利完成手術(shù)。觀察組46例造影成功率為97.82%（45/46），1例因膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重、水腫，無法進(jìn)行造影，術(shù)后給予磁共振胰膽管造影未發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)殘余結(jié)石，45例造影成功者中，20例有膽總管探查指征，15例給予膽管造影，膽總管結(jié)石10例，膽囊管殘石3例，右側(cè)副肝管4例，膽囊管異型2例，膽總管擴(kuò)張5例（無結(jié)石），未出現(xiàn)膽道損傷患者。對照組46例中，膽總管結(jié)石12例，膽總管擴(kuò)張無結(jié)石10例，膽囊三角區(qū)域嚴(yán)重粘連2例，解剖Calot三角結(jié)構(gòu)不清晰1例，術(shù)中難以控制出血1例，腔鏡下處理困難均中轉(zhuǎn)開腹處理。

2.1兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的中轉(zhuǎn)開腹率明顯低于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者的切口感染、膽道感染及腹腔感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者的膽道損傷率、膽總管殘余結(jié)石率及膽囊切除術(shù)后綜合征發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

有研究表明，近年來膽部疾病的發(fā)病率呈上升趨勢[6-7]。膽部疾病急性發(fā)作患者臨床上常表現(xiàn)出持續(xù)性右上腹或上腹部脹痛、部分患者伴有黃疸及發(fā)熱等癥狀，隨著疾病的進(jìn)展可引起敗血癥、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及休克等，嚴(yán)重威脅患者的身體健康及生命安全。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊炎、膽囊息肉及膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，其在臨床治療中被廣泛應(yīng)用，但是急診手術(shù)存在術(shù)中易造成膽道損傷，術(shù)中膽囊管殘端剩余過長、術(shù)后殘留膽總管結(jié)石等問題，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計，其術(shù)后膽總管結(jié)石的殘留率約為5.0%[8-10]。急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用膽道造影技術(shù)，可以使病變部位及肝外膽道走向清晰可見，便于引導(dǎo)術(shù)者細(xì)致解剖及做出相應(yīng)處理，從而有效避免手術(shù)導(dǎo)致的膽道損傷，提高手術(shù)療效及安全性。

本研究將選擇性膽道造影應(yīng)用于急診急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，觀察其臨床效果及在術(shù)中的應(yīng)用價值。對于膽囊炎急性發(fā)作患者，一般要求再發(fā)作72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，此時膽囊周圍組織雖然有輕度水腫，但粘連較不嚴(yán)重，易于分離，手術(shù)難度低[11-12]。膽囊切除術(shù)患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行CT、超聲檢查等影像學(xué)檢查，以明確診斷病變部位、結(jié)石數(shù)量等[13-14]。但是，CT、超聲檢查等影像學(xué)檢查可能由于某些原因存在局限性，如受到腸道氣體的干擾，超聲檢查膽總管下段結(jié)石的診斷會受到影響，再如CT檢查難以發(fā)現(xiàn)微小結(jié)石及陰性結(jié)石等，若再加上儀器操作人員、儀器本身等多種因素的影響，對膽囊結(jié)石的診斷情況不是很確切，對局部解剖結(jié)構(gòu)改變不明確，需進(jìn)行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影檢查，此項檢查為有創(chuàng)檢查、費用較高及患者耐受低等，部分基層醫(yī)院無此項目，且操作復(fù)雜、成功率低及并發(fā)癥較多，臨床效果不佳[15-17]。急性膽囊炎患者由于炎癥導(dǎo)致局部粘連、水腫及膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清晰，術(shù)中易出現(xiàn)膽道損傷，同時易發(fā)生結(jié)石疏漏情況及術(shù)中膽囊管殘端剩余過長，疾病治療不徹底等情況，需要進(jìn)行二次甚至多次手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥較多，給患者及其家屬帶來較大的精神和經(jīng)濟(jì)壓力[18-19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中膽管造影成功率為97.82%，成功率較高，且患者處于麻醉狀態(tài)，痛苦小。有研究顯示，右側(cè)副肝管的出現(xiàn)率較高，而其可顯著提升腹腔鏡膽囊切除術(shù)的風(fēng)險[20]。本研究中，通過膽道造影發(fā)現(xiàn)右側(cè)副肝管4例，其形態(tài)均在C型臂X線機(jī)上清晰顯示，給手術(shù)方式、路徑的選擇提供了有效的幫助，觀察組中未出現(xiàn)肝外膽道損傷。其次，膽道造影可直觀地了解結(jié)石情況，有效降低結(jié)石殘余率，觀察組無膽總管殘余結(jié)石。術(shù)中選擇性膽道造影，有效避免了不必要的膽道檢查，提升了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效，且可明顯降低中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有助于改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

綜上所述，選擇性膽道造影在急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)中可以有效避免術(shù)中醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生，降低殘余結(jié)石的發(fā)生率，降低術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高手術(shù)質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)，臨床療效良好，安全性高。

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（收稿日期：2018-01-02 本文編輯：許俊琴）